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來(lái)源：醫(yī)影醫(yī)譯 初譯：楊先春①，王皆歡②，烏云其其格③，王黎④，侯麗花⑤ 審校：吳勵(lì)⑥，張峰⑦ ①武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院；②山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；③內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬包頭臨床醫(yī)學(xué)院；④河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；⑤山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院；⑥上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院；⑦Department of Radiology, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA 【本文由醫(yī)影醫(yī)譯工作室出品】 世界范圍內(nèi)，肝細(xì)胞癌在男性癌癥致死病因之中排第二位，女性排第六位。肝細(xì)胞癌幾乎都是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，其發(fā)病率在增加，這可能歸因于丙型肝炎病毒感染患病率上升以及日益惡化的肥胖癥。 根據(jù)最新資料顯示，北美年齡標(biāo)化后的肝癌患病率為6.8/10萬(wàn)（男性）和2.2/10萬(wàn)（女性）。50%-60%的HCC患者潛在病因是丙型肝炎病毒感染，20%的患者是由于慢性乙型肝炎病毒感染。剩余的20%包括酗酒、非酒精性脂肪肝，及其它一些病因等5。 根據(jù)病理特點(diǎn)，HCC大體生長(zhǎng)方式為三類：結(jié)節(jié)型、巨塊型和浸潤(rùn)型6。浸潤(rùn)型肝癌特征性表現(xiàn)為微小腫瘤結(jié)節(jié)彌漫性分布一個(gè)肝葉或全肝。浸潤(rùn)型肝癌曾被描述為彌漫性肝癌、硬化樣型肝癌（CMM）或類肝硬化肝癌。它比結(jié)節(jié)型肝癌侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差。浸潤(rùn)型肝癌約占所有肝癌病例的7%-20%，尤其是在亞洲，其與乙型肝炎病毒感染普遍相關(guān)。浸潤(rùn)型肝癌患者的甲胎蛋白（AFP）值可以顯著升高（＞10000 ng/mL）。然而，AFP血清水平檢測(cè)對(duì)HCC的診斷準(zhǔn)確性較差，而且浸潤(rùn)性肝癌患者AFP值可以呈正常（＜20 ng/mL）或僅輕度升高（＜400 ng/ml）。 有關(guān)浸潤(rùn)型肝癌的臨床及影像文獻(xiàn)資料相對(duì)較少。浸潤(rùn)型肝癌不明確的影像學(xué)表現(xiàn)常使其很難與肝硬化相鑒別，因此浸潤(rùn)型肝癌的診斷對(duì)于放射科醫(yī)生仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。很多肝臟疾病具有類似此類惡性腫瘤的彌漫性表現(xiàn)，使得利用影像手段診斷浸潤(rùn)型肝癌變得更加復(fù)雜。 浸潤(rùn)型肝癌的診斷對(duì)于病人的治療有重要意義。由于外科手術(shù)切除后其生存率降低，浸潤(rùn)型肝癌患者一般需給予局部或全身系統(tǒng)性療法。因此，了解該腫瘤的關(guān)鍵性特征及影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于放射醫(yī)生作出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷以改善患者的治療非常重要的意義。 本文旨在探討浸潤(rùn)型肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征，描述該病常見(jiàn)表現(xiàn)，進(jìn)一步提出浸潤(rùn)型肝癌患者當(dāng)前治療方案及預(yù)后評(píng)估。 