淺論柴胡桂枝干姜湯方證運(yùn)用

 ·柴胡桂枝干姜湯證為少陽(yáng)太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病證，證候寒熱錯(cuò)雜，屬厥陰病之厥陰中風(fēng)證。

    ·柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)為三焦樞機(jī)不利，上焦郁熱津虛，中焦虛而寒熱互結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽(yáng)明微結(jié)，陰陽(yáng)不和，水飲上逆。

    ·縱觀柴胡桂枝干姜湯方，有調(diào)達(dá)樞機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)、解表清里、溫中散結(jié)、清熱養(yǎng)津、降逆除滿等多重功效。

    ·柴胡桂枝干姜湯證辨證關(guān)鍵在于著眼于小柴胡湯證部分證候加太陰證，或有陽(yáng)明、太陽(yáng)證部分證候。

    柴胡桂枝干姜湯是臨床常用良方，但不少同仁不太會(huì)用或棄之不用。之所以如此，緣于對(duì)該湯湯證認(rèn)識(shí)不清，故覺(jué)此方難以把握。茲談一點(diǎn)個(gè)人對(duì)該方證的思考。

    柴胡桂枝干姜湯基本方義

    《傷寒論》第147條說(shuō)：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眰辶?，汗后又下，此屬誤治，誤治后表邪未解，傳入少陽(yáng)半表半里及陽(yáng)明、太陰之里，證候多端，寒熱錯(cuò)雜，屬厥陰病。

    “頭汗出”，條文云：“此為未解也”，方中有桂枝辛溫宣散解表，還/或應(yīng)有頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)等癥，皆為表邪未解之見(jiàn)證?！巴鶃?lái)寒熱”“心煩”“胸脅滿”等，為少陽(yáng)病見(jiàn)證；“口渴”“心煩”“頭汗出”（傳里之陽(yáng)明邪熱熏蒸上焦陽(yáng)位亦可見(jiàn)頭汗出），為陽(yáng)明病見(jiàn)證。

    “渴”，原因有二：一是下后津傷而口渴；二是飲停中焦，中焦之陽(yáng)不能化氣生津，津液不能上承而口渴。

    “小便不利”，原因有三：一是下后傷津而不利；二是水飲內(nèi)停，三焦氣機(jī)不暢，氣化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。

    “胸脅滿微結(jié)”，需重點(diǎn)從兩方面理解：一是因下法傷里，些許虛寒水飲與少陽(yáng)、陽(yáng)明邪熱互結(jié)于胸脅，此互結(jié)阻滯較輕，遠(yuǎn)不似結(jié)胸之甚，故稱“微結(jié)”，此寒熱錯(cuò)雜之互結(jié)，有“痞滿”之意?！捌Α闭撸ソY(jié)阻滯不通也，為太陰虛寒水飲與陽(yáng)明等熱邪互結(jié)，寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)不交，氣機(jī)不暢，升降失司，故方中用干姜、牡蠣溫中逐飲，散結(jié)除痞。

    二是應(yīng)為“陽(yáng)微結(jié)”，如《傷寒論》第148條，條中癥狀“頭汗出”“大便鞕”，指的就是“陽(yáng)微結(jié)”——有陽(yáng)明里實(shí)但不甚，向上熏蒸上焦而頭汗出，下有大便干鞕而未過(guò)于結(jié)實(shí)，只“微結(jié)”而已。此“陽(yáng)微結(jié)”結(jié)于胸脅，故稱“胸脅滿微結(jié)”，也會(huì)有大便干，因誤汗復(fù)下而傷及津液，熱入陽(yáng)明，上焦水熱互結(jié)，故下焦亦可因津傷而便干，如大陷胸湯證，陽(yáng)明熱結(jié)上焦，下焦亦可見(jiàn)里實(shí)。

    如何理解柴胡桂枝干姜湯

    理解柴胡桂枝干姜湯，首先應(yīng)重點(diǎn)參看《傷寒論》第96條小柴胡湯證，著重理解柴胡四癥及其或然癥，以及小柴胡湯方后加減法。同時(shí)，還須理解《傷寒論》第97條少陽(yáng)中風(fēng)證的病機(jī)。

    此外，還當(dāng)明白厥陰中風(fēng)證的概念，如《傷寒論》第327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”六經(jīng)皆有中風(fēng)，厥陰承陰交陽(yáng)，厥陰中風(fēng)證為半表半里之陰證，即厥陰病本證偏于表層的一些癥狀，既有少陽(yáng)太陽(yáng)中風(fēng)的部分癥狀，也涵有三陰中風(fēng)的些許癥狀。此亦所謂“外證”（如陽(yáng)明外證等）。

    如何應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯

    柴胡桂枝干姜湯證為少陽(yáng)太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病證，證候寒熱錯(cuò)雜，屬厥陰病之厥陰中風(fēng)證。該方方證病機(jī)為三焦樞機(jī)不利，上焦郁熱津虛，中焦虛而寒熱互結(jié)，下焦虛寒泄瀉或陽(yáng)明微結(jié)，陰陽(yáng)不和，水飲上逆。

    縱觀柴胡桂枝干姜湯方，有調(diào)達(dá)樞機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，解表清里，溫中散結(jié)，清熱養(yǎng)津，降逆除滿等多重功效。

    事實(shí)上，柴胡桂枝干姜湯系小柴胡湯的衍生方，這可從《傷寒論》第96條小柴胡湯方后的加減法看出來(lái)。該加減法體現(xiàn)了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的精神，加減后基本上涵蓋了柴胡桂枝干姜湯的方意。