來源：醫(yī)學界消化頻道

作者：林海   沂水中心醫(yī)院

學習乃溫故而知新的過程，需不斷回爐錘煉，每日進行反思思考，形成縱橫交錯的知識鏈方可觸類旁通，而由于醫(yī)學知識過于龐雜，如何有效記憶和深入理解是每個醫(yī)學生和初入臨床的醫(yī)師均面臨的難題，曾經(jīng)嘗試過通讀中華內(nèi)科學和實用消化內(nèi)科，雖然當時很明白，但是過會就容易忘記。

總結(jié)來，或許最佳的方式莫過于查房或日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，尤其是自己遇到過的典型病例，自己再通過查資料，深入思考，如此方可印象深刻。正如曾國藩所說，吾等皆需每日三省吾身。閑暇之余對于自己臨床中得所感所惑進行反思，無異于可以提高我們對疾病的認識。本文是作者自己日常工作中的所感與所思，并結(jié)合查找的資料總結(jié)匯聚而成，以與大家分享，由于經(jīng)驗有限，文筆不免生澀，也有不對之處，望大家見諒！

消化科疾病非常復雜、繁瑣，病人的臨床表現(xiàn)亦是千差萬別，因此門診中消化科遇到的最多的疾病莫過于待查類疾病，諸如腹痛待查，黃疸待查，嘔吐待查，腹水待查，等等。以食管疾病為例，患者有表現(xiàn)為吞咽不適的，有胸痛的，有燒心、反酸的，有表現(xiàn)為吞咽困難的，有咽部異物感的，有胸骨后異物感的，有劍突下不適的。作為臨床大夫首先需要建立很好的臨床診療思維。所謂臨床思維即根據(jù)診斷及鑒別診斷的思路，明確到底是食管的疾病，還是其它消化道疾病或消化道外疾病，盡可能減少誤診。因為諸如心臟科疾病、呼吸科疾病、皮膚科疾病、心胸外科疾病、耳鼻喉科疾病、神經(jīng)及精神疾病均可以與我們的食管疾病摻雜混合，令我們眼花繚亂，用一句“亂花漸欲迷人眼”的詩句來形容或許再恰當不過。

諸君不妨回想下，是否曾幾何時遇到過急性心肌梗死表現(xiàn)為劍突下疼痛的，帶狀皰疹表現(xiàn)為胸痛的，癔球癥表現(xiàn)為咽部不適的，神經(jīng)疾病導致吞咽不適等。以筆者為例，就曾在去年遇到一位表現(xiàn)為劍突下疼痛的患者，好在想到需首先排除食管外疾病，通過及時行胸部CT確診為主動脈夾層，所以作為臨床大夫，需首先在面對任何一個癥狀或者體征時要在大腦中形成一個固定的臨床思維鏈條，或者說是快捷方式，這個快捷方式既要全面，又要有重點。

為何要全面呢？因為這樣我們在遇到此類情況時可以即刻做出反應，做的考慮問題面面俱到，而又不忙中出錯，甚至導致誤診或留下遺憾。那如何做到有重點呢，關(guān)鍵是結(jié)合自己所面對的病人進行具體問題具體分析。下面讓我們先說一說咽部不適這個常見癥狀吧。

咽部是我們消化道的門戶，所以咽部不適的發(fā)生率較高也就毫無疑問了。人的一生中一般都會出現(xiàn)幾次咽部不適。有時感覺喉嚨口像被什么東西堵住了，咽不下去又吐不出來；有時感覺吞咽食物時有粘附感，不順暢。然而，許多人常常會忽視這種咽部不適感，誤以為只是慢性咽炎發(fā)作而已?？墒撬娴倪@么簡單么？下圖1為正常咽部圖片。

正常咽部

由于咽部處于三叉地帶，既有屬于耳鼻喉科疾病，又有消化科和呼吸科疾病，所以反而在內(nèi)科書籍中會出現(xiàn)“三不管情況”（各科均不作專門知識點講解）。筆者查閱第六版內(nèi)科疾病鑒別診斷學和第八版內(nèi)科學均無專門章節(jié)進行介紹。反思后，考慮或許因為咽部不適更多的是屬于癥狀鑒別診斷的范疇，而不屬于某種特殊內(nèi)科疾病范疇之故。于是查閱實用診斷學與實用癥狀與體征鑒別診斷學，不禁欣喜發(fā)現(xiàn)果然均有專門章節(jié)進行細說。例如實用癥狀與體征鑒別診斷學所述如下：

咽部不適感不屬于獨特疾病，而是一組癥狀的組合?？杀憩F(xiàn)為阻塞感、壓迫感、貼葉感、狹窄感、干燥感、灼熱、瘙癢、蟻行感或其他不適感，甚至筆者以為可以歸為只可意會不可言傳感。由于咽部不適，患者多有頻繁的吞咽動作或用力咳或用鼻吭的動作而試圖清除異物，經(jīng)常頻繁地發(fā)出吭、咔等特殊聲音。但咽部不適感病因復發(fā)多樣，基本分為器質(zhì)性疾病和功能性疾?。▋?nèi)科癥狀分類的老生常談），功能性者即為咽神經(jīng)官能癥或癔球癥，等同于中醫(yī)所說梅核氣。此類患者一般都有精神刺激背景，咽部不適時有時無，或時輕時重，以情緒激動時癥狀尤為明顯，另外重要的一點就是吞咽時減輕，而空咽時反而加重。器質(zhì)性病因則是復雜多變，作為臨床大夫首要和最重要的工作即明確是否合并器質(zhì)性病因。

