隨著對心律失常機制認(rèn)識的不斷深入以及起搏工程技術(shù)的進步，心臟起搏器的適應(yīng)癥不斷擴展，除了經(jīng)典的對病態(tài)竇房結(jié)綜合癥和房室傳導(dǎo)阻滯患者有肯定的治療效果外， 一些非心動過緩性疾病如：肥厚性心肌病、長QT綜合癥、心房顫動、神經(jīng)源性暈厥、重度心衰等被列為起搏器的新適應(yīng)癥[1]，使越來越多的患者從起搏器中受益。然而在需要植入人工永久起搏器的患者中有相當(dāng)一部分患者因心房纖顫、換瓣術(shù)后、靜脈血栓或植入支架正在或需長期服用抗血栓藥物：如華法林、阿司匹林、氯吡格雷等；而置入起搏器作為一項有創(chuàng)性的治療技術(shù)，出血及囊袋血腫的并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。因此治療上，一方面要盡可能避免出血及血腫的發(fā)生，另一方面又要最大程度避免血栓形成，避免造成災(zāi)難性的后果，這使臨床醫(yī)生經(jīng)常面對兩難選擇，尤其是對高危患者。本文就晚近不同情況患者植入起搏器術(shù)前、術(shù)后抗栓/抗凝治療狀況做一介紹。

　　口服抗凝藥物（華法林）通常用來預(yù)防靜脈血栓事件的發(fā)生，目前越來越多的患者需要長期服用抗凝藥物來降低血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中最主要的抗凝適應(yīng)癥為人工心臟瓣膜置換術(shù)后和心房纖顫，其他較少見的情況還包括：左室收縮功能減低、肺栓塞、深靜脈血栓形成等。這其中約有35-45％[2,3]患者因心律失常需安裝植入型心臟電子器械治療（PM, ICD CRT-P/D等），在這些患者中，中斷抗凝治療可能增加血栓的風(fēng)險，相反繼續(xù)抗凝治療可能增加手術(shù)出血的發(fā)生率。為了減少圍術(shù)期出血的風(fēng)險通常推遲手術(shù)時間，通過調(diào)整或停用華法林將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降到1.5以下再進行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)口服華法林治療[4]。然而有研究表明低于治療劑量抗凝治療的房顫患者每天發(fā)生潛在血栓的風(fēng)險在0.01-0.05％[5,6]?；诖?，無論是早期的AHA/ACC[7]指南，還是ESC[8]及ACCP[9]指南均推薦對中、高危血栓患者圍術(shù)期應(yīng)用肝素橋接替代治療。然而肝素橋接治療明顯增加了出血的風(fēng)險尤其是囊袋血腫的風(fēng)險[10]。而囊袋血腫被認(rèn)為是ICD植入后發(fā)生囊袋感染的獨立預(yù)測因子[11]。

　　目前在起搏器圍術(shù)期臨床上常用抗凝方法主要有3種：（1）肝素橋接治療, CIED植入前5天停用華法林，期間以低分子肝素或普通橋接治療，術(shù)后恢復(fù)華法林口服；（2）圍術(shù)期華法林持續(xù)應(yīng)用。（3）術(shù)前停用華法林5天，期間不用肝素等抗凝藥物，CIED植入后繼續(xù)應(yīng)用華法林。

