“上熱下寒”是寒熱錯雜表現(xiàn)之一。指患者在同一時期內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱性、下部表現(xiàn)為寒性的證候。如外感病誤用攻下，引致大瀉不止，津液損傷，使熱邪上升而咽喉痛，甚則咯黃痰或血痰；寒盛于下則泄瀉、肢冷、脈沉遲。“上熱下寒”首出自《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也。”多為陽盛于上，陰盛于下。癥見胸中煩熱，頻欲嘔吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。亦指下元虛寒，陽氣上越之癥，癥見足脛寒冷，而反微紅似酣，兼見形寒，脈沉細(xì)，或伴大便泄瀉，又稱戴陽，為虛脫癥候之一（重癥之一）。

對于此證最為詳細(xì)的論述，當(dāng)屬漢代醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒論》，在此書中，其中的“寒熱并用”治法幾乎占了其治法的一半，可見“寒熱錯雜”的患者在臨床上非常多見，所以隨之而來的“寒熱并用”治法運(yùn)用的也非常廣泛。

“寒熱錯雜”證，在臨床治療上的確存在著一定的難度，因為在一個方子中同時存在著“寒藥”和“熱藥”，用之不當(dāng)，臨床上會給患者帶來一定的不適，療效也會很受影響，所以探討學(xué)習(xí)很有必要而且臨床意義很大！

在《傷寒論》中，“上熱下寒”證有5個代表方，有梔子干姜湯、黃連湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯，麻黃升麻湯，這5個方證雖同屬“上熱下寒”證，可5方各具特色，有很大差異。

2.1 胃熱脾寒證

⑴臨床癥狀：胃脘灼熱，或嘔吐，心煩，口干，或身熱，腹部畏寒，大便溏，舌淡或紅，脈數(shù)或沉。

⑵病機(jī)辨證：郁熱蘊(yùn)結(jié)上擾，寒氣凝結(jié)下注。

⑶審證要點：胃脘灼熱，心煩，腹部畏寒，舌質(zhì)淡或紅，脈數(shù)或沉為用方審證要點。

⑷處方用藥：《傷寒論》第80條，“梔子干姜湯”。

⑸隨證加減用藥：若脾寒明顯者，加干姜、桂枝，以溫脾散寒；若胃熱明顯者，加黃連、石膏，以清瀉胃熱；若嘔吐者，加半夏、陳皮、竹茹，以降逆止嘔。

⑹西醫(yī)辨?。撼Ｓ糜诩甭阅c胃炎，食道炎，慢性痢疾，膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作，膽道蛔蟲癥感染等屬于中醫(yī)“胃熱脾寒證”的患者。

⑺使用禁忌：脾胃陰虛證，慎用本方。

2.2 胃熱腸寒證

⑴臨床癥狀：心煩、心下痞滿、腹痛、或干嘔下利者。

⑵病機(jī)辨證：胸中有熱，腹中有寒，寒熱隔拒，陰陽不調(diào)，升降失常。陰陽升降失其常度，陽在上不能下交于陰，故胃熱而嘔吐，陰在下不能上交于陽，故腸寒而腹中痛。陰陽相格，上熱者自熱，下寒者自寒。

⑶審證要點：胸中煩熱，欲嘔吐，舌苔黃，乃胸中有熱之見證；腹中痛，腸鳴泄瀉，脈弦緊系胃中有寒之見證。此證因胸?zé)嵛负律凳?，為其辨證要點。

⑷處方用藥：《傷寒論》第173條：“黃連湯”。

⑸西醫(yī)辨病：常用于慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、十二指腸球部潰瘍、膽囊炎、痢疾、冠心病等符合中醫(yī)辨證“胃熱腸寒”的患者。

⑹使用禁忌：病屬虛寒者不宜使用。

2.3 寒熱格拒證（上熱被下寒格拒，脾胃升降失常）

⑴臨床癥狀：食入口即吐，謂之寒格；更復(fù)吐下，則重虛而死，是更逆吐下。

⑵病機(jī)辨證：本病屬于“格拒”，也就是說，“下寒”所致的脾氣不升“格拒”了“上熱”所致的“胃氣不降”，所以臨床上出現(xiàn)了嘔吐、下利。飲食入口即吐，說明胃內(nèi)熱盛，胃氣上逆明顯，這也是臨床辯證“上熱”的重要依據(jù)。