咽部感覺受舌咽神經(jīng)咽支、迷走神經(jīng)咽支、交感神經(jīng)咽從及三叉神經(jīng)上頜支組成的神經(jīng)叢共同支配。同時由于胚胎發(fā)育時咽部和上消化道均來源于前腸，導致其感覺神經(jīng)可以上下交通，因而食管、胃、十二指腸疾病均可通過反射性引起環(huán)咽肌痙攣而導致咽部不適。故所謂器質(zhì)性病因基本分為咽部疾病、咽部臨近器官疾病和全身性疾病三大類。接下來讓我們詳細來看：

第一類，咽部疾病常見為慢性咽炎、咽部角化癥、扁桃體肥大或潴留囊腫、舌根及會厭囊腫等。此類疾病主要靠耳鼻喉科檢查，以慢性單純性咽炎為例。咽部檢查見粘膜彌漫充血，血管擴張，色暗紅，附有少量粘稠分泌物，懸雍垂腫脹或松弛延長。其病理改變主要為粘膜慢性充血，血管周圍有淋巴細胞白細胞及漿細胞浸潤，粘膜及粘膜下結(jié)締組織增生，腺體肥大，粘液分泌增多。而慢性肥厚性咽炎則表現(xiàn)為粘膜充血肥厚，粘膜下有廣泛的結(jié)締組織及淋巴組織增生，形成咽后壁有顆粒狀隆起，若咽側(cè)索淋巴組織增生，則該處呈條索狀增厚。當然確診這類疾病目前依賴于喉鏡及病理化驗。下圖2、3為扁桃體炎與慢性咽炎。

扁桃體樣

慢性咽炎

第二類，咽部臨近器官疾?。撼Ｒ娪谘?食管惡性腫瘤、頸椎病、喉及聲門疾病、鼻及鼻竇疾病、甲狀腺疾病、反流性食管炎、胃十二指腸疾病及腸道寄生蟲、慢性闌尾炎等。下圖4為甲狀腺腫大圖。

甲狀腺腫大

作為消化科大夫，更加關(guān)注的往往是下咽-食管惡性腫瘤。下咽即喉咽，即食物自口腔向食道轉(zhuǎn)移的通道，其主要功能為進食和吞咽。是口腔向食道過度的重要組成部分。它位于發(fā)聲器官—喉的后方，與喉的關(guān)系比較緊密，且位置隱蔽，功能極為重要。所謂下咽癌即下咽部發(fā)生的上皮源性惡性腫瘤。臨床上，下咽癌患者并不多見，每年發(fā)病率約為0.17~0.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%~5.0%。下咽部出現(xiàn)腫瘤后首先產(chǎn)生的癥狀就與吞咽有關(guān)，表現(xiàn)為進食的粘滯感，但不一定有進食梗阻、進食困難。此外，在未進食的時候則表現(xiàn)為咽部異物感，這種梗阻的感覺同慢性咽炎的表現(xiàn)極為相似，故容易不受人們重視。病情一旦發(fā)展就可表現(xiàn)出咽喉部的疼痛，但咽痛仍不是特異性的癥狀，容易與咽炎引起的咽痛相混淆，亦不易引起人們重視。病情發(fā)展到后期往往影響喉腔，則會表現(xiàn)出聲嘶；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時則出現(xiàn)頸部包塊。后期的癥狀容易受到人們重視，但此時疾病往往已屬于晚期，治療上具有很大難度。盡管如此，有咽部不適的患者在檢查確診前大可不必過分擔憂。因為中老年女性患者中慢性咽炎相對多見，而下咽癌一般在40歲以上并有長期煙酒史的男性相對多發(fā)。有調(diào)查表明，下咽癌在男女中的發(fā)病比例為12.6:1。但盡管發(fā)病率低，我們還是需要認識到咽-食管惡性腫瘤的咽部不適感多表現(xiàn)為進行性加重，且以進食時明顯，這是與功能性疾病鑒別的主要兩點。下圖5為喉癌圖片。

喉癌圖片

第三類，全身性疾?。喊ǚ文[瘤、甲狀腺腫大、胸骨后甲狀腺腫、甲亢、甲減、風濕病、硬皮病、糖尿病、缺鐵性貧血、干燥綜合癥、膈疝、消化不良、胃癌等。

說了這么多，諸君一定覺得這么復雜繁瑣的內(nèi)容，如何建立快捷方式，怎么記得住。別急，且看如下快捷思路：

或許，上述快捷方式還是內(nèi)容過多，不容易以下就記住，那么我們只有在臨床中慢慢體會和總結(jié)了，見得多了也就慢慢熟悉和記住了。