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中風，即傷于風邪之義?！端貑枴っ}要精微論》曰“故中風者，陽氣受也?！敝革L為陽邪，傷人陽氣，邪入則自表而里，從陽而陰，邪出則自里達表，由陰出陽。風性善變，為百病之長，變動而不居。因此《傷寒雜病論》認為凡疾病皆于風邪相關，把疾病陰陽機轉的變化過程類比，稱之謂“中風”。故三陰三陽各病程之中，皆有中風之證，甚至傷寒、婦人經期、五臟雜病也不例外。探討六經辨證論治體系中中風的含義，有助于解讀該病程的實質。 一、太陽病中風 定義：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”（2) 解讀：太陽病，病位在表，凡出現發(fā)熱、自汗出、惡風癥狀，脈象緩，為太陽病中風證。 脈法原理： 《辨脈法》：“陽脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽脈同等者，名緩也?！?br>《平脈法》：“脈浮而大，浮為風虛”、“衛(wèi)氣和，名曰緩?！?br>《脈經卷第四·平雜病脈第二》：“緩則為虛”，又：“浮而大者，風；浮大者，中風，頭痛，鼻塞；浮而緩，皮膚不仁，風寒入肌肉”。 故知脈緩是傷于風邪之象，所謂“中風”即是傷于風，當左右三部脈象浮而緩。 《素問·至真要大論》：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！贝搜钥芍虏≡虼笸‘?，但疾病形態(tài)是時刻變化著動態(tài)過程。太陽病中風盡管皆傷于風邪而致，卻變化多端。1、表虛傷于風 相關條文： “太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！保?2) 平脈辨證： 《傷寒論·辨脈法》：“問曰：病有灑淅惡寒而復發(fā)熱者何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也，曰：何謂陰不足？答曰：假令尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。陽脈浮，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。其脈沉者，榮氣微也。其脈浮，而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也”。 陽為寸、陰為尺，從寸浮知衛(wèi)氣衰，從尺弱知營氣不足，提示患者素來體質虛弱。故陽浮而陰弱即寸浮尺弱，對應“嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”癥狀，推理出太陽病中風證表虛證的類型，桂枝湯方證即營衛(wèi)不和證。 本條文討論太陽病中風證陰陽俱不足的傷風正治方證。 2、表實傷于寒 相關條文： “太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。大青龍湯方?！保?8) 平脈辨證： 《辨脈法》：“脈浮而緊者，名曰弦也。弦者，狀如弓弦，按之不移也。脈緊者，如轉索無常也”，又：“寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒。風則傷衛(wèi)，寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當發(fā)其汗也”。 《平脈法》“微者衛(wèi)氣不行”、“弱者衛(wèi)氣微”。 《脈經卷第四·平雜病脈第二》：“微弱者，有寒，少氣”。 脈浮緊，主傷于風寒，對應“發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁”癥狀。本條文冠名“太陽中風”，表明是遭受風邪的“榮衛(wèi)俱病”，但“脈浮緊”，證明是太陽病表實之證，體質壯實，故“當發(fā)其汗也”，治當火劑，取發(fā)汗峻猛的大青龍湯。為防止學者錯認大青龍湯方證，特別強調了太陽病表虛“脈微弱，汗出惡風”的脈證的鑒別。 “若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！笔菍Υ笄帻垳C誤治的警告。 本條文討論太陽病中風發(fā)生傳變由傷風不治，陰轉為風寒之證的脈證主治。條文冠名“太陽中風”，從脈與證的對比，告知讀者當鑒別太陽病中風有陽化、有陰轉的證型。 3、表虛夾水飲輕證 相關條文： “中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之?！保?4) 平脈辨證： 本條文特別強調方證：發(fā)熱、煩躁、渴欲飲水、水入則吐。