影像學(xué)在肝癌的診斷、分期和治療中具有至關(guān)重要的作用。肝癌最被廣泛推薦使用的影像檢查方式包括超聲（US）、CT多期對(duì)比劑增強(qiáng)和MR檢查。 肝臟超聲檢查（US）價(jià)廉，很易獲得，且沒(méi)有電離輻射；然而，超聲檢查易受檢查者操作、機(jī)器和患者體質(zhì)變化等多情況的影響。美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南建議高風(fēng)險(xiǎn)肝癌患者每6個(gè)月進(jìn)行腹部超聲篩查。HCC的超聲影像學(xué)表現(xiàn)是非特異性的，對(duì)于直徑大于1厘米的病變需要通過(guò)CT或MRI成像進(jìn)一步評(píng)估（19）。超聲檢測(cè)肝硬化基礎(chǔ)上的HCC 準(zhǔn)確性有限而且差異巨大。【Yu等人（22）報(bào)道了225例病理證實(shí)的HCC而肝移植的病人，發(fā)現(xiàn)超聲顯示病灶的敏感度僅為46%。相同病例，CT和MRI對(duì)比增強(qiáng)成像的敏感性分別為65%和72%（22）。Colli等人（23）的meta分析，US、CT、MR對(duì)肝癌診斷總體敏感性分別為48%、68%、81%。】 嚴(yán)格遵循器官采集移植網(wǎng)絡(luò)（OPTN）和美國(guó)器官共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）制定的高度特異實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：CT和MR多期對(duì)比增強(qiáng)成像可對(duì)HCC做出診斷。OPTN / UNOS的政策和不斷更新的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)對(duì)HCC的主要影像診斷標(biāo)準(zhǔn)是相互兼容的（20, 21）。 通常情況下，HCC結(jié)節(jié)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)，而門脈期和/或延遲期卻低于周圍肝實(shí)質(zhì)（即廓清現(xiàn)象）（圖1）。延遲期腫瘤包膜和腫瘤生長(zhǎng)的影像學(xué)表現(xiàn)均包括在LI-RADS和OPTN / UNOS推薦的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中（20, 21）。 根據(jù)最新的OPTN / UNOS的政策，CT和MR成像必須滿足HCC最低診斷標(biāo)準(zhǔn)才能做出明確診斷（20）。CT多期對(duì)比增強(qiáng)應(yīng)在多層（至少八排）螺旋CT上進(jìn)行，碘造影劑靜脈劑量按體重計(jì)算（1.5 mL*kg；最小碘濃度為300 mg/mL），注射速度為4–6 mL/sec。對(duì)比增強(qiáng)的圖像以最小5mm層厚重建。要求獲取動(dòng)脈晚期（即動(dòng)脈完全強(qiáng)化，而門靜脈初始強(qiáng)化，大約在主動(dòng)脈閾值觸發(fā)掃描起始后15-20秒）、門靜脈期（大約掃描啟動(dòng)后30–60秒）、延遲期（對(duì)比劑注射后>120秒）三期圖像。 圖1. 女性，60歲，結(jié)節(jié)性肝癌，非酒精性脂肪肝伴肝硬化病史。（a）軸位動(dòng)脈期CT增強(qiáng)示肝頂部一2.3cm富血供結(jié)節(jié)（箭頭）。（b）軸位CT增強(qiáng)門脈期呈低密度快速廓清灶伴包膜（箭頭），具有診斷肝癌的典型特征。該病人已做肝移植手術(shù)。（C）切除肝標(biāo)本顯示一界限清楚的結(jié)節(jié)（箭頭）伴有局灶性出血，該特征符合肝癌的表現(xiàn)。注意彌漫性結(jié)節(jié)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)背景內(nèi)混雜著纖維組織。 肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI ,要求至少1.5T及以上，使用相位矩陣線圈。MRI掃描序列應(yīng)該包括不增強(qiáng)GRE-雙回波-T1WI和SE-T2WI（脂肪抑制或不加脂肪抑制）。掃描技術(shù)的關(guān)鍵在于靜脈注射含釓對(duì)比劑前后利用擾相梯度回波序列進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查。建議按體重使用細(xì)胞外釓螯合物對(duì)比劑，靜脈注射的速率為2-3毫升/秒。增強(qiáng)圖像應(yīng)采集動(dòng)脈晚期（團(tuán)注示蹤法），門靜脈期（動(dòng)脈期開(kāi)始后35-55秒），和延遲期（對(duì)比劑注射后120-180秒）圖像。 肝臟成像時(shí)，可使用兼具細(xì)胞外或間質(zhì)和肝膽特異性的釓螯合物，如釓貝葡胺（莫迪司，布拉科成像，米蘭，意大利）和釓塞酸二鈉（Eovist，拜耳先靈醫(yī)藥，柏林，德國(guó)）。對(duì)比劑被有正常功能的肝細(xì)胞攝取，并在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查之后采集延遲肝膽期圖像。在肝硬化背景下，MR肝膽期成像出現(xiàn)的肝臟病變（表現(xiàn)為局灶無(wú)濃聚區(qū)）可提示肝癌。彌散加權(quán)成像也包含在肝臟MR成像方案之中。 依據(jù)Eggel生長(zhǎng)模式分類，傳統(tǒng)上肝細(xì)胞癌分為三大主要類型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和浸潤(rùn)型。結(jié)節(jié)型主要為明確分界的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)組成。巨塊型，腫瘤體積巨大，邊界不清晰，占據(jù)大部分或全部的肝葉。浸潤(rùn)型，或彌漫型肝癌特征表現(xiàn)為整個(gè)肝葉或肝臟內(nèi)分布的微小腫瘤結(jié)節(jié)，并且沒(méi)有一個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)（圖2）。所有浸潤(rùn)型肝癌的肝臟都有肝硬化背景。 浸潤(rùn)型肝癌通常比較隱匿，可類似肝硬化結(jié)節(jié)，因此，一些學(xué)者又將浸潤(rùn)型肝癌稱為類肝硬化型肝癌或彌漫性肝硬化樣肝癌。許多研究者認(rèn)為，浸潤(rùn)型肝癌一些大的門靜脈通常出現(xiàn)癌栓，代表著多發(fā)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，但情況并非總是如此。在最近的一項(xiàng)研究中，10個(gè)手術(shù)切除肝臟標(biāo)本中，雖然經(jīng)常觀察到小血管浸潤(rùn)，但是無(wú)論是肝內(nèi)還是門靜脈的主要分支都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤。值得注意的是，大血管侵犯不一定是浸潤(rùn)型肝癌的顯著特征。
浸潤(rùn)型肝癌是源于單個(gè)原發(fā)腫瘤的肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，還是起源于肝內(nèi)的多個(gè)中心，目前仍存在爭(zhēng)議。【Okuda等（31）認(rèn)為，盡管不是全部，浸潤(rùn)型肝癌通常是腫瘤在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的經(jīng)門靜脈肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。Jakate等人（8）認(rèn)為，浸潤(rùn)型肝癌是多克隆起源的可能性更大，因?yàn)槿狈σ粋€(gè)占主導(dǎo)地位的大結(jié)節(jié)。】 浸潤(rùn)型肝癌的典型大體病理表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫分布的細(xì)小結(jié)節(jié)；在超聲、CT和MR圖像上表現(xiàn)為邊界滲透模糊。