“危險(xiǎn)吻合”是在臨床工作中經(jīng)常聽到的一個(gè)詞。什么是“危險(xiǎn)吻合”？到底“危險(xiǎn)”存在哪里？自此，讓我們揭開“危險(xiǎn)吻合”神秘的面紗，一一去認(rèn)識(shí)它們。

“危險(xiǎn)吻合”特指顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與顱外動(dòng)脈系統(tǒng)之間的吻合。從一般泛泛的理解來看，顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而顱外動(dòng)脈系統(tǒng)則主要供應(yīng)頭面頸部的附屬結(jié)構(gòu)。因而，“危險(xiǎn)吻合”主要存在于顱底區(qū)域。自前向后，顱底區(qū)域可以分為前中后顱窩，而“危險(xiǎn)吻合”也主要存在于眶區(qū)、海綿竇區(qū)、斜坡區(qū)與頸枕交界區(qū)（圖1 “危險(xiǎn)吻合”主要存在區(qū)域 from Lasjaunias & I.S. Choi）。

圖1 沿顱底的彩色區(qū)域均是危險(xiǎn)吻合的存在區(qū)

眶區(qū)的主要結(jié)構(gòu)是眼及眼的附屬結(jié)構(gòu)。正如“眼睛是心靈的窗戶”--視神經(jīng)與視網(wǎng)膜，盡管位于硬膜外，在組織發(fā)生上依然是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的天然延續(xù)；除此以外，眶區(qū)還存在許多非神經(jīng)上皮起源的附屬結(jié)構(gòu)，如淚腺、眼外肌、瞼板腺、皮膚等等。因此，眶區(qū)供血的“危險(xiǎn)吻合”主要存在于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與頸外動(dòng)脈系統(tǒng)之間。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，指的是ICA在顱內(nèi)的第一個(gè)分支—眼動(dòng)脈。頸外系統(tǒng)，則指的是頜內(nèi)動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈對(duì)眶部供血的分支。

認(rèn)識(shí)眶區(qū)的“危險(xiǎn)吻合”，讓我們從認(rèn)識(shí)眼動(dòng)脈開始。眼部供血的研究始于十八世紀(jì)的F Meyer教授，而印度的SS Hayreh教授，作為視神經(jīng)與眼部血管疾病研究的偉大先驅(qū)，眼底熒光造影的開拓者，于1962年在《大英眼科雜志》上連續(xù)發(fā)表了三篇論著，介紹眼動(dòng)脈的解剖。眼動(dòng)脈是ICA進(jìn)入顱內(nèi)的第一個(gè)分支，根據(jù)Hayreh教授的解剖，83.6%的眼動(dòng)脈起源并行經(jīng)硬膜內(nèi)，10%起源于硬膜外并完全或部分行經(jīng)硬膜外。眼動(dòng)脈依行程分為3段，分別為顱內(nèi)段，視神經(jīng)管內(nèi)段與眶內(nèi)段；其中，第1、2段之間與2、3段之間，分別形成肉眼可見的“角(angel)”與“彎(bend)”（圖2），成為DSA上判斷眼動(dòng)脈的特有標(biāo)志。而眼動(dòng)脈的直徑，一般在0.7-1.4mm。

圖2 眼動(dòng)脈的分段

關(guān)于眼動(dòng)脈的分支，通常以其供血的區(qū)域命名，而其自眼動(dòng)脈上的發(fā)出順序，則相當(dāng)有趣的與眼動(dòng)脈跨過視神經(jīng)的位置有關(guān)（圖3）。通常，如果眼動(dòng)脈自視神經(jīng)下方跨過（占17.4%），則分支的順序一般為睫后外側(cè)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)肌支、睫后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、淚腺動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、肌支與篩前動(dòng)脈；如果眼動(dòng)脈自視神經(jīng)上方跨過（占82.6%），則分支的順序則變?yōu)橐暰W(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫后外側(cè)動(dòng)脈、睫后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)肌支…余分支順序大致相同。