⑶審證要點：食入口即吐，胃熱氣逆，脈沉細(xì)乏力，屬于脾陽不足，脾胃虛寒所致“下利”，又外感風(fēng)寒，而在臨床上又“誤吐”或“誤下”，導(dǎo)致了脾胃進(jìn)一步受損，脾氣升清功能更減，胃氣上逆更加明顯，出現(xiàn)了“寒格”證。

⑷處方用藥：《傷寒論》厥陰篇359條：“干姜黃芩黃連人參湯”。

⑸西醫(yī)辨?。嚎梢灾委熛到y(tǒng)疾病。

⑹使用禁忌：脾胃陰虛證，慎用本方。

2.4 陰陽兩虛之上熱下寒，虛實錯雜證

⑴臨床癥狀：手腳四肢冷，咽部不適，咽干口燥，咳吐膿血，腹瀉不止，寸口脈沉遲，關(guān)脈、尺脈幾乎摸不到。

⑵病機(jī)辨證：臨床上本征候是因陽氣被內(nèi)陷的邪氣遏制，從而郁結(jié)在內(nèi)導(dǎo)致了“上熱下寒”，為本病證病機(jī)。乃為傷寒日久，表寒未解而里有邪熱，醫(yī)者不查，又行大下，致外寒不解，郁陽陷于陰血，形成陰陽兩虛之上熱下寒，虛實錯雜之證。

⑶審證要點：本證因邪氣內(nèi)陷以致體內(nèi)陽氣被郁結(jié)不伸，陽氣不達(dá)四末故手足逆厥，“火性炎上”，“熱盛傷津”故熱邪在上耗傷津液致咽干口燥，熱盛灼傷血絡(luò)則咳吐膿血；脾虛脾陽受損不能溫煦而寒在于下，以致關(guān)、尺脈不至，脾胃虛寒不能腐熟水谷則下利不止為本證辯證要點。

⑷處方用藥：《傷寒論》第357條：“麻黃升麻湯”。

⑸用藥特點：此方藥味較多，具備了藥物的“寒、熱、溫、涼”屬性，故而具有了“清、散、宣、瀉”等藥物功效，名副其實的“寒熱并用”，從而滿足臨床復(fù)雜病情的需要；另外，在此方中，“君、臣、佐、使”用藥劑量分明，其中麻黃用量75g，為最大，主要用于宣散外邪，其余藥物用量較小，起到“散外邪而又不傷陰”的作用，實為“大家”用藥，思維縝密，權(quán)衡得當(dāng)，陰陽平衡，故而起到“交通上下、水火既濟(jì)”作用，臨床療效顯著。

⑹西醫(yī)辨?。嚎梢灾委熛到y(tǒng)疾病。

2.5 正氣虛損的上熱下寒證

⑴臨床癥狀：上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心、或胃氣上逆致嘔吐，有時會嘔出蛔蟲，甚至伴手足逆冷、冷至肘部或膝部為主要的臨床表現(xiàn)。

⑵病機(jī)辨證：病機(jī)為下（腸）寒上（胃）熱（下寒為本），正氣虛損，兼心神被擾，胃氣上逆。

⑶審證要點：寒熱并見，可表現(xiàn)為內(nèi)熱外寒或上熱下寒，其病機(jī)總為本虛標(biāo)實，以虛寒為本，邪實為標(biāo)。以“脈微而厥”，因于下寒；“時煩”，因于上熱，為審證要點。

⑷處方用藥：《傷寒論》第338條：“烏梅丸”。

⑸用藥特點：烏梅丸寒熱互濟(jì),辛甘酸苦并用,具有補(bǔ)瀉兼施、溫清并舉、氣血兩調(diào)為其用藥特點。所謂寒熱合用，扶正祛邪，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽并調(diào)。

⑹西醫(yī)辨?。号R床上除用于典型的蛔蟲癥，還應(yīng)用于各科凡是符合本證特點的病癥，病機(jī)為虛實夾雜、寒熱并存、錯綜復(fù)雜，病在厥陰的各種疾病，均可隨證加減。

⑴臨床癥狀：心肝陰虛證臨床可見煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、頭痛、頭脹、口苦、眠差（不易入睡、睡后易醒、醒后不易再次入睡、夢多、）盜汗、心律不齊、兩目干澀、兩肋脹痛等癥；脾陽虛臨床癥狀可見乏力、疲勞感、頭暈、腹脹、下肢涼、或大便粘膩、或有胸悶、氣短等癥。