浸潤(rùn)型肝癌通常遍及多個(gè)肝段，占據(jù)整個(gè)肝葉或全部肝臟。在文獻(xiàn)報(bào)道的52％的病例中病灶周圍有多個(gè)較小的衛(wèi)星灶。門靜脈癌栓在浸潤(rùn)型肝癌患者中非常常見(jiàn)，常影響到門靜脈肝外、內(nèi)分支，發(fā)生率為68%到100%不等。此外，由于該腫瘤的彌散性表現(xiàn)和低度強(qiáng)化，門靜脈血栓形成可能是浸潤(rùn)型肝癌首要的影像學(xué)特征。肝靜脈癌栓形成則不常報(bào)道。 表1描述總結(jié)了超聲、CT與MR在浸潤(rùn)型肝癌診斷的方面的應(yīng)用、不足和局限性。 浸潤(rùn)型肝癌超聲影像表現(xiàn)為邊界不清的不均質(zhì)回聲區(qū)，通常與肝硬化難以區(qū)別。彩色多普勒超聲可實(shí)時(shí)評(píng)估肝臟血管。在超聲上，門靜脈癌栓表現(xiàn)為正常血流信號(hào)的缺失以及擴(kuò)大的血管內(nèi)低回聲。超聲頻譜多普勒檢查，門靜脈栓子內(nèi)有搏動(dòng)血流信號(hào)對(duì)診斷門靜脈癌栓具有很高的特異性（95％），但是提示惡性的癌栓的敏感性僅為中度（62％）。對(duì)比增強(qiáng)超聲在鑒別肝癌患者良性和惡性靜脈血栓有幫助。 超聲可用于引導(dǎo)肝臟穿刺活檢，以確認(rèn)肝癌。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可用于評(píng)價(jià)門靜脈血栓；這種方法已被證明是有效的并且具有良好的耐受性（圖5）。 圖5. 男性，51歲，浸潤(rùn)性型肝癌伴門靜脈癌栓，丙型病毒性肝炎肝硬化病史；血清甲胎蛋白水平48ng/ml。（a）軸位動(dòng)脈期CT圖像顯示V段及VIII段不均勻強(qiáng)化，門靜脈右支癌栓有強(qiáng)化。（b）軸位門靜脈期CT圖像顯示V段及VIII段廓清模糊，門脈的癌栓顯示更清楚?；颊呓邮芰薞段隨機(jī)活檢，未找到惡性證據(jù)。隨后患者在超聲引導(dǎo)下行門脈癌栓活檢。（c）超聲影像顯示了癌栓（*）（d）中等放大倍數(shù)（放大倍數(shù)，x200；H&E染色）的標(biāo)本顯示為中等分化肝癌。 對(duì)比增強(qiáng)CT和MRI 由于其彌漫性表現(xiàn)、動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度小及不一致、靜脈期廓清不均勻等原因，增強(qiáng)CT和MR成像，很難將浸潤(rùn)型肝癌與業(yè)已存在的不均一的肝硬化區(qū)分開(kāi)來(lái)。浸潤(rùn)型肝癌在肝動(dòng)脈期常表現(xiàn)為小的、斑片狀或粟粒狀的強(qiáng)化（圖2，3，5，6）。盡管動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化是結(jié)節(jié)型或巨塊型肝癌診斷的關(guān)鍵特征，浸潤(rùn)型肝癌常常在動(dòng)脈期表現(xiàn)為等或低信號(hào)。廓清現(xiàn)象是典型的結(jié)節(jié)型肝癌在CT和MR影像上的特征。 靜脈期相對(duì)于周圍肝實(shí)質(zhì)的低信號(hào)是發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)型肝癌的有效征像。然而，腫瘤的廓清通常為不規(guī)則和不均質(zhì)（圖2，3，5，6），在浸潤(rùn)型肝癌中較其他肝癌類型少見(jiàn)。此外，浸潤(rùn)性肝癌在門靜脈期和平衡期圖像上常為網(wǎng)格狀表現(xiàn),這可能與肝纖維化有關(guān)（圖3）。最后一點(diǎn)，由于缺乏對(duì)肝臟特異性對(duì)比劑的攝取，浸潤(rùn)性肝癌通常在MR肝膽期表現(xiàn)為低信號(hào)（圖3）。 腫瘤彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特性及門脈栓子的形成改變了腫瘤的灌注特征，從而掩蓋了腫瘤，相對(duì)降低了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)浸潤(rùn)型肝癌的顯示。