　　1.1 肝素橋接治療 

　　對于血栓發(fā)生的中、高?；颊撸ǜ呶；颊咧该磕暄ㄊ录l(fā)生的風(fēng)險>10％；中危患者是指（5-10％；低危<5％）指南[9]建議圍術(shù)期應(yīng)用肝素橋接治療。肝素橋接治療是指短暫的停用口服抗凝藥物（通常是華法林）以快速起作用的藥物替代治療的一種方法，目前常用的橋接治療藥物主要是普通肝素和低分子肝素。關(guān)于兩者哪種方案治療更優(yōu)目前沒有一致的意見[12，,13]，主要決定于對出血和血栓事件的風(fēng)險的評估和其抗凝治療的效果。由于低分子肝素應(yīng)用期間不需要監(jiān)測，便于院外病人使用的特點在臨床應(yīng)用更廣泛[14-16]。2006年的一項注冊研究[17]比較了不同肝素橋接治療的效果，lmwf橋接治療與ufh治療總的不良事件發(fā)生率相近(16.2％ vs.="" 17.1％,="" p="0.81)，主要的復(fù)合終點（動/靜脈血栓，主要出血，和死亡）事件發(fā)生率也無明顯差別（4.2％" vs.="" 7.9％,="" p="0.07)，主要出血事件(3.3％" vs.="" 5.5％,="" p="0.25)和血栓事件2.4％" for="" ufh="" and="" 0.9％="" for="" lmwh，兩組比較均無明顯差別。另一項隊列研究[18]對機械性心臟瓣膜病的患者進行了觀察，lmwf和ufh相比在血栓發(fā)生風(fēng)險無差別，但lmwf出血的發(fā)生率明顯高于ufh橋接治療(15.4％="" vs="" 5.4％,="" p="">< 0.005)。晚近的另一項研究[19]="">

　　目前有許多薈萃分析和研究[14,20-27]對起搏器圍術(shù)期肝素橋接治療的效果進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝素橋接治療明顯增加了圍術(shù)期囊袋出血的風(fēng)險，而對血栓事件的減少效果并不確定。在一項包括859例患者的回顧性分析中，低分子肝素橋接組囊袋血腫的發(fā)生率為14.9％明顯高于對照組（P<0.001），而在所有出現(xiàn)囊袋血腫的患者中只有肝素橋接組需要外科引流處理，是囊袋血腫發(fā)生的獨立危險因素。而在另一項[28]薈萃分析中得出了相似的結(jié)論，肝素橋接治療組較無肝素治療組明顯增加了囊袋血腫的風(fēng)險(or =="" 4.47,="" 95％="" ci="" 3.21-6.23,="" p="">< 0.00001)，而且住院時間較對照組明顯延長(9.13="" ±="" 1.9="" d=""  vs="" 5.11±1.39="" d=""  p="">< 0.00001)。但一項來自日本的研究[29]卻得出了不一致的結(jié)論，該研究對574例進行cied植入的患者進行分析，研究結(jié)果認(rèn)為圍術(shù)期肝素橋接治療并不增加囊袋血腫風(fēng)險（p="">0.05），圍術(shù)期低分子肝素橋接治療安全有效。研究者認(rèn)為這可能與目前圍術(shù)期出血及血腫沒有明確的定義，各個研究中采用的標(biāo)準(zhǔn)并不一致有關(guān)。因此雖然目前多數(shù)研究結(jié)果支持肝素橋接治療明顯增加了出血尤其是囊袋血腫的發(fā)生率，橋接治療到底何去何從，仍然存在爭議。

