內(nèi)分泌治療一直是乳腺癌治療的重要手段之一，氟維司群（芙仕得^?）500 mg于2015年5月在中國上市，為臨床醫(yī)師和乳腺癌患者提供了新的藥物治療選擇，為乳腺癌內(nèi)分泌治療再添有力武器。2016年7月31日，由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院沈鎮(zhèn)宙教授擔(dān)任榮譽主席，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授擔(dān)任主席，數(shù)十位來自國內(nèi)乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者共聚上海，圍繞乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域研究進(jìn)展及診療策略等展開了深入地探討和交流，為我們帶來一場內(nèi)容豐富的學(xué)術(shù)盛宴。

現(xiàn)整理本次學(xué)術(shù)會議的具體精彩內(nèi)容，今天先與廣大讀者分享復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授的報告及其它相關(guān)內(nèi)容。

從循證到精準(zhǔn)，看內(nèi)分泌治療指南的演變之路

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授詳細(xì)闡述了絕經(jīng)后HR陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療策略。

內(nèi)分泌治療在晚期乳腺癌治療的地位和藥物選擇

目前，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）、中國抗癌協(xié)會（CACA）等國內(nèi)外乳腺癌診治指南一致推薦，對于HR陽性的晚期乳腺癌，除非存在內(nèi)分泌耐藥或發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移亟需化療的情況，否則都應(yīng)一線應(yīng)用內(nèi)分泌治療。中國目前可用于晚期乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的藥物包括氟維司群、AI、他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬等。

內(nèi)分泌治療的原則和藥物機理

絕經(jīng)后HR 陽性晚期乳腺癌應(yīng)首選內(nèi)分泌治療，尤其是輔助內(nèi)分泌治療2年以上、無病間期長以及骨或軟組織轉(zhuǎn)移、無癥狀或輕微內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者。

氟維司群即為靶向雌激素受體下調(diào)劑（SERD），能夠下調(diào)并降解ER 達(dá)86%，與ER 的結(jié)合力為TAM的100倍，相較于作用于配體的藥物，作用于受體的藥物產(chǎn)生的效果更加直接。

晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療臨床路徑解讀

對于輔助AI治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后HR陽性的晚期乳腺癌患者，應(yīng)避免再次重復(fù)使用AI類藥物，AI互換或并非合適的治療策略。CHINACONFIRM研究發(fā)現(xiàn)，AI治療失敗后予以氟維司群500 mg治療，患者中位無進(jìn)展生存期（PFS）可達(dá)5.8個月。因此，氟維司群500 mg可作為AI治療失敗后的首選內(nèi)分泌治療藥物。在晚期乳腺癌的臨床研究中，氟維司群是目前唯一有總生存差異的內(nèi)分泌藥物。輔助TAM失敗或初診的絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，AI、氟維司群都是一線可選藥物?；诂F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)，氟維司群療效可能更優(yōu)，可作為臨床一線優(yōu)選方案。

從研究到實踐，聚焦內(nèi)分泌診療領(lǐng)域新進(jìn)展

隨后，大會從影像診斷進(jìn)展、生物標(biāo)志物、維持治療及卵巢功能抑制等多個角度，分別進(jìn)行主題報告，進(jìn)一步引領(lǐng)乳腺癌精準(zhǔn)內(nèi)分泌治療的未來。

一舉兩'得'——PET-CT在乳腺癌精準(zhǔn)治療中的作用

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張劍副教授表示，研究證實應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和計算機斷層掃描（PET-CT）并使用16α-[18F]氟-17β-雌二醇（FES）示蹤，能夠為臨床提供乳腺癌組織及轉(zhuǎn)移灶內(nèi)癌細(xì)胞的ER 分布、密度變化及活動狀態(tài)等方面的信息。更精準(zhǔn)地測定難以穿刺活檢的乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的ER狀態(tài)，使得晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療更為精準(zhǔn)。