因此，MR彌散加權(quán)成像、T1及T2加權(quán)成像比動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)更易將腫瘤與周圍肝實(shí)質(zhì)區(qū)分開(kāi)來(lái)。浸潤(rùn)型肝癌通常在T2加權(quán)圖像（圖3，4）表現(xiàn)為中度不均勻高信號(hào)，在T1加權(quán)像表現(xiàn)為均勻或不均勻低信號(hào)。在高b值的彌散加權(quán)成像上，與周圍的肝實(shí)質(zhì)相比，浸潤(rùn)型肝癌一般表現(xiàn)為高信號(hào)（b = 500-800 s/mm2）（圖3，4）。 在對(duì)比增強(qiáng)CT和MR圖像上，門靜脈癌栓擴(kuò)大門靜脈管腔，強(qiáng)化方式與鄰近的腫瘤相似（圖3-6）。8.1%的浸潤(rùn)型肝癌患者門靜脈癌栓有動(dòng)脈血供表現(xiàn)。彌散受限和T2加權(quán)高信號(hào)也是門靜脈癌栓的表現(xiàn)（圖4）。 圖3. 男性，67歲，浸潤(rùn)型肝癌，過(guò)量飲酒史，主動(dòng)脈瘤CT檢查后發(fā)現(xiàn)肝門靜脈血栓形成?；颊哐寮滋サ鞍姿斤@著升高（6880 ng/ml) 。磁共振影像表現(xiàn)釓塞酸靜脈注射前后（a）軸位動(dòng)脈期磁共振T1加權(quán)圖像顯示彌慢性斑片不均勻強(qiáng)化累及肝左葉與右后葉并延伸到右側(cè)門靜脈（箭頭示）。（b）軸位門靜脈期磁共振T1加權(quán)圖像顯示不均勻廓清，門靜脈血栓顯示更清楚（箭頭）。（c）軸位肝膽期磁共振T1加權(quán)圖像顯示對(duì)比劑注射20分鐘后累及區(qū)域呈低信號(hào)，注意膽道對(duì)比劑排泄（箭頭示）。（d,e)軸位磁共振T2加權(quán)（d）彌散加權(quán)（b=500sec/mm2)（e) 像顯示累及區(qū)域呈稍高信號(hào)。（f）核磁共振檢查前超聲橫切面顯示肝硬化，包括不均勻回聲和無(wú)局灶病變的結(jié)節(jié)狀邊緣。 圖4. 肝門靜脈癌栓，男性，75歲，酒精性肝硬化史，血清甲胎蛋白水平50ng/ml。（a）灰階超聲（左）與彩色多普勒（右）復(fù)合圖顯示肝門靜脈主干擴(kuò)大，并有門靜脈血栓形成。彩色多普勒評(píng)價(jià)證實(shí)血管血流缺乏。（b, c) 磁共振軸位T2加權(quán)圖像（b) 和彌散加權(quán)圖像（b=500sec/mm2）（c）顯示肝左葉大片中度信號(hào)增加區(qū)域。注意右肝門靜脈癌栓呈高信號(hào)（箭頭示）。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行肝外側(cè)段活檢，標(biāo)本檢查結(jié)果證實(shí)為低分化肝癌。 圖6. 患者男性，60歲，浸潤(rùn)型肝癌及門靜脈、肝靜脈瘤栓形成，血色素沉著病史，AFP明顯升高（14,546ng/mL）， (a) 軸位動(dòng)脈期CT：肝右葉輕度不均勻強(qiáng)化及門脈右支富血供惡性瘤栓（箭頭） (b) 軸位門脈期CT：肝右葉病變及累及門靜脈右支的瘤栓均顯示對(duì)比劑不均勻廓清；(c)肝固有動(dòng)脈造影（局部介入化療栓塞術(shù)）顯示門靜脈瘤栓（圓內(nèi)所示）及肝靜脈瘤栓（橢圓內(nèi)所示）的腫瘤新生血管。 其他相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn) 盡管約有13%-26%的病例報(bào)道有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但這并不是浸潤(rùn)型肝癌的特征性表現(xiàn)。10%-22%的病例，肝外轉(zhuǎn)移累及上腹部淋巴結(jié)。13%-23%的病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在肺、骨骼及腎上腺。 多種肝臟疾病，包括局灶融合性纖維化、脂肪沉積、微膿腫、膽管癌和彌漫轉(zhuǎn)移性疾病，都可以有類似于浸潤(rùn)性肝癌的影像表現(xiàn)（表2）。 