　　1.2 華法林圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用

　　早期研究表明圍術(shù)期華法林持續(xù)應(yīng)用低風(fēng)險的主要有2個：Gold-stein et al[30]是最早進行這方面研究者之一，在對37例需要置入起搏器患者的研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)服用華法林（(mean INR 2.5)的患者，無論切口相關(guān)的并發(fā)癥與非切口相關(guān)并發(fā)癥與停藥組相比無明顯差別；另一個研究是A I-Khadra et al[31] 完成的，該研究得出了類似的結(jié)論：47例患者平均INR 2.3 （range 1.5-3.1）僅1例患者出現(xiàn)囊袋血腫。最大的觀察研究來自G iudici et al[32]，在1025例需要植入起搏器的患者中，470例患者持續(xù)服用華法林治療(mean INR 2.5, range 1.5 to 7.5),  結(jié)果顯示持續(xù)服用華法林的患者出血并發(fā)癥與對照組比較無明顯差別。國內(nèi)阜外醫(yī)院王靖、華偉［33］等回顧分析了55例口服華法林的患者進行永久起搏器置入術(shù)的病歷資料，分為術(shù)前INR＜2.0組與INR＞2.0兩組,對比其出血并發(fā)癥的情況，結(jié)論與前述研究并不一致，結(jié)果顯示：術(shù)前INR＜2.0組(n=45例)與INR＞2.0組(n=10例)，兩組間的術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率一致(11.1％與10.0％)；術(shù)后出血的患者組(n=6例)與無出血并發(fā)癥患者組(n=49例)的術(shù)前INR水平一致(分別為1.53±0.51與1.61±0.40,P=0.671)。該研究認(rèn)為起搏器置入術(shù)前對于正?？鼓委煹幕颊卟槐赝Ｓ萌A法林，可以顯著減少因中斷抗凝治療帶來的血栓栓塞風(fēng)險，同時可以縮短住院時間，降低住院花費。Jose M. Tolosana［34］等進行的一項前瞻性、隨機對照研究，對101例高危血栓患者置入或更換起搏器的患者進行了對比分析，101例患者被隨機分為肝素替代組和持續(xù)口服抗凝藥組，肝素替代組術(shù)前4天停用華法林，而后靜脈應(yīng)用肝素使INR達到2.0左右，術(shù)前6小時停用肝素，術(shù)后口服華法林，24小時開始應(yīng)用靜脈肝素，INR大于等于2.0時停用。另一組持續(xù)口服華法林，檢測INR保持在2.0。研究發(fā)現(xiàn)兩組囊袋血腫的發(fā)生率無明顯差別（4/51  vs  4/50 p=1.00），但肝素替代組住院時間明顯延長[ median of 5(4-7) vs 2(1-4)d p＜0.001 ]。研究認(rèn)為：起搏器置入術(shù)前華法林持續(xù)口服應(yīng)用同肝素替代治療同樣安全有效，而且用華法林組住院時間明顯縮短。也有研究得出了不一致的結(jié)論： Min Chen et al［35］對109例機械瓣膜病服用華法林需要安裝起搏器的患者進行了研究，該研究中51名患者至少術(shù)前3天停服華法林，58名患者華法林停服不足3天或持續(xù)應(yīng)用。結(jié)果兩組患者出血發(fā)生率有顯著差別：華法林停服不足3天或持續(xù)應(yīng)用的出血發(fā)生率明顯高于至少術(shù)前3天停服華法林組（16/51 vs 5/58 p=0.003 ），囊袋血腫發(fā)生率術(shù)后應(yīng)用低分子肝素的患者明顯升高（60％  vs  17.3％ p=0.032 ）。研究認(rèn)為起搏器置入術(shù)前華法林停用3-5天，然后低分子肝素替代，術(shù)前12小時停用，術(shù)后盡早應(yīng)用華法林抗凝，是安全有效的。由于該研究為單中心研究，例數(shù)較少，其分析可能存在較大偏倚。而且晚近多項大規(guī)模的薈萃研究均肯定了華法林持續(xù)應(yīng)用的安全性：Michael L. Bernard, MD et al［36］的一項對13個研究的薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)前持續(xù)應(yīng)用口服抗凝、抗栓藥物治療的出血發(fā)生率分別為2.8％、3.9％，明顯低于肝素替代組14.6％，血栓的風(fēng)險兩組無明顯差別。在另一項［28］納入了15個臨床研究包括5911例患者薈萃分析中也得出了類似的結(jié)論，該薈萃分析結(jié)果表明與停用華法林相比囊袋血腫沒有增加P=0.38，與肝素橋接治療相比明顯降低了囊袋血腫的發(fā)生的風(fēng)險(OR = 0.37,95％ CI 0.2-0.69, p = 0.002)，而兩組血栓發(fā)生的風(fēng)險也沒有明顯差異(0.21％ vs. 0.49％; p = 0.83)。另外有多項研究表明［22，23,25，28,37］與華法林持續(xù)應(yīng)用相比較肝素橋接治療明顯延長了住院時間，進一步確定了華法林圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用的安全性和有效性。