⑵病機(jī)特點：此證為典型的“陽熱在上、陰寒在下”的上熱下寒證。據(jù)臨床觀察，此證非常多見，占到臨床“上熱下寒證”的70%左右。

⑶成病原因：現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，當(dāng)今社會，隨著社會的高度發(fā)展，科學(xué)的進(jìn)步，各種資源的競爭，腦力勞動已成為主要的社會競爭力，從而導(dǎo)致了情緒不穩(wěn)及多變，“情志致病”已經(jīng)成了目前最為主要的致病因素，即心身疾病為主的疾病模式。在此“情志致病”中，素體陽剛急躁之人易致陽氣偏盛，陽盛則易傷陰，逐漸出現(xiàn)陰虛證候，現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為：心理社會壓力、情緒刺激首先傷肝，波及心、脾、肺，日久及腎。肝疏泄太過易則易化火傷心陰，肝旺克脾土，日久則出現(xiàn)脾虛兼心肝陰虛的特點。

⑷用藥特點：心肝陰虛大多由心肝火旺日久傷陰所致，肝旺之證多見于患者平素性急易怒，情緒過極，日久臨床就會出現(xiàn)火盛傷陰、陰虛陽亢、陰虛血瘀的一系列表現(xiàn)，治法以柔肝養(yǎng)陰活血；柔肝首選白芍，取其酸澀之性以瀉肝旺，緩其疏泄太過，即《內(nèi)徑》所說：“用辛補(bǔ)之，用酸瀉之”。陰虛內(nèi)熱，火擾心神則會出現(xiàn)潮熱汗出、失眠心悸等癥狀，臨床用藥則宜酸甘化陰、滋陰瀉火，可用五味子、酸棗仁、烏梅等滋補(bǔ)心肝腎陰以清在上之虛熱；陰虛則陽亢，臨床多用重鎮(zhèn)之藥平肝潛陽以安心神，如龍骨、牡蠣等藥；溫下焦之寒多健脾溫胃、化濕升陽，可用黨參、山藥、升麻、荔枝核、砂仁等升陽散寒。

⑸西醫(yī)辨病：可用于治療西醫(yī)的焦慮癥、失眠、心臟神經(jīng)癥、心律失常、房顫、高血壓、腦血管病等辨證符合“心肝陰虛兼脾陽虛”的患者。

《傷寒論》中治療“上熱下寒”比較典型的這5個方子，各具特色，在臨床上要準(zhǔn)確掌握才能“事半功倍”，臨床癥狀明晰，寒熱分明的，如“黃連湯”和“干姜黃芩黃連人參湯”；也有寒熱錯雜臨床上難以分清，如“麻黃升麻湯”與“烏梅丸”，雖臨癥復(fù)雜，但也有自己的適應(yīng)特色，其病機(jī)雖都是“上熱下寒、寒熱錯雜”，但實則致病原因、臨床表現(xiàn)、病變部位各有不同，故在臨床治療此類疾病的時候，一定要分清病情、審查病因、診斷精準(zhǔn)、用藥得當(dāng)才不致有所偏頗和遺漏從而確保臨床療效。

隨著社會的深刻變革，“情志致病”便成為當(dāng)今最主要的致病因素之一，心身醫(yī)學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生，隨之產(chǎn)生的“心身疾病”已經(jīng)占到疾病譜的70%以上。

而“情志致病”所導(dǎo)致的“上熱下寒證”，是心身疾病發(fā)病過程中病情較為復(fù)雜的情況，臨床表現(xiàn)上癥狀多也比較繁雜，解決起來也很有難度，其多是性格急躁之人，加之各種不良的生活事件的刺激導(dǎo)致了情緒過激，肝疏泄太過，心肝火旺，火盛傷陰，日久則會出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、陰虛陽亢、陰虛血瘀的“上熱”征候，同時存在脾虛，脾陽不足而溫煦功能下降的“下寒”，故而導(dǎo)致了“上熱下寒”，故用柔肝養(yǎng)陰、健脾升陽法，使氣血調(diào)和，陰陽相濟(jì)，這是醫(yī)學(xué)在“上熱下寒”證新的發(fā)展和補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)：略。