冠名“中風發(fā)熱”，證明未經汗法，仍屬表證；病程歷“六七日不解而煩”，提示病邪有入里之勢，故說“有表里證”，告知讀者當領悟本方證的病機即外邪引動內飲，飲邪積蓄，水熱互結，是表虛夾水病，故曰“水逆”。 條文不載脈象，但“中風發(fā)熱”及“有表里證”，當推理本方證脈象必浮而數。若以“比類相附，方證同條”方法解讀，更能把握。同屬五苓散主治的（71)條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”、(72)條：“發(fā)汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”，均“脈浮”或“脈浮數”，《辯脈法》說“諸脈浮數，當發(fā)熱”、“脈浮而數，浮為風，數為虛”，所以本條文主治的病程仍然辯證為太陽病中風。 本條文討論太陽病中風治療汗之不當，表證猶存，兼俱水飲內停，陽從陰轉，屬表虛夾水飲輕證的方證主治。 4、表虛夾水飲重證 相關條文：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！保?52) 平脈辯證： 本條文特別強調方證：漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒。其中“漐漐汗出，頭痛”，與太陽病中風表虛證類似，而“發(fā)作有時，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒”，純?yōu)槔飳嵵C，故說“此表解里未和也”。冠名“太陽中風”，證明本方證未經發(fā)汗，直接用了下法，致使表邪陷里，水飲不化，積聚于胸隔，水逆而嘔，此其時治當峻攻猛下，取十棗湯。 本方證未出脈象，平脈辯證，脈當見寸關沉弦而緊，因表邪陷里而沉，水飲積聚于胸隔而弦，脅下痛而緊，從《脈經卷第四·平雜病脈第二》：“沉而弦者，懸飲內痛”故知。 本方證討論太陽病中風當汗而誤用下法而致懸飲，陽從陰轉，屬表虛夾水飲重證的方證。 5、表實誤治的轉歸 “太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則讝語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”（111) 平脈辯證： 冠名“太陽病中風”，提示素有陽郁內熱，外感風邪。如投以溫熱之劑治之，必發(fā)汗太過，或者風邪與火熱之邪相合，迫血妄行，風火相煽，兩陽相熏灼，即太陽、陽明皆受病，已屬風溫范疇（見（6)條風溫定義)，必從陽明病程論治。由此可見太陽中風，也可發(fā)生傳變。 本條文討論太陽病中風壞病即誤用火劑后傳變入陽明病程，陽盛而熱，屬表實誤治，必從溫病論治的預后。 小結：太陽病中風是太陽病的表證解讀，風邪初受，營衛(wèi)不和，大法宜解肌發(fā)汗，治當桂枝湯。但若錯過時機，陰陽機轉，風邪傳變入里，或治之不當，即是壞病，雖有表證，仍當從脈證鑒別而治。倘若治不當法，則從陰陽變化，隨感邪之輕重、稟賦體質的虛實發(fā)生機轉。從陰轉，風寒相依，屬風寒。氣化不利，水蓄下焦。寒濕重，從陰化，水停胸膈，為懸飲。從陽化，風火相煽，是溫病。張仲景至此在太陽病篇例舉了(38)條風邪傳變由輕到重的大青龍湯脈證，(74)條表證猶存，兼俱水飲內停的五苓散證，(152)條當汗而誤用下法而致懸飲重證的十棗湯證，（111)條誤用火劑后傳變入陽明病程，必從溫病論治的預后。并在（16)提出太陽病中風即桂枝湯證失治后的應對方法：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也?！?br>其中語重深長的告誡“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！ｍ氉R此，勿令誤也”不但是太陽病中風的基本原則，同時也是整個《傷寒雜病論》從“病、脈、證、治”這四方面倡導并架構六經病辯證論治體系的靈魂。 二、陽明病中風 定義：“陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M、小便難也?！?189) 解讀：從（180)條陽明病提綱“陽明之為病，胃家實是也”可知。陽明病是以“不更衣，內實，大便難”等一系列以腸胃功能紊亂為主的病程階段。從傳變途徑、病程輕重分為三個類型：太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，即條文（179)的說明：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。“ 陽明病中風證的診斷是以食欲來鑒別的，（190)條說： “陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒”。 