　　1.3 圍術(shù)期停用華法林

　　在R. PROIETTI［28］等的薈萃分析中，還對包括7個研究［3,38-43］在內(nèi)的所有圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用華法林和圍術(shù)期停用華法林患者進行了對比研究，持續(xù)應(yīng)用華法林的指征主要包括持續(xù)房顫/房撲（79％）、風(fēng)濕性心臟?。?4％）、心腔內(nèi)血栓/深靜脈血栓/肺栓塞和中風(fēng)(9％)。在可以得到資料的837例患者中CIED植入類型 PM 54％、ICD 44％、CRT 2％，分析顯示兩組囊袋血腫的發(fā)生率沒有明顯差別(2.68％ vs. 2.03％, OR= 1.28, 95％ CI 0.73-2.26, p = 0.38)，各研究組之間也沒有異質(zhì)性，然而在整個研究中對比發(fā)現(xiàn)，起搏器圍術(shù)期停用華法林的患者血栓的發(fā)生率是未停用(包括肝素橋接治療，或繼續(xù)華法林治療）的2倍; 在BRUISE CONTROL［44］研究中，橋接治療組沒有發(fā)生血栓事件，而在華法林組有2例CHADS2高評分的持續(xù)房顫患者發(fā)生了血栓事件，而血栓是在華法林低治療劑量狀態(tài)發(fā)生的。已有有研究表明低于治療劑量抗凝治療的房顫患者每天發(fā)生潛在血栓的風(fēng)險0.01-0.05％[5,6]。高度提示圍術(shù)期盡量不要終止華法林治療，尤其是血栓中、高危患者。

　　1.4 新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulant，NOAC) 

　　NOAC包括達比加群酯、阿哌沙班和依度沙班，是非依賴維生素K的口服抗凝血藥。大量研究［45-48］表明新型口服抗凝藥對非瓣膜性房顫患者在預(yù)防系統(tǒng)性血栓栓塞及降低出血風(fēng)險方面，效果優(yōu)于華法林。然而目前臨床上缺乏NOAC在圍術(shù)期應(yīng)用的證據(jù)。有研究［49,50］認(rèn)為適合圍術(shù)期應(yīng)用華法林治療的患者也同樣適用于NOAC治療。一項包括176名患者的研究［51］對起搏器圍術(shù)期達比加群酯和利伐沙班的安全性和有效性進行了分析，該研究中93例患者圍術(shù)期應(yīng)用了達比加群，2(2％)例患者發(fā)生了囊袋血腫； 83例應(yīng)用利伐沙班的患者中有3（5％）例發(fā)生了囊袋血腫，兩組囊袋血腫發(fā)生率無明顯差別（P=0.330）。初步說明了NOAC的安全性。由于該研究為非隨機對照研究，NOAC的劑量也沒有根據(jù)腎功能進行調(diào)整，因此研究者建議進行大的深入的研究進一步優(yōu)化NOAC的管理。Nascimento T ［52］等對32個中心的14971例房顫高危血栓患者進行CIED植入的資料進行了分析，其中1150（8％）的患者圍術(shù)期應(yīng)用了NOAC，有82％的中心術(shù)前停用了NOAC，73％的中心沒有應(yīng)用肝素橋接治療，對腎功能正常的血栓高?；颊撸ǔ溲孕牧λソ?，高血壓，高齡，糖尿病，中風(fēng)，短暫性腦缺血發(fā)作,CHADS2>2），72％的中心在術(shù)后48小時開始服用，而對于腎功能異常的患者（腎小球濾過率<80ml>

　　1.5 小結(jié) 

