作者：張淵博 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科

指導(dǎo)：張書信 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科

來源：醫(yī)學(xué)界外科頻道

隨著時代的進(jìn)步，醫(yī)生君們醫(yī)學(xué)科普力度的加大，以往讓大家“羞于開口”的肛腸疾病也慢慢揭開了其神秘面紗。什么肛瘺、肛裂、混合痔，肛腺、肛竇、括約肌，普通群眾都能跟你掰扯一會兒。但是，醫(yī)學(xué)科學(xué)畢竟需要系統(tǒng)、專業(yè)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，幾句科普、幾個醫(yī)案自然無法讓人民大眾準(zhǔn)確的識病、防病，甚至適得其反，延誤病情。

痔瘡疾病說大也不大，痔瘡癥狀突出，很多患者自己就可以診斷自己得了痔瘡，去醫(yī)院一看，還真是那么回事兒。但說小，也不能掉以輕心，表面上看，痔瘡的嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及心腦腎、肺脾肝等重要臟器疾病，導(dǎo)致許多人對痔瘡也不以為意。殊不知，痔瘡隨時可能成為大腸腫瘤、炎性腸病等肆虐的掩護、餓狼的外衣。

痔瘡知多少

中國2015年流行病學(xué)調(diào)查：肛腸疾病發(fā)病率50.1%，其中痔98.09%，有癥狀需要治療的占44.7%。徐永強等對到其院就診的1195例便血患者行全結(jié)腸檢查結(jié)果示如下圖：

其中排在頭兩位的，是肛門良性疾病患者和大腸息肉，分別占便血患者的52.22%和23.10%，值得注意的是，約27.24%的肛門良性疾病患者合并有其他大腸疾病[1]。

便血以血便或便后下鮮血為特征，是痔瘡最為常見的癥狀，也最易與其他疾病混淆。痔瘡便血多與排便關(guān)系密切，血色鮮紅，便血時一般無疼痛，輕度便血表現(xiàn)為廁紙染血或滴血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為噴射狀出血，便血一般可自行停止，不伴有腹部癥狀。

由于痔的普遍存在，很多以便血為主訴的疾病，不應(yīng)滿足于痔、肛裂等肛門良性疾病的診斷，應(yīng)本著“寧可抓錯，不可放過”的原則，詳細(xì)診治，防止重大疾病“扮豬吃虎”。

腫物脫出是不少痔瘡患者的首發(fā)癥狀，須與其他肛門直腸良性疾病鑒別。輕度痔瘡，痔核僅在大便時脫出，便后自行回納；重度痔瘡需要用手推回，且在行走、咳嗽等使腹壓增高時脫出肛外，影響患者日常生活。一旦內(nèi)痔脫出嵌頓會出現(xiàn)劇烈疼痛。

如何正確就診

患者就診前應(yīng)注意以下幾點，將有助于更好就診：有無飲酒、飲食辛辣或飲食不潔，便前出血或便后出血，單純的血液或兼有黏液、膿液，與糞便相混或附著糞便的表面，出血的顏色，出血快慢，出血量，有無伴隨其他不適。

警惕四大疾病

 1.大腸惡性腫瘤

大腸惡性腫瘤的出血色暗，?；煊叙ひ夯蚰撘?，氣味臭，伴排便習(xí)慣改變，大便變細(xì)，體重下降，腹脹、腹痛，里急后重感，行全結(jié)腸鏡檢查及活體組織病理檢查可確定診斷。

陳瓊等統(tǒng)計2003~2007年中國結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)為71733人，粗發(fā)病率為28.08/10萬，占全部惡性腫瘤發(fā)病總數(shù)的10.56%，在癌癥發(fā)病構(gòu)成中排第3位[2]。如此之高的發(fā)病率，讓臨床大夫不得不如履薄冰，鏡檢時即使發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)痔，也不該貿(mào)然做出痔的診斷。如果對于已確定內(nèi)痔診斷的病例，發(fā)現(xiàn)直腸、肛管內(nèi)同時存在可疑的硬結(jié)、潰瘍、包塊等，必須進(jìn)一步思考和重新診斷，必須警惕內(nèi)痔與直腸癌同時存在的可能性。

2.大腸息肉

大腸息肉表現(xiàn)為黏液血便，血多粘附于糞便表面，血色鮮紅，息肉位置較高時血可呈暗紅色，或僅大便潛血實驗陽性，位置較低的直腸息肉還可伴息肉脫出，癥狀表現(xiàn)極像痔瘡。

