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201 今年年初二我值班，初一早晨收了一位急性上消化道出血的病人，男性，45歲，出租車司機(jī)，平素飲食不規(guī)律，有球潰病史，2002年某三甲醫(yī)院胃鏡示：十二指腸球部后壁潰瘍。三十晚上有少量飲酒史，其后出現(xiàn)嘔血、黑便，查體：上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音加快，血色素105g/L，考慮上消出血可能性大，予禁食、洛賽克靜推、靜脈營養(yǎng)支持等治療。初二此病人黑便次數(shù)增多，出血逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，急復(fù)血常規(guī)血色素降至88g/L，考慮上消出血加重？至晚上8時(shí)患者再次出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，且便血頻率增加，再查血常規(guī)血色素降至54g/L。經(jīng)一天治療患者出血量未減，血色素進(jìn)行性下降，行急胃鏡示上消未見明顯出血灶?？紤]下消，緊急輸血并急請外科、介入科會(huì)診，后行腸系膜血管造影提示回盲部病變，急轉(zhuǎn)外科手術(shù)后患者轉(zhuǎn)危為安。后隨訪患者為回腸末端胃腸間質(zhì)瘤?，F(xiàn)在回想起來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：1.對于上消出血病人經(jīng)治療出血無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮更多問題，不要以為診斷明確而掉以輕心；2.嘔血病人未必一定是上消出血，不過回腸末端出血導(dǎo)致嘔血的病例真的很少見，我一直無法解釋為何嘔血，希望各位戰(zhàn)友明示；3.對于年輕病人更要重視，幸虧及時(shí)處理，家屬意見不大。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 202 我也來談?wù)勎业母惺馨?！只要是晚上夜班來得病人都不可以掉以輕心的啊，不管他的病情怎么樣呀，是輕還是重，都的引起重視??！我曾經(jīng)收過一個(gè)是腹疼原因來得病人，來得時(shí)候看見她是很好的，沒有一點(diǎn)的不適?？雌饋砭拖笠粋€(gè)正常的人，就是在入院以前有過短暫的腹疼和全身的出冷汗而也，入院后就已經(jīng)沒有再發(fā)，也沒有任何表現(xiàn)了。就按照一般的腹疼原因給她處理了，當(dāng)時(shí)她也沒有什么特殊的癥狀和體征。但是在第二天的時(shí)候突發(fā)的高熱.畏寒.心跳加速，并且全身抖動(dòng)，隨后出現(xiàn)消化道的出血。急轉(zhuǎn)入ＩＣＵ治療，但是最后還是沒有搶救的過來啊！最后討論的時(shí)候死亡原因考慮是感染性休克而導(dǎo)致的！這提醒我們只要是晚上來的病人大家都的引起重視??！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 203 我值班時(shí)曾經(jīng)遇見這樣一個(gè)病人，青壯年男性，喝羊肉湯后出現(xiàn)煩躁心慌，腹脹，惡心嘔吐。急診科以胃炎收入我科，我詢問病史得知，患者在小飯店里喝了一碗羊肉湯又要了5元錢的羊肉。飯后一小時(shí)出現(xiàn)癥狀。查體發(fā)現(xiàn)患者顏面燥紅，瞳孔擴(kuò)大，呼吸急促，心律較快，腹軟無壓痛，腸鳴音減弱。再詳病人還有口干，尿憋。我一看，這不是典型的阿托品中毒癥狀嗎？趕進(jìn)對癥處理病情逐漸恢復(fù)，過后一打聽，原來養(yǎng)羊的人為了多賣幾個(gè)錢，賣前把羊喂飽，然后肌注阿托品，這樣羊就不再大小便，重量增加不少，可誰知那阿托品蓄積在羊肉內(nèi)，喝羊肉湯的人可就慘啦！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 204 我曾經(jīng)遇到一個(gè)病例。當(dāng)時(shí)由鄉(xiāng)醫(yī)院送來，病員年輕女性，急性腹痛及嘔吐，貧血貌，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則，偶有2月1次。急診B超示：腹腔積液。尿妊娠實(shí)驗(yàn)（+），陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。診斷：宮外孕。立即送婦產(chǎn)科手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)無宮外孕，而是脾破裂，外科急診脾切除。后追問病史，45天前其丈夫曾用鋤頭把打過病員腰部。出院前再次B超示：宮內(nèi)孕囊。教訓(xùn)：追問病史不深入，僅憑妊娠實(shí)驗(yàn)和腹腔積血就習(xí)慣思維。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 205 王某，女性，64歲，因連續(xù)服用“撲炎痛”后出現(xiàn)頻繁嘔吐中藥樣液，每次量數(shù)毫升，伴大汗。查體：上腹壓痛。WBC；21x10^9/L。夜間使用洛賽克后，次日仍嘔吐白色粘液，偶見膽汁樣液，大汗，伴肌張力增高，煩躁，對外界刺激敏感。查胸片，心電圖，肝功，腎功，電解質(zhì)，B超均正常。大家不要以為是非甾體消炎藥相關(guān)胃病或胃食道反流病這樣簡單，隨即家屬喂少量水出現(xiàn)窒息，呼吸停止，氣管插管（ICU就在樓下，哈哈，運(yùn)氣好吧），通暢呼吸道，上呼吸機(jī)，胃腸減壓。后心肺腦功能恢復(fù)。仍流涎，大汗，對外界刺激強(qiáng)烈，經(jīng)追問病史，全科討論，臨床診斷為狂犬病。呵呵，以嘔吐首發(fā)的狂犬病少見吧。張某，72歲，男性。高血壓病數(shù)年。因嘔血20分鐘入院，來時(shí)大汗，查體生命征正常，貧血貌，余正常。不要認(rèn)為是上消化道出血這么簡單，大約十分鐘后，神志進(jìn)行性障礙，肌力明顯下降，冒險(xiǎn)做頭顱CT證實(shí)為腦干出血，直接進(jìn)手術(shù)室后即死亡。這是一例以應(yīng)激性潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的腦血管意外。怎樣，不是天天能見到的吧。還有，回想起下回再說。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 206 曾遇一個(gè)肝硬化腹水的病人突然訴右上腹疼半小時(shí)程持續(xù)性絞痛，若不追問病史，很可能考慮就是肝硬化所致，而忽略其他問題。入院時(shí)B超未提示膽囊有異常，追問以前有膽囊炎，查體右上腹有壓痛，急查B超為膽囊有積液，結(jié)石，血常規(guī)中性升高。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：針對診斷清楚的也應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)詢問病史查體想寬一些，不漏診誤診以及耽誤病情，還有要多請示匯報(bào) ----------------------------------------------------------------------------------------------- 207 我覺得消化科最有挑戰(zhàn)的是腹痛待查，我管過一個(gè)病人，腹痛非常厲害，呈陣發(fā)新疼痛，體檢全腹軟，均有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，病因不明確，又無手術(shù)指針，實(shí)在沒辦法，一天要用好幾針杜冷?。