　　圍術(shù)期如何管理抗凝藥物，Birnie 等［54］ 根據(jù)血栓的年風(fēng)險率對 CIED 圍術(shù)期抗凝治療的選擇作了一個總結(jié)：對于血栓低?；颊?血栓事件的年風(fēng)險率小于5％，CIED術(shù)3-4天停用華法林，不用橋接治療，術(shù)后繼續(xù)服用［44］。對于血栓風(fēng)險大于等于5％的患者（包括：非風(fēng)濕性瓣膜病的房顫或房撲，并且CHADS2 >2分；風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫或房撲；人工二尖瓣置換術(shù)；球籠型主動脈瓣或単葉傾蝶型主動脈瓣置換術(shù)后；雙葉型主動脈瓣置換術(shù)后合并房顫或房撲或CHADS2>1分；持續(xù)性或永久性房顫、房撲，并計劃電復(fù)律或植入裝置時進行除顫閾值測試；最近（3個月內(nèi)）發(fā)生靜脈血栓事件；嚴(yán)重的血栓形成傾向）在CIED圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林［55］。注意事項：術(shù)前3-7d需要監(jiān)測INR以便調(diào)整藥物劑量；手術(shù)當(dāng)天也要監(jiān)測INR；手術(shù)當(dāng)天INR必須小于治療范圍的上限值（通常小于等于3，部分瓣膜置換小于等于3.5）。另外NOAC和華法林是兩類完全不同的藥物，BRUISE  CONROL的結(jié)果不能應(yīng)用于使用NOAC的患者。 

　　目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為冠狀動脈硬化性心臟病的主要治療手段，被廣泛應(yīng)用于臨床。早期的PCI只是進行血管成形術(shù)（PTCA），PTCA可成功的增加冠脈血流，但其很高的急性閉塞率，明顯增加了PTCA的死亡率（3-5％），血管再狹窄在PTCA時期發(fā)生率也高達30-60％[56]。BMS的支架結(jié)構(gòu)支撐成功的解決了血管急性閉塞并顯著降低了管腔狹窄發(fā)生率，但又出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄的新問題，發(fā)生率約20-30％[57,58]。DES的出現(xiàn)顯著降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[59]。雖然目前藥物支架已經(jīng)有了很大的進展，新一代和新型藥物洗脫支架使冠心病預(yù)后明顯改善[60-63]，但支架內(nèi)晚期血栓及晚晚期血栓（急性血栓，<24小時；早期血栓1-30days; 晚期血栓="" 1個月-1年；晚晚期血栓，1年以上[64]）的發(fā)生仍然是目前臨床遇到的主要的棘手問題[65，66]。有研究表明發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者70％會出現(xiàn)急性心肌梗死，會導(dǎo)致約20％的患者死亡，雖然這還和支架植入的部位等其他因素有關(guān)[67]。早期血栓和晚期血栓發(fā)生率des與bes相近，晚晚期血栓在des更常見[68,69]。也有有研究顯示血栓的發(fā)生與支架類型也存在一定相關(guān)性[70-72]，雖然支架植入種類等其他因素也會影響急性血栓形成等mace的發(fā)生，許多研究已經(jīng)證實雙重抗血小板持續(xù)治療時間是影響血栓形成的最主要因素。因此目前多數(shù)指南推薦雙重抗血小板治療治療時間為bes至少1個月，而des雙抗治療12月以上[73-78]，晚近也有指南推薦des后雙抗治療最少6-12個月[79,80]。期間有許多患者因為合并其他疾病需要進行外科手術(shù)治療。調(diào)查研究表明des植入后1年內(nèi)需行非心臟外科手術(shù)（ncs）治療的約4％左右，而近年許多研究發(fā)現(xiàn)這一數(shù)字已達到了9％[81,82]。在一項大規(guī)模的調(diào)查研究中ncs在bms為12％，而des為47％[81]。這其中包括許多需要植入cied的患者。1990-2002="" 年，在需要安裝起搏器的患者中僅有0.7％服用雙重抗血小板治療，而2004-2007年，這一數(shù)字增高到16％[83]。目前全球每年約植入125="" 萬例起搏器和41="" 萬例植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(icd)="" [84]=""  起搏器置入是對存在潛在生命危險患者的必要治療措施，大多情況不允許推遲到雙重抗血小板治療結(jié)束，同時短暫的中斷抗血小板不被推薦〔85="">