而（191)條更作進一步說明： 陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！?br>三陽之中，太陽為開，陽明為合，少陽為樞 ，風邪自表而來，初受于太陽，太陽不解，則順傳陽明，但風性輕揚，居動而不羈，自當從樞機而解，故又變化于少陽。所以陽明中風的癥候見于三陽，而以少陽為主。陽明中風的癥候中，“口苦咽干”是少陽見證，“腹?jié)M微喘”是陽明見證，“發(fā)熱惡寒”是太陽見證，可見陽明病中風證，是太陽、陽明、少陽三陽合病階段。 平脈辨證： 陽明病中風的脈象：“脈浮而緊”。《辨脈法》云：“脈浮而緊者，名曰弦也”，故此脈“浮而緊”，實即弦。 《辨脈法》云：“ 浮則為風，緊則為寒。風則傷衛(wèi)，寒則傷營”，證明有風邪之患，與太陽病中風脈理類同，因合并有陽明病病程見證，顧名思義而稱之曰“陽明中風”，治療當順勢從樞機而解。倘治之失當，仲景告誡“若下之，則腹?jié)M、小便難也”。 故陽明病中風的病機在于樞機不利，為三陽合病，但偏于少陽。脈浮而緊，當對應寸關之位。 相關條文： “陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！保?31) 平脈辨證： 陽明中風，脈弦浮大，弦為陰脈，主里證；浮大為陽脈，主表證?！侗婷}法》解：“脈浮而緊者，名曰弦也”，又：“脈浮而大，心下反鞕，有熱。屬臟者，攻之，不令發(fā)汗；屬腑者，不令溲數，溲數則大便鞕。汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻?！逼矫}知證，陽明中風是表里、臟腑、寒熱同病，病情復雜多變，治療棘手。從（189)條定義已辨陽明中風是樞機不利的三陽合病，但以少陽為主。 從脈象“脈弦浮大”對應的陽明中風主證，即“短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫”等癥狀的分析，還可結合《傷寒例》中的脈法推理：“尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發(fā)。以其脈夾鼻，絡于目，故身熱，目疼，鼻干，不得臥。尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發(fā)。以其脈循脅，絡于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經皆受病，未入于腑者，可汗而已?！睆闹锌梢?，陽明中風的見證與陽明、少陽受病的主證有所符合，是“三經皆受病”。而“嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦”的見證，表明病邪“已入于腑”，不可汗法。因此陽明中風證“脈弦浮大”的脈法部位對應當從寸、關、尺三關去辨認。 據上述條文分析可見，陽明病病程階段以中風辨別傳變與否，關鍵在于脈法定位、脈象特征。只要脈象不變，仍當從少陽條暢樞機，俾邪有出路。因此張仲景認為只要“外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。”從脈象變化推理陽明病中風證的機理，討論陽明病中風的治療方法，特別強調方證辨識中脈法的應用價值。 三、 少陽病中風: 定義：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！保?64) 解讀：少陽居樞機之位，外接太陽，內陷厥陰，順傳陽明，處半表半里之間，故少陽病程有三個轉歸，或出太陽，或入厥陰，或三陽合病。（263)條:“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”是少陽病提綱，少陽正病。 少陽病一般由太陽病失治傳入，（266)條有征：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”故知少陽病程是正邪互爭的相持階段，“脈沉緊”，(146)條解：“脈沉緊者，必欲吐?！笔潜硇坝錾訇栔蟆６?68)條:“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗?！睆摹吧详P上”脈位對應之脈“浮大”以平脈辨證，表明病邪已居中焦肝膽脾胃，故有陽明病見證：“但欲眠睡，目合則汗”，屬“三陽合病”。 故（264)條所論，乃太陽傳入少陽的變證，因太陽病失治已成壞病，邪盛正虛，故引動火邪，而見“兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩”的癥候。火性炎上，風行上揚，所以將此少陽病病程稱之為“少陽中風”，。 