桓蛊狡托∧cCT提示不全性腸梗阻，未見明顯占位，MRCP及常規(guī)檢查均無異常，痛了10余天，最后診斷慢性鉛中毒，予驅(qū)鉛治療三天，腹痛完全緩解，但一直問不出接觸史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛劇烈，呈陣發(fā)性發(fā)作，腹部體征不明星，因想到會(huì)不會(huì)是鉛中毒。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 208 在消化科輪轉(zhuǎn)的時(shí)候遇到一個(gè)病人，老年女性，84歲，高血壓、糖尿病、酒精性肝硬化，食管胃底靜脈曲張，早晨查房時(shí)就發(fā)現(xiàn)她對答不切題，有點(diǎn)胡言亂語，當(dāng)時(shí)就開出血氨的化驗(yàn)單就去看其它病人了，還沒查完房護(hù)士急忙來叫說患者出現(xiàn)大量嘔血，急約胃鏡下止血，胃鏡進(jìn)去發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)有剪好未去包裝的三顆藥，止血后病情穩(wěn)定，后血氨回單有300多，原來是患者神智不清的情況下把護(hù)士發(fā)來的藥沒拆包裝就吞了下去，直接劃破了食管靜脈，幸虧是白班，要是夜里估計(jì)她就過去了，所以后來消化科就規(guī)定護(hù)士發(fā)藥必須把包裝打開，避免此類事件再發(fā)生。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 209我也來一個(gè),上次夜班,來一主訴胸悶,頭昏病人:于入院前1小時(shí),喝白酒38%半兩,火鍋10分鐘后感頭昏,遂停止進(jìn)食而休息,后家屬進(jìn)一步觀察患者出現(xiàn)胸悶,大汗而來我院,查體:BP200/120MMHG,脈氧60%,神志清,精神萎靡,皮膚濕,瞳孔直徑1.2MM,口腔分泌物多,雙肺滿布濕落音,心率100BPM,律齊,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,四肢肌力正常,NS(-),急檢膽堿紙煤60%(我們醫(yī)院這樣就基本正常標(biāo)準(zhǔn)拉),血常規(guī)正常.首先考慮有中毒,1:酒精中毒或是假酒,但患者飲用量很少,且酒精過量后瞳孔應(yīng)正常或擴(kuò)大,肺部不應(yīng)有失落音,是否有其他成分不明.2有機(jī)磷中毒,臨床癥狀支持,但無明確服用史,誤服可能性不大,剩余酒內(nèi)無異味,口中無意味,同食者無癥狀,查體心率快,膽堿紙煤不支持.其次患者血壓高,結(jié)合雙肺失落音是否有急性左心衰存在.治療給予吸氧,甲強(qiáng)龍,抗炎,降血壓,補(bǔ)液治療,以及速尿的應(yīng)用.癥狀無緩解,應(yīng)用阿托品0.5MG心率升至128BPM,瞳孔無改變,血壓仍無下降,未在應(yīng)用,給予對證治療,2小時(shí)后復(fù)查膽堿紙煤0%,血壓160/90,給予阿托品5MG,IV,15MIN間隔一次,總量達(dá)40MG,達(dá)阿托品話,脈氧95%,心率115BPM,后痊愈出院.回顧病史,有機(jī)磷中毒應(yīng)為首診,但直至出院仍不知其中毒途徑,可能有隱瞞病史,亦沒有典型的口腔異味.故對于病史不詳者要多觀察,全面檢查. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 210 我也來一個(gè)，我覺得消化科最常見的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一個(gè)男患，訴左上腹左背痛三天，疼痛為燒灼樣，臥位加重，查體生命體征平穩(wěn)，心肺（—）全腹無壓痛，無腎區(qū)叩痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，即往有左腎結(jié)石病史，給患者開完肝膽脾胰雙腎輸尿管彩超，ECG、胸片、血尿常規(guī)淀粉酶等就著急下班走人了，第二天上班后看病志各項(xiàng)檢查出來均正常，患者疼痛加重，請上級大夫查房，上級大夫查體發(fā)現(xiàn)有皮膚觸痛，且疼痛部位不超過中線，考慮為帶狀皰疹，第三天患者皮膚陸續(xù)出現(xiàn)散在紅斑，皮膚科會(huì)診后診為帶狀皰疹。教訓(xùn)：1、此患者入院后因?yàn)榛颊哂薪Y(jié)石病史，主要考慮為結(jié)石，思路太狹窄了，局限于常見病，但后來細(xì)想患者疼痛性質(zhì)為燒灼樣，不符。2、著急下班，也沒有仔細(xì)問患者有沒有皮膚觸痛及疼痛的范圍 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 211 幾個(gè)月前值夜班收入院一個(gè)病人，該患者于急診時(shí)行立位腹平片檢查，提示不全腸梗阻，追問病史，訴持續(xù)性上腹痛，伴腰背痛，伴惡心，未嘔吐，排氣排便減少，腹部彩超檢查未見明顯異常，入院后查體：BP 180/100mmHg，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，無血管雜音，余無明確陽性體征。當(dāng)時(shí)考慮不全性腸梗阻，給予胃腸減壓、降壓治療，次日患者訴腹痛癥狀有所緩解，但是患者訴持續(xù)性腰背痛，我個(gè)人當(dāng)時(shí)感覺原因不明，不除外腹膜后病變，主任看病人后，考慮到不除外血管病變，患者總的來說特點(diǎn)為癥狀重體征輕，后來急作腹部CT證實(shí)為腹主動(dòng)脈夾層，出了一身冷汗，之后患者轉(zhuǎn)血管外科治療。之后有一體會(huì)，凡遇到腹痛給予相關(guān)處理未見明顯好轉(zhuǎn)、血壓高的患者，即使腹部彩超陰性（沒辦法，醫(yī)院水平有限），當(dāng)時(shí)有腹部CT不好約的前提存在，一定要做腹主動(dòng)脈彩超。個(gè)人一點(diǎn)愚見。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 212 我也來一個(gè),幾個(gè)月前在消化內(nèi)科值夜班收入院一個(gè)病人.該患者女性45歲,主因黑便20余天,伴頭昏,乏力兩周左右入院.既往"血管神經(jīng)性頭痛"多年,一直服用NSAIDS類抗生素治療.曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡診為"膽汁反流性胃炎",當(dāng)時(shí)考慮為"上消化道出血","pu","急性胃黏膜病變"?患者Hb6-7g/dl,給予,補(bǔ)液,輸血,制酸,抗生素等治療,2天后患者訴黑便轉(zhuǎn)紅,為黏液血便.給予胃鏡檢查.檢查中發(fā)現(xiàn)在胃竇及十二指腸見多條鉤蟲蟲體;給予腸鏡檢查,在結(jié)腸中也多處見到鉤蟲蟲體,遂確定診斷為鉤蟲病引起出血,給予左旋米唑5#,2次/周,病人十余天后痊愈出院.本例患者之所以出現(xiàn)誤診:一是因?yàn)槭艿交颊呒韧∈氛`導(dǎo);二是因?yàn)楝F(xiàn)在寄生蟲病隨衛(wèi)生條件改善已經(jīng)少見.這提醒我們臨床大夫在接診農(nóng)村及邊遠(yuǎn)山區(qū)來患者時(shí),應(yīng)想到此類病的存在. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 213 老年女性，８３歲，肝硬化失代償，胸腹水，另外有腹瀉癥狀 胃鏡示食管及胃底靜脈曲張嚴(yán)重，因?yàn)椴∪四昀?，體質(zhì)較差．未行結(jié)扎或硬化術(shù)，常規(guī)抗酸利尿降門買、脈壓，治療有效，水吸收較好，一日下午突發(fā)便血，量大，鮮紅，血壓下降，ＨＧＢ８.３ 因?yàn)橐姷蒙?，沒做嚴(yán)格查體 立即考慮為靜脈曲張破裂出血，給予善寧．洛賽克．立止血，給予代血漿后急忙聯(lián)系輸血，血壓見恢復(fù)，再無便血，家屬也未同意行胃鏡檢查及治療。