局灶融合性纖維化： 憑CT及MR影像表現(xiàn)較難鑒別局灶融合性纖維化與肝臟惡性病變，原因在于無(wú)論瘢痕或是腫瘤取代正常肝細(xì)胞，都可以改變的肝臟的結(jié)構(gòu)及強(qiáng)化方式。融合性纖維化通常累及肝的前段及內(nèi)側(cè)段，從肝門向外周成輻射，呈典型的楔形表現(xiàn)。不像浸潤(rùn)型肝癌，融合性纖維化會(huì)導(dǎo)致包膜疊加回縮和血管叢集（圖7）。與正常肝實(shí)質(zhì)相比，融合性纖維化CT平掃表現(xiàn)為典型的低密度區(qū)域；纖維化區(qū)域在MR T1 加權(quán)圖像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)圖像中呈輕度高信號(hào)（圖7）。 惡性病變的磁共振T1加權(quán)圖像與T2加權(quán)圖像有相似的表現(xiàn)，因此，增強(qiáng)特性的分析顯得尤其關(guān)鍵。與HCC不同，肝局灶融合纖維化在增強(qiáng)掃描早期表現(xiàn)為乏血供、繼而延遲強(qiáng)化。用肝膽特異性對(duì)比劑行肝臟MRI時(shí)，由于腫瘤和纖維化都對(duì)其攝取缺乏，所以僅憑肝膽期表現(xiàn)不足以鑒別（圖7）。并且發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)型肝癌的表觀彌散系數(shù)較融合性纖維化（±標(biāo)準(zhǔn)差）更低（分別為0.97cm2/sec±0.19和1.35cm2/sec±0.39；p=.001），門靜脈栓子和肝內(nèi)衛(wèi)星灶的出現(xiàn)率更高。 圖7. 患者女性，63歲，局灶融合纖維化，潰瘍性結(jié)腸炎繼發(fā)膽汁性肝硬化病史，血清AFP及CA19-9正常，CT發(fā)現(xiàn)肝V段腫塊（圖像未展示）而進(jìn)一步檢查。軸位增強(qiáng)T1WI（a）動(dòng)脈期（b）門脈期顯示肝V段大片異常信號(hào)（箭），動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化、內(nèi)部延遲強(qiáng)化。（c）軸位T2WI為輕度高信號(hào)（箭）。（d）軸位T1WI肝膽期（釓塞酸注射后20分鐘成像）為低信號(hào)。注意鄰近的肝包膜回縮。超聲介導(dǎo)穿刺活檢提示肝硬化、未見(jiàn)惡性征象。 肝臟脂肪沉積 肝臟脂肪沉積表現(xiàn)多樣，局灶性脂肪及局灶性脂肪缺失的常見(jiàn)部位，如膽囊窩或鐮狀韌帶旁，勿需額外評(píng)估。但地圖樣及多灶性脂肪變性表現(xiàn)與浸潤(rùn)型肝癌相似，受累區(qū)域在注射肝細(xì)胞特異性釓螯合物（釓貝葡胺和釓塞酸等）行增強(qiáng)MR（脂肪抑制）掃描時(shí)，肝膽期為低信號(hào)。雙回波T1WI 同反相位成像表現(xiàn)均一低信號(hào)，常提示脂肪沉積。 圖8患者女性，65歲，地圖樣脂肪變性，原發(fā)性膽汁性肝硬化病史；（a）軸位門脈期CT顯示肝IV段地圖樣低密度（箭）; （b，c）軸位同相位（b）反相位（c）見(jiàn)相應(yīng)區(qū)域（*）信號(hào)減低，診斷地圖樣脂肪沉積。 肝內(nèi)多發(fā)微膿腫 肝內(nèi)多發(fā)微膿腫是在CT成像上表現(xiàn)為多發(fā)低密度病變的又一原因，壞死及膿性碎屑在MR T2WI呈高信號(hào)。膿細(xì)胞碎屑可致輕度彌散受限，與浸潤(rùn)型肝癌表現(xiàn)類似。此外膿腫還可成簇出現(xiàn)、互相融合，導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻（圖9），與HCC不同，膿腫在增強(qiáng)CT和MRI典型征象為周邊和分隔強(qiáng)化。其周邊可見(jiàn)水腫所致T2WI高信號(hào)。 臨床病史常有助于肝惡性腫瘤與感染性病變的鑒別，肝膿腫可發(fā)生于免疫抑制基礎(chǔ)上或免疫功能正常的敗血癥患者及腸道術(shù)后患者，且肝臟感染性病變只有形態(tài)學(xué)改變，不似HCC常伴有肝硬化。