為防學者重蹈覆轍，故在（267)條強調“若已吐、下、發(fā)汗、溫針，讝語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。” 平脈辨證：少陽病中風，定義中未明脈象，《傷寒例》：“尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日法。以其脈循胸脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。”提示少陽脈為寸關尺均呈弦象，但以雙關弦為主。 少陽中風，亦不載方藥主治。但知其太陽病誤治引動火邪之理，治當救逆，擬當柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 四、 太陰病中風： 定義：“太陰中風，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈?！保?76) 解讀：太陰病病程是脾胃運化功能受損狀態(tài)的總結。其表現以中陽不振，消化機能減退引發(fā)的癥候群為主。如（273)條給予定義：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。” 導致太陰病的病因一即稟賦虛寒，陽不制陰，如（277)條示：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩?！绷砑此幷`致傷，陽從陰化，如（279)條示：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”辯證當辯虛實，虛證止痛倍芍藥以止痛，宜桂枝加芍藥湯；實證消導去積，桂枝湯加大黃治之。 但太陰病的本質歸根結底，稟賦虛寒是主要原因，故（280)條謂：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！北緸殛幉。热裘}浮，示有陽邪，可從表解，如（275)條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。桂枝湯本為太陽病中風證虛弱之人傷風主治之方，太陰病取桂枝湯主治曰“宜”而非“主之”，是斟酌、考慮之意，乃提醒讀者當注意異病同治之理。邪去正復，以得胃氣為先，胃氣即正氣，所謂“保得一分胃氣，便有一份生機”，胃氣漸復，生化有源，營衛(wèi)之氣即可調暢而營養(yǎng)周身。所以（274)條說：“太陰中風，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈?！钡览砗卧谀?？試作分析： 太陰病主脈為沉細，《傷寒例》示：“尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發(fā)。以其脈布胃中，絡于嗌，故腹?jié)M而嗌干?！碧幹酗L的脈象“陽微陰澀而長”，陽寸陰尺，即寸脈微、尺脈澀，兼有長脈之象；微、澀屬陰脈，長脈屬陽脈，是陰陽相兼、陰陽相乘之脈，本太陰病，脈當沉細，與陰病相符，今兼見陽脈，示從陰而陽，病邪由里達表，病勢由重趨輕，符合“凡陰病見陽脈者生”的定義，故可斷太陰病此時當“欲愈”。 《辨脈法》云：“病人脈微而澀者，此為醫(yī)所病也。”故知本病證是個醫(yī)源性的壞病。因藥毒貽害導致免疫功能紊亂，消化系統(tǒng)受損的太陰病在現代尤為多見。 《平脈法》再解：“寸口脈微而澀，微者衛(wèi)氣不行，澀者榮氣不逮，榮衛(wèi)不能相將，三焦無所仰，身體痹不仁。榮氣不足，則煩疼口難言。衛(wèi)氣虛者，則惡寒數欠。三焦不歸其部。上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲?！蓖普撈淞x，脾胃居中焦，脈法對應在關。脾主運化，脾氣宜升，胃主受納，胃氣宜降，升降相因，清濁自分，氣機條暢，對應的脈象當濡弱而和緩，是生機盎然之征兆，是有谷氣能食的胃氣之脈，也是陰陽調和之脈。而“寸口脈微而澀”，反證為脾胃受傷，運化不及，生機乏源，則營衛(wèi)不和，三焦不利。有胃氣則生，無胃氣則死，胃氣的盛衰是五臟六腑功能協(xié)調的決定因素。平脈辨證：太陰病中風的條文是從脈象變化判定太陰病的轉歸的機理，“四肢煩痛”，是營衛(wèi)漸行之象；“陽微陰澀而長”，是胃氣漸復之征，所謂“太陰中風”，是陽氣來復之象，是判定脾胃功能恢復、疾病好轉向愈的一個指針。 五、 少陰病中風： 定義：“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。”（290) 解讀：少陰病程是生理機能代謝低下，甚至多臟器功能損害以致衰竭的階段。其表現以陰盛陽微，三焦不利，精神狀態(tài)異常的癥候群為主。如（281)條予以定義：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。 