第二天主任查房時(shí) 又出現(xiàn)便血，主任同意上述治療方案，但另立即指示請肛腸科會(huì)診。結(jié)果叫人慚愧?。簝?nèi)痔破裂出血，一塊沾了凝血酶的紗布塞肛就搞定。作為一名年輕醫(yī)生，我深刻反?。鹤鳛橐幻t(yī)生，切不可想當(dāng)然，一定得有確切的證據(jù)，也就是說１.一定要嚴(yán)格查體（比如說這個(gè)患者有沒有做肛門指診？），２.一定要問得多（后來老太太說她前一天解大便時(shí)感覺干燥，自己用手摳了一下）。３.一定得多想（既然是上消化道出血，為何她沒有吐血呢？）上消化道出血不吐血的應(yīng)該不多見吧。新手上路，講的不太好，謝謝大家 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 214 看了大家的經(jīng)驗(yàn)深受啟發(fā)，上消化道出血無疑是消化科的急重癥，但是有一定的處理原則可循。但是腹痛就不一樣了，臨床上出現(xiàn)的腹痛各種各樣，實(shí)在不能大意，下面介紹本人遇到的幾個(gè)病例：1、在心內(nèi)科曾遇到一個(gè)病人，胸痛、胸悶，既往陳舊性心肌梗死，外院已“急性心?！敝委?，無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院，入院查體時(shí)首先檢查心臟，但是覺得問題不像想象的嚴(yán)重，再往下查，上腹部高度膨隆，脹氣，拒按，肝濁音界不明顯，腸鳴音極弱。詢問病史，有DU病史，首先懷疑DU穿孔，其次腸梗阻。急查淀粉酶、電解質(zhì)、腹平片等，最后確診為“腸梗阻”，連續(xù)2天灌腸，排出大量糞便，癥狀明顯緩解。2、出急診時(shí)，一17歲女孩，惡心、嘔吐、上腹痛明顯，精神萎靡，首先考慮胃腸炎等，做常規(guī)檢查外，當(dāng)時(shí)突然想到查個(gè)末梢血糖、尿常規(guī)，呼吸較不均勻，查了血?dú)?，結(jié)果一出來，真是嚇了一跳，血糖300mg/dl,尿糖＋＋，酮體＋＋＋，血?dú)饷黠@酸中毒，“糖尿病酮癥酸中毒”。這么小的孩子，險(xiǎn)些誤診。后來被收到內(nèi)分泌病房，經(jīng)消酮、胰島素治療，明顯好轉(zhuǎn)。消化科夜間值班瑣事很多，大家切忌不認(rèn)真、沒有耐心，其次要和心內(nèi)科等相關(guān)科室的疾病相鑒別。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 215 幾天前夜班收治一病人，因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物8小時(shí)入院，無黑便，腹痛，無發(fā)熱，查體無特殊，在急診查BCA，生化急診十項(xiàng)，腹部平片均未見異常，但入院時(shí)心率較快，120次/分，但患者無明顯貧血，當(dāng)時(shí)考慮消化性潰瘍并出血，給予抑酸、護(hù)胃、止血及對癥處理，一般情況比較穩(wěn)定，第二天復(fù)查BCA示W(wǎng)BC 33.3*109/L,血尿素氮，肌酐明顯升高，血淀粉酶升高，患者出現(xiàn)少尿，但無發(fā)熱，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，考慮診斷為急性重癥胰腺炎，合并急性腎功能衰竭，予以加強(qiáng)抗感染，抑制胰腺分泌，利尿等處理，但患者病情無明顯改善，本想轉(zhuǎn)ICU治療，但患者家里經(jīng)濟(jì)條件一般，自動(dòng)放棄治療出院了。這個(gè)病人的癥狀以嘔血為首發(fā)癥狀，入院時(shí)無腹痛，發(fā)熱等癥狀，僅有心率增快，但入院后8小時(shí)白細(xì)胞顯著升高，且合并腎功能衰竭，考慮為胰周大量積液引起的腎前性腎衰，SAP最早損傷的臟器為腎臟，引起急性腎功能衰竭。希望在收治病人多觀察病人的病情變化，診治思路也要開闊，不能僅憑第一印象下診斷。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 216 再說一個(gè)，中年男性，急性起病，也是因?yàn)閲I血入院，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，量約1000ml，無腹痛，腹脹，伴頭暈，乏力，入院體查：血壓偏低，中度貧血貎，皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，未見蜘蛛痔及肝掌，腹部無壓痛，肝脾不大，腸鳴音正常。因?yàn)槭潜驹横t(yī)生的熟人，急診科什么檢查也沒有做就收住院了。入院后的診斷考慮上消化道出血：消化性潰瘍并出血，入院后嘔吐暗紅色血液2次，量約800ml，含有暗紅色血塊，伴有少量鼻出血。急查BCA：WBC 145*109/L，HGB 86g/l，考慮血液系統(tǒng)疾病引起的消化道出血，請血液科會(huì)診后轉(zhuǎn)走了。很多以嘔血為首發(fā)癥狀，考慮消化道出血的病人，最后的診斷并不是常見的消化性潰瘍出血，當(dāng)然在首先考慮時(shí)應(yīng)該以常見病，多發(fā)病為主，但也要想到其它系統(tǒng)引起的消化道出血，以免耽誤病情。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 217 青年女性，因“黑便一周及全身多處淤斑”入院，無嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，黑便1-2次/天，100克/天，無腹痛，腹脹，伴頭暈，乏力明顯，入院體查：血壓正常，重度貧血貎，右前臂及雙大腿見散在出血點(diǎn)及淤斑，肝脾腫大，胸骨壓痛。急查血常規(guī)： HGB 34g/l，血小板1萬，考慮白血病引起的消化道出血，后出現(xiàn)神志不清，考慮為血小板減少所致顱內(nèi)出血。1、 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 218 我也說說，消化科值班一般急診大多是出血，胰腺炎，腹痛待查，消化道穿孔和梗阻等，首先要鑒別是不是消化科的病人，如心肌梗塞，肺炎，闌尾炎，婦科急診，還有動(dòng)脈瘤等，我認(rèn)為要做一些檢查和監(jiān)測，如果能區(qū)別開來，讓病人專科醫(yī)生處理，那值班就相對安全了，當(dāng)然消化科的我們要拿手了！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 219 我有一天值二線，一線醫(yī)生報(bào)告說，有個(gè)50歲的女性病人（正好是他經(jīng)管的）是個(gè)消化道出血（沒說是黑便還是血便）的，今天下午剛做了腸鏡是“直腸息肉”，已行電切術(shù)，晚上一直叫腹部脹痛。我體檢，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音稍活躍。當(dāng)時(shí)沒注意看病歷，只想消化道出血由腸息肉引起，現(xiàn)已解決，腹脹痛可能是腸鏡術(shù)后的短暫性的功能障礙，于是用了新斯的明。五分鐘后出現(xiàn)腹部劇烈絞痛。我急忙翻閱了病歷，發(fā)現(xiàn)該患者是排黑便，直腸息肉是無法解釋的，而胃鏡陰性。對于一位50歲的患者，小腸腫瘤的可能性最大，而其腹脹痛和用新斯的明后的反應(yīng)也很可能是不全梗阻的表現(xiàn)。趕緊做了個(gè)腹透，所幸沒有異常征象，半個(gè)多小時(shí)后腹痛逐漸緩解。第二天腹部CT示小腸占位，手術(shù)證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：處理病人前應(yīng)充分了解病情，對于別人報(bào)告的病史應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)和補(bǔ)充，才不容易出錯(cuò)。