《傷寒論》第十六天

蓄血證

124、太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸^[1]，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里^[2]故也，抵當湯主之。

【詞解】

[1]結(jié)胸：病證名。其病機為痰水等實邪結(jié)于胸膈脘腹，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

[2]太陽隨經(jīng)，瘀熱在里：指太陽之邪在表不解而化熱，隨經(jīng)脈入里，深入下焦血分，與瘀血結(jié)滯在里。

【提要】討論蓄血重證的病因病機、證候表現(xiàn)和治法方藥。

【解析】本條為倒裝句“抵擋湯主之”一句應(yīng)接在“下血乃愈”之后?！八匀徽?，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”為作者的自注句，以補充說明太陽蓄血證的成因和病機。

太陽病六七日，為表邪入里之期，病情處在或愈或變之時。條文中說明了表證仍在，但脈象卻見“微而沉”，此為外邪已開始內(nèi)陷入里。表邪內(nèi)陷，有偏于上與偏于下之不同。若偏上結(jié)于胸膈，可以形成結(jié)胸證；本條則是邪氣內(nèi)陷偏于下，外邪深入下焦血分，血熱互結(jié)而形成太陽蓄血證。故張仲景明確指出：“反不結(jié)胸”、“以熱在下焦”。“小便自利”，提示病在下焦血分，膀胱氣化功能未受影響，以除外太陽蓄水證。

【辨治要點】

病機：瘀熱互結(jié)，病在下焦

主癥：少腹硬滿，其人如狂，小便自利，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈沉澀或沉結(jié)

治法：破瘀瀉熱

方藥：抵擋湯（水蛭、虻蟲、大黃、桃仁）

125、太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血^[1]也；小便自利，其人如狂者，血證諦^[2]也，抵當湯主之。

【詞解】

[1]無血：無蓄血證候。

[2]諦：確實無誤的意思。

【提要】補充蓄血重證的脈癥，并強調(diào)小便自利對于診斷下焦蓄血的意義。

【解析】本條承接124條，進一步補充了蓄血重證的癥狀。太陽病出現(xiàn)身黃，可由濕熱和瘀血的因素導(dǎo)致，若屬濕熱發(fā)黃，則是由于表邪不解，熱不得外泄，與太陰之濕相合，熏蒸郁遏，影響肝膽疏泄，使膽汁不循常道所致。因濕無出路，還可見小便不利，少腹硬等癥狀，身黃為陽黃，且身、目、小便俱黃。若屬熱與血結(jié)的下焦蓄血證，發(fā)黃的病機則為瘀血停滯，營氣不能敷布，身黃為皮膚黯黃，而雙目、小便不黃。由于病不在膀胱氣分，沒有影響到膀胱氣化作用，故小便自利。脈脈沉結(jié)為血瘀氣滯，少腹硬為熱與血結(jié)于下焦，如狂為瘀熱影響心神，使神志錯亂。與124條脈微而沉、少腹硬滿、發(fā)狂相類，僅程度上略有差異，故云此“血證諦也”。辨證既明，確系下焦蓄血證，自然當用破血逐瘀的抵擋湯治療。

可見，濕熱與蓄血雖均可導(dǎo)致發(fā)黃，但病機不同，而小便之利與不利是辨證要點之一，對臨床辨別是否為下焦蓄血具有重要意義。

126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥^[1]，宜抵當丸。

【詞解】

[1]不可余藥：不可用其他藥劑。從抵擋丸服法看，亦可解釋為不可剩余藥渣，即連湯帶渣一并服下。

【提要】論述蓄血證病勢較緩的證治

【解析】“傷寒有熱”為太陽在表之邪未解，今與少腹?jié)M并見，說明病邪已深入下焦之里，已非單純表證。而太陽蓄水證與蓄血證均可見少腹?jié)M，若少腹?jié)M而見小便不利，為太陽之邪化熱內(nèi)傳下焦膀胱，影響膀胱氣化功能所致，屬蓄水證。今少腹?jié)M，小便“反利者”，說明是血蓄下焦的太陽蓄血證，故條文指出“為有血也”，再一次強調(diào)辨小便通利與否，是辨太陽蓄水證和太陽蓄血證的重要依據(jù)之一。既屬太陽蓄血證，自當用攻下瘀血之法。本證僅見少腹?jié)M，沒有少腹急結(jié)、硬痛之象，也沒有如狂、發(fā)狂的證候，說明熱與瘀都較輕，證情較緩，為蓄血之緩證。故在治療上以攻下為治則，但宜用藥力和緩的丸劑。