　　2.1 圍術(shù)期雙重抗血小板治療

　　雙重抗血小板治療目前主要是阿司匹林和聯(lián)合血小板P2Y12 抑制劑氯吡格雷。阿司匹林主要是通過抑制環(huán)氧化酶影響血栓烷素A2的形成不可逆的抑制血小板聚集；氯吡格雷主要是通過競爭性抑制ADP受體介導(dǎo)的血小板聚集和激活而起作用，也是不可逆的血小板抑制劑，這類藥物目前還有普拉格雷和替格瑞洛。氯吡格雷上市最早，應(yīng)用最廣泛，研究證據(jù)也最多。多項研究已經(jīng)證實因NCS短期停用DAPT是血栓形成的獨立危險因素[88]。而圍術(shù)期不停用抗血小板治療有可能會增加出血的風(fēng)險，已有研究表明在服用雙重抗血小板治療時進行手術(shù)如冠狀動脈旁路移植術(shù)（ＣＡＢＧ）、普通的外科手術(shù)或經(jīng)氣管活檢等，出血的并發(fā)癥明顯增加[89,90]。盡管CIED置入手術(shù)出血的并發(fā)癥低于一般的心外科和神經(jīng)外科手術(shù)，但起搏器囊袋出血、血腫可能造成嚴(yán)重感染導(dǎo)致整個起博系統(tǒng)的移除，甚至感染性心內(nèi)膜炎、死亡。Tompkins 等[91]進行的一項大型的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，植入永久起搏器患者無論正在服用雙重抗血小板治療，還是僅服用阿司匹林，無論是囊袋血腫還是出血的并發(fā)癥均較對照組明顯增加(7.2 vs. 1.6％, P=0.004)，說明雙重抗血小板治療顯著增加了CIED植入圍術(shù)期囊袋出血的發(fā)生率。 Ｗiegand 等[92]的研究中得出了類似的結(jié)果，起搏器圍術(shù)期雙重抗血小板治療囊袋血腫的發(fā)生率為21.7％，是口服抗凝藥患者的3倍（7.6％）。另外兩回顧的研究直接評價了雙重抗血小板治療在圍術(shù)期的效果：Thal[93]等的研究中分為3組，其中華法林組58例患者，單抗組 135例，雙抗組20例，雙抗組囊袋血腫發(fā)生率為25％，顯著高于華法林組的4.3％，和單抗組0％。Dreger等[94]對需置入永久起搏器的109例服用雙重抗血小板治療的患者出血并發(fā)癥進行對比分析，所有患者圍術(shù)期均繼續(xù)雙重抗血小板藥物，發(fā)現(xiàn)研究組除手術(shù)時間較對照組延長以外，在并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是囊袋血腫發(fā)生率方面兩組無明顯差別(0.9％vs0.9％ P=0.581)，但是雙抗組經(jīng)囊袋引流的液體量明顯多于對照組。說明雙抗組囊袋血腫更嚴(yán)重。晚近的一項[95]包括849例患者的前瞻性研究中包括60名圍術(shù)期持續(xù)進行雙抗治療的患者，該研究得出同樣的結(jié)論，雙抗組囊袋血腫發(fā)生率為13.3％是單純抗血小板治療治療的4.2倍（3.2％）。

　　但也有研究得出了不同的結(jié)論，A Przybylski等[96]進行的一項隨機的、前瞻性的雙中心注冊研究，分為雙重抗血小板組和單純服用阿司匹林兩組，結(jié)果兩組出血并發(fā)癥分別為24.5％和16.3％，雖然雙抗組較單服阿司匹林組出血并發(fā)癥有增多的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差別（P＝0.0637）。 主要的出血并發(fā)癥（定義為需要輸血、手術(shù)干預(yù)或住院時間延長）較低（3.6％），且兩組相近；次要并發(fā)癥（皮下血腫、瘀斑）雙抗組較高（P＝0.015）。 研究者建議起搏器圍術(shù)期可以不中斷雙重抗血小板治療，繼續(xù)應(yīng)用。分析研究結(jié)論的不一致，一方面與病人的選擇，病人的整體狀況及病例數(shù)量有關(guān)，另一方面目前沒有指南推薦的囊袋血腫的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可能是研究結(jié)論存在不同的主要原因。