來一個(gè)出乎意外的"消化道出血"病例一:一次去呼吸科會(huì)診一個(gè)吐血待查的病人,病人正一小口一小口吐血,完全沒有任何惡心\嘔吐的動(dòng)作,也沒有咳嗽的動(dòng)作,前一天做的胃鏡見賁門小糜爛面伴滲血,但看患者目前嘔血的狀況確實(shí)不象消化道出血,結(jié)果出人意料,牙齦出血。病例二:一病人酒后吐血不止,不知道外科大佬如何更勇,正準(zhǔn)備急診手術(shù)探察止血,后術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)為玻璃片劃傷口腔黏膜.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):1\吐血的病人首先要排除口\鼻腔\咽喉部的出血2\有咯血的也可能誤為消化道出血,如有無合并咳嗽\發(fā)熱\盜汗\消瘦等結(jié)核或支擴(kuò)可能.3\出血量多的時(shí)候盡量做急診胃鏡,確認(rèn)是否胃內(nèi)出血,即使無條件馬上做急診胃鏡的,可下一個(gè)胃管觀察一下. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 220 我前天晚上收的一個(gè)手術(shù)的病人，來從我的角度來談一點(diǎn)淺見。是一個(gè)29歲的已婚女性患者，突發(fā)腹痛2天入院的，首先是收在消化內(nèi)科，當(dāng)時(shí)的情況是，腹部有壓痛以下腹部為主，反跳痛也有，體溫不高，以前有盆腔炎的病史，血象WBC總數(shù)不高但是中性高，B超發(fā)現(xiàn)腹部較多腹水，腸鳴音減弱，無嘔吐和黑便。夜班收進(jìn)來以后，給抗炎治療一直緩解不了癥狀，并且血壓都需要多巴胺維持，后來轉(zhuǎn)到外科后開了刀，竟然是闌尾炎穿孔，腹腔有1000ml的膿液，腸管上面很多膿苔。開始因?yàn)檠蟛桓?，考慮可能是婦科的炎癥嘛，不就大針而已，后來想起來挺可怕的，應(yīng)該是感染性休克的表現(xiàn)，導(dǎo)致血象不高，所以說，對于腹痛的病人，要多留個(gè)心眼，注意排除外科疾患，該轉(zhuǎn)的就要及時(shí)轉(zhuǎn)，該請會(huì)診的就要請，不要怕麻煩，不然會(huì)導(dǎo)致更大的麻煩。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 221 昨晚夜班，在處理觀察病人后，一同值班的醫(yī)生告訴我，送一個(gè)腹痛患者到外科。不放心去看了一眼。年輕女性，23歲，人工流產(chǎn)3月。突發(fā)腹痛半小時(shí)入院。持續(xù)不緩解。不好意思再查體，僅僅看看結(jié)膜略白。病人既往有貧血史。血壓尚正常。輔助檢查回報(bào)貧血、腸脹氣。了解病史發(fā)現(xiàn)，有外傷史一周（其夫?yàn)楹诘廊宋?，酒后無德，傷及背部）。提醒外科大夫（我朋友）有沒有腹膜炎，回答否定。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，明告朋友是否能排除脾破裂。朋友也懷疑了（他覺時(shí)間過長）。但仍轉(zhuǎn)外科，并通知請B超會(huì)診。一小時(shí)后急診上臺?，F(xiàn)復(fù)習(xí)脾破裂的臨床表現(xiàn)：有外傷史，有立即出現(xiàn)的腹痛或腹痛-緩解-突發(fā)腹痛（48小時(shí)以上。延遲性脾破裂）。血性腹膜炎以左上腹為主，涉及全腹，同時(shí)有肌衛(wèi)、腹部壓痛、反跳痛。常與出血和血速度密切相關(guān)。出血量少而慢者癥狀輕微，僅左上腹輕度疼痛，不易診斷。后期發(fā)生休克。血紅蛋白刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重，此即kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性貧血。另現(xiàn)已不主張脾全切，能保就保。主要防治以肺炎球菌為主病原的兇險(xiǎn)感染。某日中午，接診一中年女性，近一周反復(fù)劇烈腹痛，今日疼痛難忍，與進(jìn)食無關(guān)，惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無腹瀉、噯氣、泛酸。查體不完全合作，有幻覺，全腹無壓痛、反跳痛。急查血常規(guī)、小便常規(guī)無異常，但是小便標(biāo)本呈紅色?？紤]血卟啉病。次日查尿卟啉確診。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 222 我是一新手，剛工作一年。急診科請會(huì)診，主任忙，所以讓我暫時(shí)去頂一下，不行再叫他。是一中年女性，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時(shí)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛明顯，血象11，體溫略偏高。急診科醫(yī)生認(rèn)為是闌尾炎，要求收入手術(shù)。偶問末次月經(jīng)是28天前，hcg未查。暈，保險(xiǎn)起見，偶還是要求查了一下，等待ing，突然患者訴右下腹部疼痛加劇，臉色蒼白，量血壓，60/40，腹肌緊張，汗！?。≮s緊予500ml生理鹽水快速靜滴，同時(shí)打電話向主任匯報(bào)。這時(shí)hcg單子剛到，汗，陽性。趕快通知婦產(chǎn)科。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 223 有一次是一個(gè)假期，值班24小時(shí)，一個(gè)人管幾十張床，無數(shù)事情，到了晚上十點(diǎn)多特累特累的。腦子跟腿都不想動(dòng)了。這時(shí)候有個(gè)年輕的家屬過來跟我說，某床病人覺得渴。我嘴里答應(yīng)了，說就去就去。一轉(zhuǎn)身就忙別的去了。過了好大一回，我跑回來護(hù)士站，看見那個(gè)家屬仍然在那站著。就跟他去看病人。第一眼看見一根胃管，引流量還不少。然后看見病人有很明顯的黃疸?；颊咦允隹诳剩揖蛦柫藛柷闆r，然后就問：今天的液體幾點(diǎn)完的？家屬立刻說：沒打點(diǎn)滴。鄰床也證實(shí)沒打針。我一聽嚇了一跳，飛跑回辦公室看醫(yī)囑，原來這個(gè)患者的管床大夫禁飲食下胃管的同時(shí)把常規(guī)液體給停了?。∏耙惶焓亲詈笠淮伍L期醫(yī)囑有液體。到我這一天液體停得干干凈凈。翻看交班本，管床醫(yī)生只是放假前交班說需要就臨時(shí)加，這句話早已被淹沒在好幾天大批的節(jié)日交班之中幾乎找不到。趕緊叫護(hù)士配液體，灌了兩千多毫升。總算病人體質(zhì)還沒到很衰竭的程度，過來了。一個(gè)胰腺癌的給他停了飲食下了胃管不給液體又不說要拔管喝水吃東西……萬一這病人血壓掉了一下子都不知道是怎么回事。這是我碰到的最暈的一件事。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 224 我也談一下經(jīng)歷。曾經(jīng)收了一個(gè)30歲女性，以“頸部包塊一月余”入院。入院后行包塊穿刺活檢，病理證實(shí)為“鱗癌”。就我的認(rèn)識常規(guī)檢查最好發(fā)部位。胃鏡，氣管鏡，鼻咽喉鏡反復(fù)查了幾遍，愣什么都沒找著。全身皮膚沒破潰，甚至紅腫都沒有。正犯愁呢。主任說查查婦科試試。婦科B超結(jié)果正常，婦檢僅見宮頸略充血，表面有幾個(gè)顆粒樣增生。常規(guī)做刮片病檢，結(jié)果回報(bào)“宮頸高分化鱗癌”。讓我一頭霧水，患者一點(diǎn)婦科病表現(xiàn)都沒有，居然先轉(zhuǎn)到上面來了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 225 到急診外科輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，碰見一59歲女性，述右下腹痛兩天，接診醫(yī)師考慮為闌尾炎收入急外病房。