【方義】抵擋丸的藥物組成與抵擋湯相同，但減少了水蛭、虻蟲的用量，加大了桃仁的用量，并且改湯劑為丸劑，作用相似，但卻寓有峻藥緩攻之意，為逐瘀瀉熱的和緩之劑。

本方服法為以水煮丸，取藥汁及藥渣一并服下，兼取湯劑與丸劑之長，意在使藥效迅捷而藥力輕緩綿長。

【辨治要點】

病機：瘀熱互結(jié)，病勢較緩

主癥：少腹?jié)M，小便自利，或有發(fā)熱，舌紫黯，脈沉澀或沉結(jié)

治法：攻逐瘀熱，峻藥緩攻

方藥：抵擋丸（水蛭、虻蟲、大黃、桃仁）

237、陽明證，其人喜忘^[1]者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

【詞解】

[1]喜忘：喜作“善”字解。喜忘即善忘、健忘之意。

【提要】論陽明蓄血的證治

【解析】陽明蓄血證，是陽明邪熱與胃腸宿有的瘀血相結(jié)而成，血不妄行，而成蓄積。心主血，主神明，陽明邪熱與宿瘀相合，血蓄于下，下實上虛，心神失養(yǎng)，心氣失常而見喜忘，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”。大便雖硬而反易，且色黑，正是陽明蓄血證的特征。邪熱灼傷津液，大便必硬；瘀血離經(jīng)，其性濡潤，與硬便相合，則化堅為潤，大便排出反易；大便潛血，其色黑亮如漆。如果是陽明里熱證的大便硬，則是病在氣分，胃腸燥結(jié)，則大便秘結(jié)而難下。本證為陽明蓄血證，治療宜用抵擋湯以瀉熱逐瘀。

蓄血有太陽蓄血和陽明蓄血兩種，同為熱與血結(jié)，均有神志異常癥狀。此為其同。太陽蓄血證，為太陽表邪入里化熱，隨經(jīng)入腑，熱與血結(jié)在下焦，可見少腹急結(jié)，或硬滿，小便自利，如狂，發(fā)狂等癥。陽明蓄血證，為陽明邪熱與久有之瘀血相結(jié)在腸，心神失養(yǎng)，可見喜忘，大便雖硬而易出，其色必黑等癥。太陽蓄血證多為“新瘀”，陽明蓄血為“本有久瘀血”，也即內(nèi)有“宿瘀”。辨太陽蓄血證關(guān)鍵在于小便利于不利，辨陽明蓄血證關(guān)鍵在于大便黑與不黑、難與不難。此為其異。二證成因和證候雖有差異，而其病機均為邪熱與血相結(jié)，同為蓄血證，所以治療都可以選用抵擋湯以瀉熱逐瘀。

【辨治要點】

病機：陽明邪熱與宿瘀相結(jié)

主癥：發(fā)熱，善忘，消谷善饑，大便雖硬而反易且色黑，或六七日不大便，小便自利，脈數(shù)等.

治法：瀉熱逐瘀

方藥：抵擋湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）

257、病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

【提要】辨陽明腑實與有瘀血的證治

【解析】病人無表里證，是指既無惡寒、發(fā)熱、頭痛等太陽表證，又無腹?jié)M硬痛、潮熱、譫語等陽明里實證。但病人發(fā)熱持續(xù)七八日之久而不解，應(yīng)當考慮邪熱在里。雖脈浮數(shù)，又無表證，說明可能為陽明熱盛于內(nèi)，蒸騰于外，可以用下法以泄其熱。

如果下后脈浮已去，而數(shù)脈不解，當是胃腸氣分之熱已去，血分之熱不減。而消谷善饑，至六七日，又不見大便，則證明邪熱不在陽明氣分，而在血分，血分之熱合于胃則消谷善饑，合于腸灼傷津液則不大便。如果熱在陽明氣分，化燥傷津，形成陽明腑實證，則其人當不能食，而非消谷善饑，故雖不大便，而非陽明腑實證。此為胃腸中瘀血已成，乃血瘀熱結(jié)之證，治療宜抵擋湯瀉熱逐瘀。而“發(fā)熱七八日”，驗之臨床，也多屬持續(xù)性低熱，為瘀血發(fā)熱的特征。

此證除消谷善、至六七日不大便、脈數(shù)以外，其主證還當與第237條蓄血證“其人喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑”以及太陽蓄血證“發(fā)狂”、“如狂”、“少腹急結(jié)”、“少腹硬滿”、“小便自利”、“脈沉結(jié)”等癥同參，綜合辯證分析，才能確診無誤。