　　2.2 圍術(shù)期肝素橋接替代治療

　　目前指南推薦的替代治療方法包括普通肝素，LMWH,非甾體類消炎藥，以及GP IIb/IIIa受體拮抗劑[97]。包括ACC在內(nèi)的大多數(shù)指南也沒有推薦常規(guī)的具體橋接治療方法，各種替代治療的安全性并不明確，因而目前沒有被廣泛接受的圍術(shù)期替代DAPT的方案。臨床常用的肝素橋接替代治療由于其圍術(shù)期出血發(fā)生的風(fēng)險，在圍術(shù)期的應(yīng)用也存在很大爭議。無論是Tompkins 的研究，還是晚近的大多數(shù)研究[92,98-104]，都發(fā)現(xiàn)低分子肝素橋接治療明顯增加了圍術(shù)期起搏器囊袋血腫的發(fā)生率，認(rèn)為低分子肝素是起搏器囊袋血腫發(fā)生的獨立危險因素。而且動脈血栓的形成主要是血小板的激活，釋放、粘附聚集引起的凝血瀑布反應(yīng)，LMWH應(yīng)用的理論依據(jù)并不充分，不是理想的替代方案?；诖薃CC指南推薦對于擇期的NCS手術(shù)，盡量推遲到雙重抗血小板治療結(jié)束之后進行[105]，既PTCA后14d，BMS后30d ，DES后12個月。

　　2.3 替羅非班橋接治療

　　對于緊急的不能推遲的必須在DAPT治療期間進行CIED植入的患者，由于肝素橋接治療明顯增加起搏器囊袋血腫及出血的風(fēng)險而不作為首選，目前臨床常用的方法是術(shù)前對出血風(fēng)險進行評估，對大多數(shù)起搏器植入患者圍術(shù)期不停用雙重抗血小板治療是可行的，雖然增加了出血的風(fēng)險，但嚴(yán)重出血事件并沒用明顯增加。對出血風(fēng)險及血栓風(fēng)險均高危的患者，GP IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班可能是一個替代的選擇。血小板膜上有很多受體參與調(diào)節(jié)血小板的功能，最重要受體的是GP IIb/IIIa受體，其在血栓形成中發(fā)揮重要作用，通過與纖維蛋白原結(jié)合，使相臨血小板連接在一起，網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞激活凝血瀑布反應(yīng)，是血栓形成的最后通路。替羅非班通過占據(jù)IIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原與其結(jié)合，從而在最后環(huán)節(jié)抑制血小板的聚集。替羅非班半衰期短，作用快，靜脈給藥后達峰時間<30 min，在人體血漿結(jié)合率約為65％。半衰期為1.5-2.0h，主要通過腎臟(40％～70％)和膽道清除。停藥后4="" h血小板功能恢復(fù)50％[106]。藥代動力學(xué)特點適合短期給藥，一方面能迅速的起到抗血栓形成的效果，另一方面體內(nèi)快速清除減少出血的并發(fā)癥的發(fā)生，理論上是短期停用抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）后橋接替代治療的理想選擇。目前的研究多是替羅非班在ncs患者圍術(shù)期應(yīng)用的一些報道，目前鮮有起搏器圍術(shù)期應(yīng)用替羅非班橋接替代治療的文獻報告。l.="" broad[107]="" 等報告了3例冠狀動脈支架術(shù)后行緊急非心臟外科手術(shù)應(yīng)用替羅非班橋接治療的病歷資料，3例患者在藥物洗脫支架植入術(shù)后49天到12個月內(nèi)進行了外科手術(shù)治療，術(shù)前5天停用氯吡格雷，圍術(shù)期應(yīng)用替羅非班及靜脈肝素替代治療，術(shù)后盡早恢復(fù)氯吡格雷治療。3例患者沒有嚴(yán)重缺血及出血并發(fā)癥發(fā)生，該研究初步說明了對高危血栓患者圍術(shù)期短期應(yīng)用替羅非班和普通肝素的安全性和有效性。savonitto="" s[108]的研究共入選了30例近期植入des需要行緊急非心臟外科手術(shù)的患者，平均手術(shù)時間為支架植入后="" 4個月，術(shù)前5天停用氯吡格雷治療，以替羅非班靜脈注射，手術(shù)前4小時停用。術(shù)后盡早恢復(fù)雙抗治療，觀察期間患者無不明原因的死亡、急性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成以及需要外科干預(yù)的出血事件發(fā)生，圍術(shù)期沒有嚴(yán)重的出血事件發(fā)生。marcos="" e.="" g[109]等對36例植入des="">