我查看后感覺患者的粘膜有點(diǎn)蒼白，詢問患者及家屬月經(jīng)史，訴已絕經(jīng)，且既往就這顏色。不放心還是建議做一下婦科B超。當(dāng)患者及家屬堅(jiān)決拒查，而且對我懷疑有婦科方面的出血非常生氣。無奈病人越來越煩躁，只有上臺探查，結(jié)果腹腔里見大量血塊，在輸卵管傘附近見破裂出血灶，并見一胚胎在傘旁。患者及家屬都羞愧難當(dāng)，第二天就轉(zhuǎn)走了。這么大年紀(jì)宮外孕我還第一次見。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 226 最近遇到一個(gè)這樣的病例，25歲女性患者，因上腹痛兩天就診，門診以“腹痛待查”收入消化科。無發(fā)熱，無腰痛，無腹脹，入院后患者訴全身不適加重，胸悶，呼吸較急促，煩躁不安，不能安靜平臥。體溫、血壓正常，心率120次/分，呼吸25次/分，顏面可見色素沉著斑，雙肺未聞及明顯異常，心音有力，節(jié)律整齊，腹平坦，上腹輕壓痛，無反跳痛，未及包塊，雙腎區(qū)無扣擊痛，當(dāng)晚請心內(nèi)科會(huì)診，考慮病毒性心肌炎，擬次日專科。次日早晨請ICU主任會(huì)診，他一進(jìn)病房，就說能聞到酮癥的氣味，且患者面部的色素沉著斑也是糖尿病的表現(xiàn)，急查毛糖為25mmol/l.不得不佩服ICU主任的經(jīng)驗(yàn)、及水平。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 227 有一次是一個(gè)腸梗阻的病人，前一天收的，早上查房的時(shí)候病人已經(jīng)有排便排氣，癥狀緩解。晚上病人再次出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，查體無明顯陽性體征，腸鳴音稍弱，考慮再次出現(xiàn)梗阻，給予灌腸后無緩解，請外科會(huì)診指示給予杜冷丁止痛，應(yīng)用后癥狀可緩解，但一小時(shí)后仍感腹痛，請示主任，夜間急查腹部彩超，好家伙，門脈主干及左右分支血栓形成！急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療。幸虧轉(zhuǎn)院及時(shí)，否則后果不堪設(shè)想！所以對于腹痛的病人一定要考慮到血管性疾病，如缺血性腸病，夾層動(dòng)脈瘤等！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 228 我見過50歲左右的婦女，食欲不振，于我省一三甲就診，胃鏡未見明顯異常，B超見脾大，腹膜后占位，腎上腺占位。后于北京首醫(yī)確診為：淋巴瘤。后于我院死亡。還有我市交通局副局長上腹不適，在我院心電圖作檢查時(shí)突然不行了，心電圖示：室顫。心電圖四處找人也未救活。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 229 我夜班收過一個(gè)病號,73歲男性主訴"腹痛4天伴嘔吐暗紅色液體"急診以"上消化道出血"收住院.我查體發(fā)現(xiàn)右腹股溝一個(gè)7*6疝囊,趕快腹透見十幾個(gè)夜氣平,最大有10CM左右.白細(xì)胞1萬5,體溫不反映,突發(fā)房顫伴心功能不全.外科看了不敢動(dòng),病號3小時(shí)后就死亡了.消化急癥有時(shí)真很棘手啊 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 230 有次經(jīng)歷一直難忘。記得有次夜班凌晨一點(diǎn)多，急診送來了一名消化道出血的病患，道病房時(shí)，患者暫時(shí)沒嘔血了，但是意識欠清，自己初診就局限于消化科的常見病多發(fā)病，沒考慮全面，查體也欠仔細(xì)，安出血對癥處理。但是患者意識一直沒好轉(zhuǎn)，再一次查體，有病理征，行頭顱CT檢查是蛛血。又一次總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不能局限于急診醫(yī)師的診斷，在?？撇荒芫窒抻诒緦？频某Ｒ姴《喟l(fā)病，一般內(nèi)科病人也應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，盡量不誤診不漏診。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 231 我曾經(jīng)當(dāng)晚班時(shí)接過一個(gè)腹痛病人,自訴在家時(shí)腹痛劇烈伴腹脹,嘔吐不明顯.入院查體:有低熱,血壓正常,腹平坦,壓痛不明顯,查體剛剛結(jié)束,患者要求上廁所.還回病房后,我問患者解了什么樣的大便,患者說是血水樣大便,便后腹痛有緩解.然后我接著問在家時(shí)肚子大不大?來院的路顛不顛?他說大,路很顛.同時(shí)我再次重新量血壓,明顯比第一次降低.這時(shí)我覺得診斷有倆個(gè)可能.一:急性壞死性腸炎.二:絞窄性腸梗阻.但第二個(gè)可能性大.于是請普外科會(huì)診,外科醫(yī)生排外急腹癥,但在我一再要求下行診斷性腹穿,結(jié)果有血性腹水,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,證實(shí)為絞窄性腸梗阻伴有腸壞死.經(jīng)過此次事件,我更體會(huì)到要詳細(xì)詢問病史,不能漏過任何細(xì)節(jié)和體征. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 232 我是消化內(nèi)科碩士研究生，有七、八年的臨床經(jīng)驗(yàn)，但單獨(dú)值夜班時(shí)碰到肝硬化伴急性上消化道大出血還是第一次。也是值夜班唯一的一次請示主任。晚上8點(diǎn)鐘左右，患者突發(fā)嘔吐，呈咖啡色液體約700ml,隨即出現(xiàn)出汗、頭暈等癥狀。血壓下降。給予706代血漿，善寧，立止血等對癥治療，半小時(shí)后，患者再次出現(xiàn)嘔血，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。急查血常規(guī)和血型。兩小時(shí)后輸400ml新鮮血液?；颊呱w征穩(wěn)定。但進(jìn)入肝昏迷狀態(tài)。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 233 我上夜班沒幾個(gè)月，但見到一個(gè)病例我感覺很典型：一位六十多歲的女性，中午吃飯后晚上出現(xiàn)上腹痛，在急診拍腹平片后送入我科。診斷為急性胃腸炎，當(dāng)時(shí)在急診接診的是位老醫(yī)生，我隨意看了一下片子，感覺沒問題就讓他拿著片子去等結(jié)果，然后就按急性胃腸炎處理的，過了一會(huì)而，家屬說結(jié)果明上午才出來，這時(shí)我的老師剛好來了，她拿起片子一看接說這不是胃穿孔嗎，馬上讓我拿到普外會(huì)診，一看果然是，要急診手術(shù)，我當(dāng)時(shí)真的好怕，差點(diǎn)就誤診了，通過這次我清楚知道，讀片是多么重要，自己看到的才是最真實(shí)的，千萬別輕信別人。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 234 接診一高齡女性,因黃疸1月余，食欲減退一周就診.患者全身皮膚重度黃染,肢體瘙癢，余無特殊不適,體檢:鞏莫黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及,肝頸靜脈無恕張,心肺檢查無特殊,肝稍膨隆,軟,無明顯壓痛及反跳痛, 肝肋下5CM,邊界不整,質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。