圖3 眼動(dòng)脈分支與眼動(dòng)脈跨過視神經(jīng)的關(guān)系

正如“世間沒有無緣無故的愛”一樣，顱內(nèi)外也沒有“無緣無故”的“吻合”。而這種追溯，依然要回到胚胎發(fā)育階段，眶區(qū)的血供主要來自于兩套供血系統(tǒng)。一套最早出現(xiàn)的是眼動(dòng)脈系統(tǒng)（圖4），應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的快速發(fā)育而生。在胚胎發(fā)育的4-8mm階段，頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)兩支眼動(dòng)脈，一支為起自海綿竇段的背側(cè)眼動(dòng)脈，自眶上裂入眶；另一支則是起自大腦前動(dòng)脈的腹側(cè)眼動(dòng)脈，自視神經(jīng)管入眶。隨著胚胎的發(fā)育，至16-18mm階段，背側(cè)眼動(dòng)脈的近端逐漸退化，成為后來的海綿竇下外側(cè)干，遠(yuǎn)端則形成“原始眼動(dòng)脈”的分支—腦膜返支供應(yīng)視神經(jīng)周圍的腦膜反折；腹側(cè)眼動(dòng)脈的近端逐漸退化，遠(yuǎn)端則形成“原始眼動(dòng)脈”，即發(fā)育成熟后的眼動(dòng)脈前身。與此同時(shí)，另一套供血系統(tǒng)--頸外系統(tǒng)的前身，鐙骨動(dòng)脈系統(tǒng)（圖5）發(fā)出眶動(dòng)脈，繼而分為內(nèi)篩鼻動(dòng)脈與外淚腺動(dòng)脈，二者與原始眼動(dòng)脈在視神經(jīng)周圍形成吻合的動(dòng)脈環(huán)，遠(yuǎn)端參與形成眼動(dòng)脈第2段以遠(yuǎn)的分支；在胚胎發(fā)育的40mm階段，由原始眼動(dòng)脈全面接管眶區(qū)的主要供血，從而構(gòu)成了眶區(qū)“危險(xiǎn)吻合”的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。

圖4 原始眼動(dòng)脈系統(tǒng)眶區(qū)供血

圖5 原始鐙骨動(dòng)脈系統(tǒng)眶區(qū)供血

S S Hayreh教授為我們總結(jié)了眶區(qū)的血管吻合途徑，如圖6。下面，我們通過幾個(gè)例子，來看看主要的血管吻合途徑。

圖6 眶區(qū)的血管吻合途徑（左側(cè)是ECA系統(tǒng)，右側(cè)是ICA-OA系統(tǒng)）

例1 頜內(nèi)動(dòng)脈造影顯示鼻中隔動(dòng)脈與眼動(dòng)脈的吻合。左側(cè)為正位，右側(cè)為側(cè)位，可見明顯的鼻中隔染色，以及向上外側(cè)與眼動(dòng)脈的吻合。

例2 顳前深動(dòng)脈與眼動(dòng)脈吻合。左側(cè)為正位，右側(cè)為側(cè)位，可見正位相上，顳前深動(dòng)脈自外側(cè)向內(nèi)與眼動(dòng)脈吻合。

例3 腦膜中動(dòng)脈的分支腦膜淚腺動(dòng)脈與眼動(dòng)脈的吻合。左側(cè)為正位，右側(cè)為側(cè)位，淚腺位于眼眶的外上壁，腦膜淚腺動(dòng)脈沿蝶骨大翼、眶側(cè)壁通過淚腺孔（Hyrtl孔）到達(dá)眶內(nèi)與眼動(dòng)脈的淚腺動(dòng)脈吻合。

例4 腦膜中動(dòng)脈與眼動(dòng)脈腦膜返支的吻合。左側(cè)為正位，右側(cè)為側(cè)位，可見此種腦膜中動(dòng)脈與眼動(dòng)脈吻合與例3的差別。此種吻合在眶上裂附近，而例3的吻合在淚腺附近。正位相（尤其是不減影相）有助于鑒別。

例5 顳淺動(dòng)脈與眼動(dòng)脈的吻合（以示意圖說明）。顳淺動(dòng)脈額支與眼動(dòng)脈的眶上動(dòng)脈吻合。這也被有些學(xué)者用來作為眼動(dòng)脈血運(yùn)重建的來源。

可見，由于胚胎發(fā)育基礎(chǔ)所決定，眶區(qū)存在豐富的血管吻合。這些血管吻合之所以“危險(xiǎn)”，是因?yàn)闊o論在血管造影上是否能清晰的看到，它們都是確確實(shí)實(shí)存在的，正所謂“見或不見，都在那里，不遠(yuǎn)不近”。所以，認(rèn)識(shí)并了解血管吻合的途徑非常重要，它決定了我們?cè)谒ㄈ委熤械娘L(fēng)險(xiǎn)大小，也決定了在大血管急性閉塞后可能導(dǎo)致的后果，以及血運(yùn)重建前進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估。

寫到這里，看到這些一直存在的吻合血管，不由得想起那些由于太忙而疏于聯(lián)絡(luò)的朋友。即使很久不見面，不說話，不發(fā)信息，心里總會(huì)留個(gè)位置，安安穩(wěn)穩(wěn)的放著一些人…就以這篇小文問候遠(yuǎn)方的你們，享受一起學(xué)習(xí)的快樂，愿各位越來越好。

（所有DSA圖像來自I.S.Choi教授）

馬妍

2016年1月17日晚