　　2.4 單一抗血小板治療

　　對于起搏器圍術(shù)期應(yīng)用單一血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)進行一級預(yù)防和二級預(yù)防的患者，目前較為一致的建議是：對血栓高?；颊邍g(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板治療，并不明顯增加出血的風(fēng)險[112]，而對于血栓低?；颊咝g(shù)前5-7天停用，術(shù)后盡快恢復(fù)抗血小板治療；長時間停用抗血小板治療不被推薦，因其明顯增加了血栓事件的發(fā)生；同時低分子橋接治療因其高的出血事件發(fā)生率同樣不被推薦。

　　 CIED 圍術(shù)期抗凝、抗栓治療方案的選擇需要對每例患者的具體情況進行評估，對于血栓低?；颊邍g(shù)期可以停用抗凝藥物；對血栓中、高危患者建議圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用華法林治療；無論低?；颊?，還是高危患者圍術(shù)期都要嚴(yán)密監(jiān)測INR比值。對于INR值過高需急診手術(shù)或出血并發(fā)癥嚴(yán)重的患者，不推薦大劑量應(yīng)用維生素K1，因其可導(dǎo)致高凝狀態(tài)。在緊急情況下新鮮冷凍血漿是更好的選擇。對于植入DES后擇期植入CIED的患者，手術(shù)盡量推遲到雙重抗血小板治療治療結(jié)束以后。對于DES后近期必須行CIED的低出血風(fēng)險患者，圍術(shù)期可以繼續(xù)雙抗治療；對于高出血風(fēng)險的患者，IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班可能是另一個有用的選擇。對于單一抗血小板治療低?；颊咝g(shù)前停用5-7天，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用；對血栓高?；颊邍g(shù)期阿司匹林可以持續(xù)應(yīng)用。因肝素橋接治療的高出血風(fēng)險，目前CIED圍術(shù)期不推薦應(yīng)用。

　　CIED圍術(shù)期抗凝、抗栓藥物的管理，一方面要遵循指南的治療原則，同時更需要術(shù)者完整，透徹、全面的理解抗栓、抗凝藥物的應(yīng)用指征及其潛在風(fēng)險，同時結(jié)合每個患者的具體情況仔細(xì)評估血栓與出血的風(fēng)險，危重患者需多學(xué)科討論共同制定最佳的的治療方案。另一方面指南也強調(diào)了個體化治療，根據(jù)血小板功能狀態(tài)和個體基因型進行個體化治療是心血管治療領(lǐng)域未來的發(fā)展方向，雖然目前的臨床試驗尚不支持進行常規(guī)的血小板功能和基因檢測來指導(dǎo)抗血小板藥物的臨床應(yīng)用，然而血小板的功能狀態(tài)作為心血管不良事件發(fā)生的重要影響因素，其作用是明確的。而且非選擇性的強化和延長抗血小板治療明顯增加出血的發(fā)生率，同樣會影響最終的死亡風(fēng)險[113]。

參考文獻(略