B超提示：肝內(nèi)多發(fā)性高密度影，考慮肝Ca。AFP陰性；肝功能：AST 98U/L，ALT 60U/L，TB 120umol/L,DB 70umol/L, GGT 98U/L ,A/G 0.8 。描述不是十分清楚，請諒解；診斷考慮：轉(zhuǎn)移性肝癌。想說的是：此患者并未表現(xiàn)如書本所講肝Ca的特征：上腹部進(jìn)行性腫大，肝區(qū)疼痛進(jìn)行性加重，黃疸進(jìn)行性加重等三大表現(xiàn)。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 235 一天周末偶值夜班，一晚上什么事情也沒有，心里暗喜。不料早上六點(diǎn)多來個(gè)昏迷的病人，近幾日還有腹瀉。有甲亢病史。我想該不會(huì)是甲亢危象吧，家屬說他們就是從內(nèi)分泌科推上來的，沒有辦法我就收下來了。隨口讓實(shí)習(xí)生查個(gè)紙片法測血糖，31.3mmol/L，遂查尿糖（＋＋＋＋），酮體（＋＋），按DKA處理后又轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌。他們內(nèi)分泌老總把值班醫(yī)生狠罵一頓，說甲亢合并糖尿病還轉(zhuǎn)到消化科。無獨(dú)有偶，我中午值班，主任收了一個(gè)左下腹痛待查的病人，沒有什么體征。我也是隨口讓實(shí)習(xí)生查個(gè)紙片法測血糖，結(jié)果又是糖尿病，還好只是酮癥。也是按DKA處理。第二天查房隨便跟主任說說，問問要不也查個(gè)T3，T4，TSH吧。同意，當(dāng)天下午報(bào)告結(jié)果也是甲亢。又是一個(gè)糖尿病合并甲亢，呵呵。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 236 前幾天在消化科值周末班，白天相安無事，晚上剛睡沒多久，護(hù)士就來叫了，接連有兩個(gè)病人腹痛。后來查體之后，發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)病人的腸鳴音都比較弱，開了急診腹部X線＋急診血常規(guī)，結(jié)果回來提示一個(gè)是腸腔積氣明顯，腸梗阻可能；另一個(gè)是結(jié)腸脹氣。給了相應(yīng)處理后后來沒事了。我的體會(huì)是：1、必要的查體和病史詢問還是要得；2、一些常規(guī)檢查也是必要的，不要怕麻煩，雖然等檢查也要花費(fèi)不少時(shí)間，可能影響睡眠，但畢竟比較安全了。當(dāng)醫(yī)生要安全第一了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 237 一次上夜班,在交接班時(shí),上一班醫(yī)生告訴有個(gè)門診"腹痛原因待查"的病號.男65歲.臍周隱痛伴惡心嘔吐半天.PE神清,痛苦貌卷曲體位.心肺脊柱四肢{--}腹平軟,未見胃腸型.臍周壓痛無反跳痛.麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛MURPHY征--,雙腎區(qū)無叩擊痛.腸鳴音肖活躍移動(dòng)性注音--ECG無異常胸片無異常腹平片無特殊.肝膽雙腎膀胱脾胰腺B超無特殊.血RT也無特殊.上一班醫(yī)生按急性胃腸炎處理,與制酸護(hù)胃,解痙止痛等處理后,癥狀肖緩解的.我當(dāng)時(shí)也看了一遍病號.覺的也不是很嚴(yán)重.未收住院.只是留觀.到了晚上11時(shí)患者訴腹痛加劇,我去看.情況不好.患者有休克貌,整個(gè)腹肌硬如板.壓痛及反跳明顯.問診既往有胃病史.行診斷性穿刺抽出黃白色液體,急查腹平片示膈下游離氣體.又一個(gè)胃穿孔的.如果我當(dāng)時(shí)麻痹.一昧根據(jù)上一班醫(yī)生的診斷的話.患者后果不堪.我只想提醒戰(zhàn)友們:"沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權(quán)"切記!!!! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 238 患者女性，30多歲，發(fā)熱，腹瀉2天，腹痛2小時(shí)入院，社區(qū)診所給予慶大霉素24萬單位靜脈滴，效果差。入院時(shí)，患者痛苦貌，精神差，面色蒼白，淺薄淋巴結(jié)不大，心肺－，腹部平，腸鳴音興奮，全腹壓痛，反跳痛可疑，移動(dòng)性濁音－。急診收住內(nèi)科?？紤]腹瀉，腹痛原因待查。問了一下月經(jīng)，已經(jīng)快了2個(gè)月沒有了。婦科會(huì)診行后穹隆穿刺：血性液體，β－HCG明顯增高。異位妊娠破裂。接下來我就輕松了。轉(zhuǎn)科體會(huì)：遇到女性腹痛患者，一定要問月經(jīng)情況，不要因?yàn)樽约耗贻p不好意思問。尤其是遇到更年輕的女性患者，要避開家屬親自問患者，不要聽家屬的代訴。三年前遇到一位肝硬化并大量腹水的病人，在門診輸液訴口渴，給5%GS1500ML癥狀反而加重，入院后極度口渴，腹脹，一天來未曾排小便，想不到是何原因，無意中查手指血糖26MMOL/L，給生理鹽水加胰島素靜滴，幾小時(shí)后，（時(shí)間太長，具體多長時(shí)間記不清了），患者癥狀改善，排尿500ML，肝功具體記不清了，只記的膽固醇只有0。6，一月后死于消化道大出血。對于個(gè)肝硬化失代償期的患者應(yīng)注意血糖的監(jiān)測。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 239 外院轉(zhuǎn)來一急性腹痛、休克持續(xù)7小時(shí)老者，病史敘述不清，述既往無特殊，外院提供病史資料最近無檢查結(jié)果，查體全腹壓痛，無反跳痛，心電圖無明顯異常，抗休克治療效果差，當(dāng)時(shí)考慮老年患者可能缺少腹部典型體征，在請外科會(huì)診時(shí)檢查回報(bào)：酸中毒，稍后血糖回報(bào)明顯升高，…………糖尿病酮癥酸中毒！主要因休克時(shí)間過久最終死亡。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 240 這是我白班接收的病人，但是也很具有臨床討論價(jià)值。1、患者老年女性，胸痛6小時(shí)于8AM入院。2、以胸前區(qū)劇烈壓榨性疼痛為主，持續(xù)不緩解。 3、查體：左肺呼吸音減弱，未聞及干濕性羅音，心臟（-），腹軟，劍突下壓痛。4、急診CR示：雙肺炎癥，心酶譜（-），心電圖（-），腹部B超（-）。入院后排除心肌梗死的可能后，考慮患者劇烈疼痛是由于肺炎導(dǎo)致的胸莫炎引起。予以度冷丁止痛療效不佳。下午患者疼痛仍舊不解，且雙肺可聞及大量的散在濕羅音及哮鳴音，予以舒踹寧等霧化吸入、氨茶堿解痙平踹，遂給予ct,示液氣胸，左肺壓縮70%，左下肺占位，性質(zhì)不明，考慮肺膿腫破裂。立即進(jìn)行胸腔閉式引流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)引流出來的不是膿液，而見食物殘?jiān)瓉砘颊咛弁丛蚴牵菏车浪毫?。此后再看ct片，見食道近端有一水腫區(qū)；追問病史，患者才告訴晚飯后一陣嘔吐再出現(xiàn)的胸痛。這個(gè)案例告訴我:1、詢問病史一定要仔細(xì)，不能漏過一點(diǎn)細(xì)節(jié)。2、CT報(bào)告相對來說是比較可信的，但是能自己看懂一些最好不過。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 241 上個(gè)月我在消化值班急診收了個(gè)青年女性，中上腹疼痛一周加重2小時(shí)入院，加重前在家吃了番茄炒蛋，門診B超提示胰腺顯示模糊，胰腺前方見包裹性積液，有腹水。查淀粉酶正常?；颊呒痹\如廁時(shí)有摔倒現(xiàn)象，血壓85/55，急診醫(yī)生考慮急性重癥胰腺炎。