此為少陰病提綱。在主脈與主證兩項診斷缺一不可的前提下，從（282)條進一步界定：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！惫蚀耍訇幉〕痰谋赜小坝虏煌?，心煩，但欲寐，自利而渴，小便色白”的見證，且小便的顏色清白與脈象微細，是鑒別少陰病的典型特征，也是少陰病的常態(tài)。反之，則為少陰病病程頻臨陰陽離絕的生命垂危階段，若（283)條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利?！鄙訇幉”井敗懊}微細”，現反而“陰陽俱緊”，當無汗，反“汗出”，是陰竭陽亡，真陽外越，當有少陰病程真寒假熱的見證，故說“法當咽痛而復吐利”，《傷寒例》中解釋：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發(fā)。以其脈貫腎，絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！贝恕懊}陰陽俱緊”，是三焦不通之象?！侗婷}法》有佐證：“寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中于上焦，濁邪中于下焦。……三焦相溷，內外不通?！?br>五臟六腑之中，肝、心、脾、肺、腎五臟為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑為陽。三焦為決瀆之官，主持水道，三焦氣機不利，則膀胱氣化異常。三陰生理之常陰多陽少，陰陽以離合各得其所，互為其用，其中太陰為開，開營衛(wèi)生化之源；厥陰為合，合陰陽氣機之升降，少陰為樞，樞三焦水火之共濟。少陰病病程階段，陽微陰盛，下焦虛寒，陽不制陰。樞機從陰化，屬寒化水證，水盛而火衰，故見證必以脈微，下利，惡寒，身痛肢冷為主證，如四逆湯證；樞機從陽轉，屬寒化火證，真陽外現，迫血妄行，故見證必以細沉數，心煩，不得臥，咽痛或便血為主證，如黃連阿膠湯證。 少陰病寒化火證與“伏氣之病”相關，《平脈法》載：“師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛。雖爾，今復欲下利?！?br>平脈辨證: 少陰病主脈“微細”，《平脈法》云：“寸口諸微亡陽”。又，“少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆”，“寸口脈微，尺脈緊，其人虛損多汗，知陰常在，絕不見陽也。”由此知，少陰病的病機在于陽氣衰微。少陰中風定義：“脈陽微陰浮者，為欲愈”，陽寸陰尺，寸脈微，尺脈不沉不緊，反見“浮”象示有陽氣來復，是腎氣漸充的表現，與“凡陰病見陽脈者生”的陰陽脈法原理一致。故從少陰病主脈“微細”轉現為“陽微陰浮”，是對三焦調和，膀胱有約，水火共濟，水液代謝恢復正常的界定，也是斷證為“欲愈”的根據。這個陰從陽化、轉危為安的動態(tài)過程，即少陰中風的真正含義。 六、厥陰病中風： 定義：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。（327) 解讀：厥陰病病程是陰盛陽微導致陰陽氣機不通、表里內外不和的階段，表現為寒熱夾雜、虛實并見、水熱互結的癥候表現。如（326)提綱所謂：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！背尸F復雜多變的癥狀。 厥陰病之厥的本義，（337)條解為“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！?br>厥陰病病程本虛標實，陰陽俱弱，故提綱說“下之利不止”，（330)進一步強調“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！庇纱艘?，厥陰病的病程轉歸在于“下利”與否，所以“下利”脈證的辨識，是厥陰病篇的主要內容，如下： （360)條：“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈?！贝酥小懊}弱者”，示陰陽自和。 （361)條：“下利，脈數，有微熱汗出，今自愈。設復緊，為未解?！贝酥小懊}數”，示陽氣來復，榮強衛(wèi)弱。脈“復緊”，示陰寒盛。 （362)條：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也?！贝酥小盁o脈，脈不還”，示陽氣已亡?！吧訇庁擋藐栒摺?，少陰脈即尺脈，趺陽脈指胃氣脈，尺脈弱，而趺陽脈較強，是胃氣之象，示有生機。 （363)條：“下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血?！