圖9患者男性，49歲，肝內(nèi)微膿腫，乙肝后肝硬化和結(jié)直腸癌病史。軸位動(dòng)脈期增強(qiáng)T1WI（a）和軸位T2WI平掃（b）顯示肝硬化的形態(tài)學(xué)改變和肝內(nèi)無(wú)數(shù)邊緣模糊的小結(jié)節(jié)，圖a表現(xiàn)明顯強(qiáng)化、圖b為高信號(hào)。延遲期未見(jiàn)對(duì)比劑廓清（圖像未展示）。同時(shí)可見(jiàn)脾大和腹水，符合門靜脈高壓改變，門靜脈通暢，血清AFP正常。病灶部位細(xì)針穿刺抽吸活檢示嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，與微膿腫診斷相符。未分離出微生物。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌包括一系列亞型，根據(jù)腫瘤的形態(tài)和從膽管系統(tǒng)浸潤(rùn)至臨近肝實(shí)質(zhì)的程度，腫瘤的生長(zhǎng)方式分為：外生型或腫塊型、導(dǎo)管周圍型或浸潤(rùn)型、導(dǎo)管內(nèi)型或息肉樣型、或者是混合型。典型的腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，并伴纖維性假包膜和繼發(fā)性肝包膜回縮。在CT和MR平掃（T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)）上表現(xiàn)與HCC相似。增強(qiáng)掃描與浸潤(rùn)型HCC不同，膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為不規(guī)則周邊強(qiáng)化并漸進(jìn)性中心強(qiáng)化（圖10）。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)的部分可能是粘蛋白或壞死成分，這不是浸潤(rùn)型HCC的非典型征象。浸潤(rùn)性膽管癌可一個(gè)肝葉或節(jié)段性沿管周生長(zhǎng)，這種生長(zhǎng)方式導(dǎo)致肝內(nèi)膽管壁不規(guī)則增厚，長(zhǎng)段膽管狹窄，周圍膽管擴(kuò)張，而HCC可導(dǎo)致腫瘤內(nèi)膽管擴(kuò)張。雖然典型的膽管細(xì)胞癌邊界清楚，但其浸潤(rùn)的屬性使得其與浸潤(rùn)型HCC鑒別困難。膽管細(xì)胞癌可使血管受壓、移位，但是一般不會(huì)伴有瘤栓形成。 肝細(xì)胞性及膽管細(xì)胞性混合型肝癌少見(jiàn)?；旌闲透伟┏槟[塊型，包含不同比例的肝細(xì)胞及膽管上皮成分，導(dǎo)致不均質(zhì)的影像學(xué)特性。增強(qiáng)的方式和伴隨表現(xiàn)與膽管細(xì)胞癌相似。然而，衛(wèi)星灶和血管侵犯常與浸潤(rùn)型HCC相混淆。雖然結(jié)合影像表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物（CA19-9，AFP）的升高可以提示混合型肝癌，但確診也取決于組織學(xué)檢查。
圖10. 患者男性，43歲，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，原發(fā)性硬化性膽管炎病史，黃疸、瘙癢，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常。血清癌胚抗原和癌抗原19-9均顯著增高，血清AFP正常。（a，b）軸位增強(qiáng)MRT1WI動(dòng)脈期（a）和靜脈期（b）肝Ⅴ、Ⅷ段見(jiàn)巨大腫塊（箭頭），動(dòng)脈期邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，延遲漸進(jìn)性中心強(qiáng)化。（c）DWI（b=500sec/m2）示相應(yīng)區(qū)域高信號(hào)（箭頭）。行超聲引導(dǎo)下活檢，結(jié)果符合低到中等分化肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。膽管擴(kuò)張或包膜回縮未看到。 