入院后查體中重度貧血貌，全腹壓痛反跳痛，腹穿抽到不凝固血性腹水，追問病史經(jīng)期遷延一月余未凈。查尿HCG陽性，婦產(chǎn)科會(huì)診考慮宮外孕破裂出血轉(zhuǎn)科手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積血3000ML。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 242 一次上夜班,門診以急性腸炎收入一青年患者,主要癥狀表現(xiàn)為腹痛腹瀉,病程半天,曾口服抗生素治療無好轉(zhuǎn).入院后詢問病史無不潔飲食史,但入院之前幾天一直替人噴灑農(nóng)藥,查體僅見雙瞳縮小,直徑1毫米,無多汗多涎雙肺無濕鳴,腹軟無壓痛反跳痛, 結(jié)合病史分析腹痛腹瀉為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn),予以阿托品解磷定治療,以上癥狀很快消失.血查膽堿酯酶證實(shí)以上診斷.門診診斷只是初步診斷,要正確診斷還需要仔細(xì)詢問病史以及查體. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 243 剛到消化科時(shí)曾收到這樣一個(gè)病人,現(xiàn)在想來都心有余悸.43歲男性患者,因畏寒發(fā)熱腹痛腹瀉1天入院.因進(jìn)食一變質(zhì)咸蛋后出現(xiàn)腹痛,約1小時(shí)后自行緩解,腹瀉1次,黃色稀便,無膿血.發(fā)熱,測體溫39.5,畏寒,曾在兩家醫(yī)院治療,靜脈滴注抗生素等無好轉(zhuǎn),仍發(fā)熱寒戰(zhàn),并出現(xiàn)腰痛,尿少,胡言亂語.后轉(zhuǎn)入我院,查體,T:37.4,P105次/分,R32次/分,BP95/55MMHG,神志清,對答基本切題,心肺(-),腹無壓痛反跳痛肌緊張,雙腎區(qū)叩痛,腸鳴音減弱.入院診斷考慮:1急性腸炎;,2感染性休克;3急性腎功能衰竭?當(dāng)時(shí)只是想病人感染重,血壓不好,給予抗炎治療,以及快速雙通道補(bǔ)液,又患者有輕度氣緊予以了吸氧處理,但患者無大便,只有等解大便后再查大便常規(guī),因懷疑有腎衰請住院總看病人,老師看了病人后立即帶手套于肛門處取大便少許送檢,并告知家屬患者病情重,并轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室,此時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難.呼吸衰竭表現(xiàn),轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室使用呼吸機(jī)輔助呼吸后不久患者心跳進(jìn)行性下降,經(jīng)搶救無效死亡.經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查:大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞,膿細(xì)胞以及大量吞噬細(xì)胞.故患者診斷細(xì)菌性痢疾中毒型,進(jìn)展快,預(yù)后差.因當(dāng)時(shí)及時(shí)給患者檢查作出了診斷,并告知了預(yù)后,家屬對病情有了理解,未出現(xiàn)糾紛,后來我在想要是我沒有請住院總看病人,沒有及時(shí)查大便,沒有事先給家屬交代病情,后果會(huì)怎么樣.家屬肯定是難以理解的,怎么就是拉了次肚子,人就死了!通過這次經(jīng)歷,給了我?guī)c(diǎn)啟示:1：對此類發(fā)展迅速病情重的病人，對病情的診斷轉(zhuǎn)歸應(yīng)該有全面的認(rèn)識，盡快作出正確的判斷。此患者入院時(shí)就已經(jīng)有了多器官衰竭的表現(xiàn)，仔細(xì)分析就不應(yīng)該把他當(dāng)作一般的感染，以為用點(diǎn)藥慢慢就好了。查大便也不是要等到患者解便后才可以，我們完全可以使用指套取樣送檢的。2：年輕醫(yī)生切不可只以為是，遇到病情重的病人多請上級醫(yī)生看看，不僅可以學(xué)到新的知識，也能保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 244 做了多年的消化內(nèi)科醫(yī)生,也湊個(gè)熱鬧,說說感受:專科疾病急診入院的往往是出血、胰腺炎、感染等，讓人頭痛的是腹痛，往往是其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的突出方面。先后診斷過的其他系統(tǒng)疾病有：神經(jīng)系統(tǒng)的如腹型癲癇，心血管系統(tǒng)的如急性心肌梗塞、心律失常（特別警惕啊）、主動(dòng)脈夾層（腹主動(dòng)脈還好點(diǎn)，特別是升主動(dòng)脈），腹痛、腹瀉的還有地高辛中毒，內(nèi)分泌專科的酮癥酸中毒，腎病專科的尿毒癥、泌尿系感染、腎周感染，婦產(chǎn)科的盆腔炎、宮外孕（特別警惕）。個(gè)人認(rèn)為，細(xì)心的觀察是第一位的?。∥覀兛墒窃诤舆呑叩陌?/p> ----------------------------------------------------------------------------------------------- 245 中年女性患者，以上腹痛伴惡心/嘔吐為主要表現(xiàn)，考慮急性胰腺炎或消化性潰瘍可能性大，準(zhǔn)備第二天做胃鏡檢查，結(jié)果當(dāng)天CT提示腹主動(dòng)脈瘤，立即轉(zhuǎn)胸外科了，試想如果當(dāng)天不做CT，第二天做胃鏡時(shí)出現(xiàn)意外的話后果不堪設(shè)想啊，同志們，大家可得小心啊 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 246 曾經(jīng)接到一位呼吸衰竭的老太太，當(dāng)時(shí)是因?yàn)橥话l(fā)呼吸困難，繼而神志異常為主要癥狀，當(dāng)時(shí)大家都急于開通靜脈通道及插管上機(jī)，忽略了體格檢查，處理了半個(gè)小時(shí)后才閑下來仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)患者神志呈淺昏迷狀，但檢查右上腹時(shí)有輕微的反應(yīng)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體形較胖，還是查了一個(gè)血淀粉酶，結(jié)果在一萬多，確診為重癥胰腺炎并發(fā)呼吸衰竭。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 247 我所在的醫(yī)院是基層二級醫(yī)院，消化和神經(jīng)內(nèi)科在一個(gè)樓層，并且是一起值班查房的，下面講就是我的一個(gè)病號家屬的事，可以說是個(gè)教訓(xùn)吧！我是個(gè)轉(zhuǎn)科的住院醫(yī)師，在我值班的一個(gè)下午，我看沒什么事，就拿了一份健康報(bào)在值班室看，這時(shí)候就進(jìn)來了一個(gè)老人，說肚子疼，從當(dāng)天中午吃飯后開始的，我問怎么個(gè)疼法。他跟我說是左下腹疼痛，我查體發(fā)現(xiàn)沒有壓痛和反跳痛，沒有包塊，腸鳴音正常。于是說你去做個(gè)腹透和心電圖吧，現(xiàn)在疼的不厲害就去吧。不要等到疼的厲害去不了了。他說不去，還說不是疼，是心理難受，我知道他的情況比較困難，老太太67歲了，他也70了，老太太是左半個(gè)腦子梗塞了，現(xiàn)在右側(cè)又出血了。家里經(jīng)濟(jì)困難。兒子和女兒那里還有上大學(xué)的孩子，現(xiàn)在都去上學(xué)了，要學(xué)費(fèi)，但是拿不出來。他和我說完后就說不痛了，是心里難過，和大夫聊聊就沒事了。