贝酥小按缑}反浮數，尺中自澀”，示上實下虛，寸指右寸肺熱，肺與大腸相表里，脈反浮數，知肺熱下移于大腸，大腸受熱，血絡腐敗化膿，對應之脈當尺脈澀。 （365)條：“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死?！贝酥小懊}沉弦者”，示邪氣未除，阻滯氣機；“脈大者”，示邪氣正盛；“脈微弱數者”，示邪氣已衰，正氣來復，正氣抗邪有力，故“雖發(fā)熱不死”。 （366)條：“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也?！贝酥小懊}沉而遲”，示陽不制陰，里寒盛，陰陽氣不相順接，陽浮于上，故“面少赤”即面色鮮紅，是“戴陽”之象。 （367)條：“下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。”此中“脈數”，示陽氣盛，抗邪有力，邪正相爭，若不愈，表明邪氣仍劇，故“必清膿血”。 （368)條：“下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死?！贝酥小懊}絕”，示陰陽氣不相順接；“脈還”，示陰陽交合，故手足由涼轉溫，表有生機，反之，“脈不還”，示陰陽離絕，故死。 從上述可見，厥陰病程的脈象因陰陽之氣的盛衰而表現各異，所以（326)條厥陰病提綱無主脈提示。《傷寒例》中釋：“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發(fā)。以其脈循陰器，絡于肝，故煩滿而囊縮?！备误w陰用陽，主氣機疏泄，故厥陰病程主證為厥逆氣滯，兼證必寒熱夾雜、虛實互見。 《平脈法》又解：“寸口脈微而緩，微者衛(wèi)氣疏，疏則其膚空。緩者胃氣實，實則谷消而水化也?！惫仕炔换隆跋吕?，亦即厥陰病主證。 平脈辯證: 厥陰病病程與陰陽相乘的氣機變化相關，盡管病機復雜，癥候多變，但陰盛陽衰，脈象以“寸口脈微而緩”為主。（327)條指“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”從脈象而論，微為陰脈，浮為陽脈，微浮兼俱，從脈法原理則謂之“凡陰病見陽脈者生”，脈微浮，是陽氣調暢之象，故厥陰中風以脈象的“浮”與“不浮”的動態(tài)變化作為厥陰病轉歸的指針。（370)條通脈四逆湯證方后解“分溫再服，其脈即出者愈”，同為此理。所以厥陰中風的實質，即陰陽氣機調暢與否的界定。 七、傷寒中風 定義：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”（96) 解讀： “傷寒”即一類具有傳染性強、病勢進展快，病程復雜多變的疾病的總稱。張仲景運用《湯液經法》、《黃帝內經》等遠古醫(yī)學典籍中三陰三陽六經病論治經驗，以“傷寒”的治療例證簡約，從“病、脈、證、治”四方面演繹拓展臨證思維，提煉方治法規(guī)，力圖規(guī)范醫(yī)療行為，架構而成六經病辨證論治體系。 “傷寒”的病程貫穿于三陰三陽病程的始終。傷寒之邪的傳變有一定的規(guī)律性，邪毒從表傳里，病情由輕趨重，或從太陽順傳入陽明、再少陽，或從太陽未經陽明，過經徑入少陽，或直中太陰、或少陰、或厥陰，數經并病，謂之合病。 “傷寒”傳變與否可從發(fā)病的時間或脈法推理、病證特點而辨識，如（4)條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也?！保?)條：“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！睆臅r間或病證特點辨識“傷寒”的傳變途徑，預測病情的輕重緩急，是“傷寒中風”的基本內涵。因此，（96)條定義說：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”此“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”提示病邪居于半表半里之間，從太陽轉入少陽，如（266)條所示：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！被蛉蛔C的出現，指病邪的傳變趨勢，病邪居于三焦，不出太陽，即入三陰，如（269)所示：“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！?br>平脈辨證： 傷寒中風證的辨識，以識別癥候為主，但其脈法可從“主之”之方小柴胡湯證的脈法予以推理，如： （37)條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！贝酥行〔窈鷾C的脈法鑒別為“脈浮細”。 （100)條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之?！贝酥行〔窈鷾拿}法鑒別為“陽脈澀，陰脈弦”，即寸脈澀，尺脈弦。 （231)條: “陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！贝酥行〔窈鷾C的脈法鑒別為“脈浮弦”。 （266)條：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”此中小柴胡湯證的脈法鑒別為“脈沉緊”。 上述可見，小柴胡湯的脈法鑒別比較龐雜，據此也可知，小柴胡湯的主治范圍廣泛。 但是，由于傷寒中風證居于少陽病程有半表半里的特點，故265條對傷寒少陽病程的脈證辨識予以提煉：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則讝語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸?！辟聦W者尤可提綱挈領。 相關條文： 1、（101)條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解?！?br>平脈辨證： 此條文是對傷寒中風的治則規(guī)范化，提倡“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。從（96)條定義可知，傷寒中風在少陽病程，病機與三焦氣機不利相關，癥候表現復雜多變，故此強調了抓住與病機相關的任一主證的重要性。所以從脈法，只要見少陽脈即兩關脈弦細，即可定方。 2、（158)條：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之?！?br>平脈辨證： 本條恰如（131)條解：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”。提示本傷寒中風，是痞氣因發(fā)于陰而生的類型。治當調和，今誤治致下利，陽陷于陰，氣機升降不利，胃中虛，因而作痞。傷寒中風，病邪竊居于半表半里，清解必從少陽樞機轉歸，不可汗，不可下，故當和胃，胃氣即正氣，有胃氣即抗邪有力，若定義（96)條所示小柴胡湯即為正治。本傷寒中風，不當下而下，此為壞病。（267)條指出：“若已吐、下、發(fā)汗、溫針，讝語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。”故此冠名“傷寒中風”，提示“知犯何逆，以法治之”，故治已非小柴胡湯所宜，故取甘緩和中、辛苦消痞的甘草瀉心湯。 八、婦人中風 定義：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，讝語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。”（143) 解讀： 婦人中風，指婦女行經期遭受外邪的疾病。致病機理如（97)條解釋：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。”正虛邪實，樞機不利，病邪從氣分乘虛入于血分，此為血分之病。陰血不足，陽郁而熱，血氣不和，正邪相搏，結于血海，故謂“熱入血室”。 本條文提示“經水適來”，即經血溢下之際，血脈空虛，正邪分爭，故發(fā)熱惡寒；“得之七八日，熱除而脈遲，身涼”，示病邪已由表入里； “胸脅下滿，如結胸狀，讝語” 示邪氣與正氣相搏，結于脅下，肝為血海，體陰用陽，位居于兩脅，受邪而熱，瘀熱在里，邪熱有從厥陰轉入陽明之勢，“讝語”為陽明病見證。故而病邪雖入于血分，治療卻不可下法，“當刺期門，隨其實而取之”，期門為足厥陰肝經募穴，刺之出血可瀉熱?！秼D人雜病脈證并治第二十二》提出：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈。”此中“熱入血室”冠名為“陽明病”，提醒“熱入血室”證非“婦人中風”專有，但強調血熱邪實，必須陽明經病治療，。又，《婦人雜病脈證并治第二十二》進一步提出：“婦人傷寒發(fā)熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈?！贝酥袕娬{只要“治之無犯胃氣及上二焦，必自愈”，是對調和之法的肯定。若從方治，可取三陽合方即小柴胡湯合葛根湯。 平脈辨證： 本條文脈法示“熱除而脈遲身涼”，《平脈法》云：“遲者榮中寒。榮為血，血寒則發(fā)熱”，據此可知婦人中風的病機，是因經血溢下而榮血受寒，衛(wèi)氣不和而發(fā)熱。又，《辨脈法》云：“寸口脈浮為在表，沉為在里，數為在腑，遲為在臟。假令脈遲，此為在臟也?！睉{此而曉，婦人經期受寒，病邪循經感傳，已從血分入于肝。因此婦人中風“熱入血室”證的實質即陰病從陽化，血熱而肝實。