另一方面，一項最新小樣本的研究顯示，9例FES中位攝入減少≥75%的患者中，8例獲得臨床獲益，即使三線治療及以后的患者，中位PFS可達(dá)11.7個月。

既往文獻(xiàn)顯示，ER陽性乳腺癌患者的化療療效劣于ER陰性患者，對化療表現(xiàn)出一定程度的耐藥。有臨床前研究發(fā)現(xiàn)ER 可通過影響bcl-2 家族導(dǎo)致對紫杉醇和5-氟尿嘧啶的耐藥。因此，降低ER的水平可以降低微管相關(guān)蛋白tau（tau高表達(dá)可導(dǎo)致紫杉類耐藥）的表達(dá)，從而克服對紫杉類的耐藥。而氟維司群可能降低ER水平并降低tau表達(dá)。

進(jìn)一步研究顯示，其與紫杉類、蒽環(huán)類、長春堿類、5-氟尿嘧啶等化療藥物具有協(xié)同作用，氟維司群逆轉(zhuǎn)了ER通路介導(dǎo)的化療耐藥。

隨著新示蹤劑的開發(fā)和新臨床研究的開展，必將進(jìn)一步完善內(nèi)分泌、免疫治療的療效預(yù)測體系。

解難題——ESR1 能否作為內(nèi)分泌治療新的分子標(biāo)記物？

鄧甬川教授在報告中指出，ESR1 基因編碼ER α，ESR1突變導(dǎo)致ER α變成活化構(gòu)象，導(dǎo)致非配體依賴通路激活。有研究發(fā)現(xiàn)，ESR1突變的發(fā)生率較高（11% ~55%），一般出現(xiàn)在AI治療的過程中，對內(nèi)分泌獲得性耐藥起重要作用。

ESR1突變也對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。BOLERO-2研究表明，ESR1 突變的HR 陽性晚期乳腺癌患者的預(yù)后較差。另一項研究顯示，在使用AI的過程中，ESR1突變率急劇上升。對于輔助治療接受過AI的患者，晚期再接受AI會導(dǎo)致突變率的上升，整體預(yù)后變差。ESR1突變患者后續(xù)使用AI 的PFS 顯著短于ESR1野生型患者（風(fēng)險比為3.1，P=0.0041）。因此，在晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療中AI互換的現(xiàn)象值得思考。

對于ESR1突變的患者，氟維司群的臨床療效不受影響，基礎(chǔ)研究顯示氟維司群對于常見耐藥株有明顯抑制作用。回顧性研究顯示，ESR1突變患者接受氟維司群的PFS顯著高于依西美坦。

新視角——HR 陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌維持治療策略探索

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院張頻教授在報告中對維持治療相關(guān)研究和策略進(jìn)行了闡述。部分疾病進(jìn)展迅速的HR陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在一線治療有效控制病情后就面臨著維持治療方案的選擇題。多項隨機和回顧性研究均證實，一線化療起效后給予內(nèi)分泌維持治療，顯著改善HR陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的PFS和OS，同時藥物毒性較低。指南中推薦內(nèi)分泌維持治療是一種合理的治療選擇，而氟維司群作為高效低毒的內(nèi)分泌治療藥物，是維持治療的一個合理選擇。目前我國正開展相關(guān)臨床研究探索，期待今后更多研究進(jìn)一步證實內(nèi)分泌維持治療策略的價值。

再探索——探討后AI時代卵巢功能抑制的最佳治療模式

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院宋國紅教授在報告中指出，對于絕經(jīng)前HR陽性晚期乳腺癌，應(yīng)首選卵巢功能抑制聯(lián)合內(nèi)分泌治療，其中內(nèi)分泌治療方案應(yīng)遵循絕經(jīng)后患者用藥指南。在后AI時代，對于絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者的最佳內(nèi)分泌治療，尚缺乏有力的循證依據(jù)，期待未來有更多的臨床研究探索更有效的治療模式。