彌漫性轉(zhuǎn)移瘤（假性肝硬化） 典型的浸潤(rùn)型HCC常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，任何發(fā)生過(guò)程中扭曲肝臟結(jié)構(gòu)的疾病均應(yīng)具有影像上的相似性。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤治療相關(guān)的假性肝硬化就是一例，治療后肝臟改變包括肝萎縮、纖維化、增生，并導(dǎo)致肝形態(tài)改變和門脈高壓—征象，這些表現(xiàn)與肝硬化相似（圖11）。原發(fā)腫瘤臨床病史（如乳腺癌）對(duì)正確診斷十分重要。
圖11. 患者女性，65歲，乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤（假性肝硬化）浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移病史。（a）橫斷位靜脈期增強(qiáng)CT示肝硬化形態(tài)特點(diǎn)伴肝內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)。（b）DWI（b=500sec/m2）顯示肝內(nèi)彌漫性高信號(hào)結(jié)節(jié)。門靜脈通暢。 浸潤(rùn)型HCC患者預(yù)后差，生存率低，這與發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤呈進(jìn)展期表現(xiàn)并常侵犯血管有關(guān)。手術(shù)切除后生存率反而降低，因此浸潤(rùn)型肝癌是手術(shù)切除及肝移植的禁忌癥。 經(jīng)動(dòng)脈治療如經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)浸潤(rùn)型HCC患者生存率的作用還不明確。【經(jīng)動(dòng)脈治療如經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)浸潤(rùn)型HCC患者生存率的作用還不明確[40]。Lopez等（59）研究表明經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于彌漫型HCC無(wú)益，術(shù)后發(fā)病率和死亡率增高，遠(yuǎn)期生存率反而降低。Kneuertz等（10）大宗病例研究發(fā)現(xiàn)：與僅使用支持治療時(shí)中期生存率為3個(gè)月相比，經(jīng)動(dòng)脈治療可提高浸潤(rùn)型HCC患者的耐受性和收益，中期生存率可延長(zhǎng)至12個(gè)月。在他們的病例中，大部分經(jīng)動(dòng)脈治療的患者Child-Pugh評(píng)分為A和B，膽紅素<2mg>、AFP<400ng>的患者中經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)效果更好。同樣，在最近研究中，Jang等（15）認(rèn)為選擇合適（對(duì)應(yīng)well-selected的翻譯）的浸潤(rùn)型HCC患者并注意保護(hù)肝功能，經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療是安全的，并且可以提高生存期（>2年）。】 總之，全身化療對(duì)浸潤(rùn)型HCC無(wú)效。最近研究表明索菲拉尼（多酪氨酸激酶分子抑制劑）對(duì)晚期HCC包括浸潤(rùn)型HCC有一定作用。 原文來(lái)自【Reynolds A R, Furlan A, Fetzer D T, et al. Infiltrative hepatocellular carcinoma: what radiologists need to know.[J]. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc, 2015, 35(2):371-386.】
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