大腸息肉是腸道最常見的良性腫瘤，占腸道息肉的80%，多發(fā)于50歲以上人群，60歲以上老年人大腸息肉檢出率達(dá)44.7%或更高[3]。

由于大腸息肉的高發(fā)病率，并且息肉的體積大小、生長時間、絨毛成分比例、不典型增生程度與其癌變有著明顯正相關(guān)性，一旦將息肉誤診為痔瘡，患者的生命就可能受到癌變威脅。臨床上對于發(fā)現(xiàn)息肉者，提倡早期切除，定期復(fù)查，Kaiser Permanente研究證實了腺瘤檢出率和隨訪期發(fā)生結(jié)直腸癌、進(jìn)展期結(jié)直腸癌及晚期癌之間呈負(fù)相關(guān)性[4]。預(yù)防為主，防治結(jié)合，這才是最大程度防止癌變，守護健康的理想選擇。

面對如此嚴(yán)峻的形勢，便血，誰還敢不以為然？

3.炎癥性腸?。↖BD）

炎癥性腸?。↖BD）是一組特發(fā)性、慢性、炎癥性腸道疾病狀態(tài)，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病兩種主要疾病類型，主要臨床表現(xiàn)是腹瀉（血便、黏液便）、腹痛、體力下降、消瘦、低熱。腸道并發(fā)癥主要為出血、腸穿孔、腸道狹窄和梗阻、瘺管和肛周疾病、中毒性巨結(jié)腸、甚至癌變。據(jù)統(tǒng)計多達(dá)25%的患者合并腸外并發(fā)癥，其中15%-20%伴有關(guān)節(jié)痛。流行病學(xué)調(diào)查顯示亞洲地區(qū)尤其是東亞IBD發(fā)病率及流行情況仍呈持續(xù)上升狀態(tài)[5]。

炎癥性腸病的特點是反復(fù)發(fā)作，久治不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前診療指南推薦的治療方案主要是抗炎、免疫調(diào)節(jié)劑及激素治療，雖然可以控制癥狀，但須長期用藥，副作用明顯，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，目前國內(nèi)中醫(yī)藥治療IBD研究成果眾多，臨床效果明顯，副作用小，中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)當(dāng)是IBD治療的新方向。

4.肛門直腸良性疾病

 ①直腸脫垂是直腸、肛管、甚至部分乙狀結(jié)腸移位下降和外脫的一種疾病。多見于年輕人和老人，常引起諸如大便失禁等痛苦的癥狀。直腸脫垂者脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，質(zhì)地較軟，表面光滑，肛周分泌物增多，伴肛門括約肌松弛，無曲張的靜脈，一般不出血。若未能及時復(fù)位，局部靜脈回流受阻，繼而發(fā)生黏膜充血水腫，導(dǎo)致嵌頓、糜爛壞死。長期的完全性直腸脫垂將會導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷而產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、出血、狹窄及壞死的危險。

直腸脫垂是肛腸科比較棘手的病癥，具有較高的復(fù)發(fā)率，手術(shù)仍是治療直腸脫垂的主要手段，有經(jīng)腹與經(jīng)會陰兩種途徑，上百種方法，但沒有一種效果令人非常滿意。因此，在脫垂早期就接受治療，阻斷其繼續(xù)發(fā)展，是比較好的選擇。

②肛裂即肛管皮膚全層的縱形裂開并形成感染性潰瘍，以疼痛為主，疼痛呈周期性（排便后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，便后半小時出現(xiàn)反射性內(nèi)括約肌痙攣收縮而引起劇烈疼痛），大便時出血，色鮮紅，點滴而下。便秘與肛裂互為因果，互相影響。

上述四大類疾因病癥狀相似，臨床中稍有不察，就易被誤認(rèn)為痔瘡，或不以為然，或誤診誤治，致疾病最后發(fā)展到失控的地步。

聊到這里，便想起了很早以前讀過的文章《扁鵲見蔡桓公》，扁鵲勸蔡桓公：“君有疾在腠理，不治將恐深?！被负钤唬骸肮讶藷o疾，醫(yī)之好治不病以為功?！眰氖轻t(yī)者心，賠的是自家命?，F(xiàn)在的很多人因為各種原因，在疾病輕淺的時候，選擇默默承受，到了不得不就診的時候，往往已然成為了當(dāng)代蔡桓公。