本條文為“經水適來”的見證，主證：發(fā)熱惡寒，胸脅下滿，如結胸狀，讝語，提示正邪相博、陰陽俱盛，是“熱入血室”重證。，故治當瀉肝和血，和陽以助陰。 相關條文： （144)條：“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。” 平脈辨證：婦人中風“熱入血室”的病機即正虛邪實，病邪從氣分乘虛入于血分，血分受邪，邪入于血海，“經水適來”，血氣尚旺，正邪相搏，陰陽俱盛，則為“熱入血室”重證；本條文“經水適斷”，示血氣已虛，正邪相爭，陰陽不和，則為“熱入血室”輕證，主證：寒熱如瘧狀，發(fā)作有時，提示病邪居于半表半里，正邪相爭，勢均力敵，汗法、下法皆不宜，故治當調和陰陽，主方小柴胡湯。故從小柴胡湯證推其脈，當兩關弦細為主。 九、五臟病中風 定義: ： 肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹。 肝中風者，頭目目閏，兩脅痛，行帶傴，令人嗜甘。 心中風者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。 脾中風者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目膶膶而短氣。 解讀： 以上“肺中風、肝中風、心中風、脾中風”條文均載于《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治》篇，五臟中風之中獨少“腎中風”，本著作整理者備注：“臣億等：詳五藏各有中風中寒，今脾只載中風，腎中風、中寒俱不載者，以古文簡亂極多，去古既遠，無它可以補綴也。” 五臟中風的名稱源于《靈樞·邪氣臟腑病形》篇： “黃帝曰：五臟之中風奈何？岐伯曰：陰陽俱感，邪乃得往。黃帝曰：善哉?！贝酥兄^五臟中風，由于臟腑陰陽俱虛，邪氣得以乘虛而入。 因臟腑各有主氣，各有經脈，各有部分，功能不同，故其主病，見證亦各異。病有虛實，證分陰陽。風邪自陽受，寒邪自陰從。凡五臟中風，以“中風”稱謂，實質指各臟病變乃從陽而來，病機為實。相反，若自陰受，則病機為虛，名為“中寒”。是以五臟皆以“中風”名稱，意喻其病機乃是從陽化熱，病候表現為實證。故五臟中風，皆指五臟實證。 五臟中寒，即五臟中于寒邪的癥狀歸類。《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治》篇記載的五臟中寒僅見如下： “肺中寒，吐濁涕。 肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也。 心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈?！?br>《素問·藏氣法時論》所載五臟病理及特征可佐證并補充林億等人所謂缺少者，摘要如下： “肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。虛則目盳盳無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之…… 心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。…… 脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘈，腳下痛。虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。…… 肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛。虛則少氣不能報息，耳聾嗌干?！?br>腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風。虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不樂，……” 結論： 疾病的過程是一個正氣與邪氣相爭的動態(tài)的過程，三陰三陽即是對疾病狀態(tài)及其變化的總結。六經辨證論治體系從陰陽消長變化的機理，把正氣與邪氣相爭引致疾病發(fā)生變化的態(tài)勢從“中風”予以充分認識與把握，“中風”即病機發(fā)生轉變。三陽病中風提示病邪從淺入里，病情加重；三陰病中風提示病邪由里出表，病情減輕。傷寒中風，強調對傷寒傳變時機的把握與規(guī)范性治療。婦人中風，強調經期受邪疾病的特點及分期論治。五臟中風則強調了病變?yōu)閷嵉奶卣?。疾病過程轉折點的充分把握，就是《傷寒雜病論》中“中風”問題的實質。 |
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