冠脈動(dòng)脈損害的發(fā)生及血栓形成機(jī)制

可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管彈力蛋白與血管壁結(jié)構(gòu)蛋白酶降解及負(fù)向調(diào)節(jié) T 細(xì)胞活化有關(guān) ^[1] 。

在對(duì)丙球治療無(wú)反應(yīng)的 KD 患者中，IL-1β 表達(dá)上調(diào), 而 IL-1β 受體拮抗劑（IL-1Ra）表達(dá)下降 ^[2][3]；TNF 可導(dǎo)致血管損傷和血栓形成，被敲除 TNF-α 和 （或）TNFR-I（TNF-α 的受體）的 KD 小鼠模型沒有冠脈血管炎癥及冠脈瘤的發(fā)生，這為 IL-1Ra、英夫利昔治療丙種球蛋白耐受的 KD 病例提供了理論依據(jù)。

血栓的形成則與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變以及血液凝固性增加有關(guān)，即魏克三特征。^[4]

冠狀動(dòng)脈損害的高危因素及獨(dú)立因素

男性、不完全 KD、IVIG 抵抗、發(fā)熱天數(shù) ≥ 10 天、CRP>100 mg/L，血小板>300×10⁹/L，清蛋白<35 g/L 是發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

而男性、不完全 KD、發(fā)熱天數(shù) ≥ 10 天者、CRP>100 mg/L、清蛋白<35/L 是 KD 發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

其次，年齡<11 個(gè)月及>48 個(gè)月的 KD 患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)高于 11～48 月齡的患兒。^[5][6][7]

冠狀動(dòng)脈損害的影像學(xué)診斷

1. 我國(guó)兒童冠狀動(dòng)脈正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

• <3 歲，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＜2.5 mm；

• 3～9 歲，冠脈內(nèi)徑＜3.0 mm；

• >9 歲，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＜3.5 mm。

當(dāng)冠脈內(nèi)徑超過正常值或某一節(jié)段內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的 1.5 倍時(shí)，即可診斷冠脈擴(kuò)張。^[14]

2. 冠脈擴(kuò)張分級(jí)

最準(zhǔn)確的檢查方法莫過于冠脈造影了，但其有創(chuàng)性，射線暴露及技術(shù)要求較高等限制了其運(yùn)用。

而彩色多普勒超聲心動(dòng)圖作為一種經(jīng)濟(jì)、安全、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，通過測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大小、左心室收縮功能降低、心包積液等表現(xiàn)，以協(xié)助診斷川崎病及判斷預(yù)后，雖然其對(duì)中遠(yuǎn)段冠脈損害的診斷具有一定的局限性，但川崎病冠脈損害多發(fā)于近端，權(quán)衡利弊，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖是一個(gè)不錯(cuò)的選擇 ^[8][9]。

（上兩圖為丁香園站友阿然 0 發(fā)帖：患兒女，2 歲，發(fā)熱兩周余，口唇紅腫。超聲心動(dòng)圖示：LCA：3.0 mm LCA/AO：0.214，提示左冠脈主干內(nèi)徑增寬與主動(dòng)脈根部比值增高）

KD 的治療及冠脈血栓形成預(yù)防

1. KD 的治療

目前大多數(shù)醫(yī)師使用的治療方案是丙種球蛋白 2 g/kg 靜脈用與阿司匹林 30～50 mg/kg·d 口服，阿司匹林于熱退 3 天后減為 3～5 mg/kg·d，頓服，在無(wú)冠脈損害的情況下，療程一般為 6~8 周；若存在冠脈病變者，需口服至冠脈恢復(fù)正常后方可停藥 ^[10]。

2. 冠脈血栓形成預(yù)防

分為抗血小板治療及抗凝治療 ^[4]。

（1）抗血小板藥物

（2）抗凝藥物

中等及以上冠脈擴(kuò)張者、有冠狀動(dòng)脈迅速擴(kuò)張并血栓樣回聲者、心肌梗死病史者，出現(xiàn)以上 1 項(xiàng)者可行抗凝治療。

3. 丙種球蛋白對(duì)耐受 KD 的治療

IVIG 無(wú)反應(yīng)型 KD 是指首劑量 IVIG 治療后 36 h 仍持續(xù)發(fā)熱且臨床癥狀無(wú)改善。根據(jù) 2004 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦 ^[11]，初始治療藥物為阿司匹林、IVIG 及腎上腺皮質(zhì)激素，如對(duì)第一劑丙球無(wú)反應(yīng)者可予第 2 劑治療（2 g/kg）。如依舊效果不佳，那么，此時(shí)的英夫利昔（TNF-α 單克隆 Ig G 抗體、5 mg/kg）不失為一種好的選擇 ^[1][12]。

冠脈損害的隨訪^[13]

^{提示：點(diǎn)擊圖片可查看大圖~}

本文作者：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科 陳培填

編輯 | 劉芳

在微信對(duì)話框回復(fù) 808

下載電子書-諸福棠實(shí)用兒科學(xué)

回復(fù) 綁定 ，獲取 5 個(gè)丁當(dāng)

具體回復(fù)位置如下

參考文獻(xiàn)

[1] 高放, 易豈建. 川崎病冠狀動(dòng)脈損傷機(jī)制及治療新進(jìn)展 [j]. 國(guó)際兒科學(xué)雜志,2016,43(3):208-212

[2] Maury C,Salo E,Pelkonen P.Circulatinginterleukin-1 beta in patients with kawasaki disease[J].N Engl JMed,1988,319(25)：1670-1671.

[3]Fury W,Tremoulet A,Watson V,etal.Transcript abundance patterns in kawasaki disease patients with intravenous immunoglobulin resistance[J].Hum Immunol,2010,71(9):865-873.DOI：10.1016/j.humimm.2010.06.008.

[4] 梁秋月, 劉曉燕. 川崎病冠狀動(dòng)脈血栓形成發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展 [j]. 國(guó)際兒科學(xué)雜志,2016,43(3):213-216

[5] 趙春娜, 社忠東, 高靈靈. 川崎病兒童冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素分析 [j]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31(9)；659-661

[6] 王秀英, 劉東海, 許毅.108 例川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的隨訪分析 [J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版),2006,31(6):945-947

[7] 謝利劍，徐萌，黃敏，陳秀玉，李錦康，華仰德.547 例川崎病臨床分析及伴冠脈病變高危因素探討 [J]. 臨床兒科雜志，2008，26（5）：389-391

[8] 唐曉，丁國(guó)標(biāo)，楊海云. 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在川崎病預(yù)后判斷和隨訪中的價(jià)值 [J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（18）：1396-1449

[9] 陳樹寶. 川崎病冠狀動(dòng)脈病變的影像學(xué)診斷 [J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(21)：1619-1623.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組. 川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議 [J]. 中華兒科雜志,2012,50(10)：746-749.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2012.10.008

[11]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al．Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on   Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association I J1．Pediatrics，2004，114(6)：1708—1733．

[12] 閆輝, 陳永紅, 張清友, 李萬(wàn)鎮(zhèn), 謝瑤, 惠秦, 杜軍保. 英夫利昔單抗治療靜脈用丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)型川崎病 2 例并文獻(xiàn)分析 [j]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015,30(5):365-369

[13] 謝利劍, 黃 敏. 川崎病冠狀動(dòng)脈損害的遠(yuǎn)期治療與隨訪管理 [j]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2011,26(21):1623-1625

[14] 余艷萍, 阿布來(lái)提·阿不都哈爾. 川崎病診斷與治療新進(jìn)展 [j]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2016，10（4）：566-570