我也沒再深究，當(dāng)時(shí)也是想到了是不是有心臟不好，也說了讓他去做心電圖，因?yàn)闆]做，于是我又去問了一次，怎么樣了？老人還是說沒事了?。∥艺f：記得你說過自己的心臟不是很好，而且我怕是犯了心臟病，我還說我見過心梗的病人因?yàn)檠劳磥碜≡旱?，大爺還是做個(gè)吧。他堅(jiān)持沒去。我下班后還去看了看他的妻子，因?yàn)檫@是我的病號。然后回家了。第二天我上班后，穿上隔離衣就去了病房，我習(xí)慣于查房前轉(zhuǎn)一遍，先去了他那里，結(jié)果老人不在，我問他孩子，他孩子說：這可怎么過啊?。∥艺f怎么了？我父親得了心臟病啊？我一聽就知道不好了！?。∥覇柸ツ睦锪?？答：去樓上了。樓上是心內(nèi)科，肯定是心梗，不然不會(huì)去那里的。我于是去了樓上去看，心電圖II 、III、AVF可以見到寬大的Q波，ST段上抬的厲害，我說下壁心臟梗塞。哎，我還是應(yīng)該堅(jiān)持讓老人去做心電圖的當(dāng)時(shí)?。。。∥胰タ戳死先?，他見了我，還說：你說的對，我該去做檢查，我自找的?。∥衣犃诵睦砗茈y受?。?！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 248 前段時(shí)間翻看合作醫(yī)院（分院）上報(bào)的重大醫(yī)療安全事件報(bào)告中，有這么一個(gè)病例，患者50歲，男性，晚飯后獨(dú)自來醫(yī)院急診，主訴上服不適疼痛，并伴腹瀉，當(dāng)時(shí)急診的醫(yī)生追問病史，患者說之前吃過不潔食物，醫(yī)生考慮到患者年紀(jì)不大，而且之前身體一直健康，所以就開了點(diǎn)滴，輸液半小時(shí)后患者就死在了急診輸液室里面，尸體解剖急性心梗，大批家屬圍攻醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院無法正常開展業(yè)務(wù)，最后只能賠錢了事。千萬不要聽說病人吃過不潔食物就掉以輕心，一般有腹瀉的患者往往會(huì)回想期自己吃的某某食物要么放時(shí)間長了，要么不太干凈，不管怎么樣，ECG最好還是要坐一下，看了前面的一個(gè)案例得到啟示，即使最初的ECG沒問題，在輸液一段時(shí)間后，特別是患者癥狀沒有好轉(zhuǎn)的情況下，最好再做一次ECG避免漏診心梗。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 249 曾經(jīng)在消化科值班，接班后巡房，遇到一個(gè)胃潰瘍的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，考慮患者當(dāng)時(shí)正在輸血，認(rèn)為是輸血反應(yīng)，當(dāng)即靜推15mg地米，當(dāng)時(shí)寒戰(zhàn)好轉(zhuǎn)，幾分鐘后，患者出現(xiàn)抽搐，寒戰(zhàn)，嘴唇發(fā)紺，大汗淋漓,呼吸急促，并訴胸肋兩側(cè)疼痛，急忙加用心電監(jiān)護(hù)，測血壓80/60mmHG，HR 140BPM，查EKG：無異常。請示上級醫(yī)師后指示加用10mg地米，由于患者有潰瘍出血，不能大量補(bǔ)液，改用706代血漿。患者癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)大小便失禁。詢問無高血壓及冠心病病史，再查ECG和心肌酶譜：急性心肌梗死。急請心內(nèi)會(huì)診，才將患者脫險(xiǎn)。 250 前三年我市發(fā)生兩起在腸道門診就診，最后死于心肌梗死的病人。真是防不勝防。我在前年出急診。也有一個(gè)老年婦女。坐長途轎車旅行來我市。腹瀉兩次，不嚴(yán)重。就診時(shí)，就是覺得患者精神不振。就給她查了個(gè)心電圖。患者拒絕。女婿怕攤責(zé)任，就同意了。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高（具體忘了）。急檢酶譜、肌鈣蛋白，結(jié)果陽性。后來和心內(nèi)科主任討論這種病例。她說有時(shí)即使沒有心肌梗死，腹瀉患者酶學(xué)也會(huì)升高。具體病人看具體病程吧。搞得我現(xiàn)在遇到中老年患者腹瀉都給人做心電圖。雖然大多數(shù)拒絕。甚至有人懷疑我。而且直接影響費(fèi)用。媽的，被記者知道還會(huì)曝光亂檢查、亂收費(fèi)。里外不是人。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 251 我夜班的一個(gè)病例：78歲的女性患者，因關(guān)節(jié)疼痛，行動(dòng)不便，長期吃止痛藥結(jié)果引起胃腸不適，逐漸出現(xiàn)貧血。這次住院前兩天大便發(fā)黑、拉四次稀黑便，嚴(yán)重的一次是解完大便后暈倒在廁所，急診入院?？紤]上消化道出血原因與長期服用止痛藥引起胃黏膜損傷有關(guān)，入院時(shí)循環(huán)障礙、血壓低，呈休克狀態(tài)與失血相關(guān)。經(jīng)過一系列急救之后，患者血壓漸趨穩(wěn)定，我值班的那天晚上，也就是患者入院第三天晚間突然發(fā)生劇烈的腹痛，拉血次數(shù)增加，幾乎從肛門不斷流出鮮血和腸黏膜，血壓直線往下掉。洛賽克，立止血，施他寧，輸血等等所有能上的措施都上了，說實(shí)話我有點(diǎn)慌了，趕緊請示二線班，二線班來了，就是和家屬交代病情，簽病危通知書，說沒有其它辦法。我趕緊去翻書，我想到是不是有缺血性腸炎的可能。凌晨的時(shí)候患者因休克而死。后來進(jìn)行死亡討論，大家認(rèn)為患者死因應(yīng)該考慮缺血性腸炎。教訓(xùn)：當(dāng)老年人無明顯原因或腹部手術(shù)后，突然發(fā)生左側(cè)腹部劇痛，痙攣性加重，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，并排出鮮紅色便或暗紅色血便，應(yīng)想到缺血性腸炎的可能。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 252 一50歲男性患者,白天入院,主訴是"一天內(nèi)黑便三次,嘔咖啡色液一次"入院,既往二十多年前有球潰病史,長期間斷腹痛,不規(guī)則服用藥物可緩解.入院后予以抑酸補(bǔ)液補(bǔ)鉀對癥支持治療,并行血常規(guī)"Hb:76g/l,"急診胃鏡示"胃竇潰瘍,1.0*1.2cm大小,苔白,無活動(dòng)性出血",故診斷明確繼前治療.但第二天血生化結(jié)果示:Cr:524,Bun:34",予急停補(bǔ)鉀并減少補(bǔ)液量,再查電解質(zhì):k:6.7",EKG還算正常,尿量也達(dá)1200ml/d,無乏力心悸,予降鉀治療后請腎內(nèi)科急會(huì)診后轉(zhuǎn)入他們科.回想了一下整個(gè)病程,患者一直在住院程中有血壓偏高,始終155/90mmhg,再追問病史述20年前有腎病具體不詳.一身冷汗,心有余悸,還是要在一元論的基礎(chǔ)上多多思考呀!!! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 253 看了各位說了這么多,真是深有同感.自己當(dāng)了幾年消化科醫(yī)師了.也來說2個(gè)故事大家分享下.一天剛交班不久,忙于下班的門診要我們科里去接來個(gè)80歲的男病人.主訴上腹痛伴黑便,休克血壓60/40MMHG.門診診斷上消化道出血并休克.已經(jīng)幾年了我還記得明白,我看病只做了幾個(gè)動(dòng)作:1.觀察貧血貌不重,神志清楚。2初步問診結(jié)果:黑便少量,上腹不適感.無嘔吐.3馬上聽心率42次/分 4我其他體查都不做了,馬上推來心電圖床邊做.結(jié)果廣泛前壁心梗,典型的ST段弓背上抬改變"紅旗飄飄".休克是心源性休克.雖然這病人3小時(shí)后還是沒救過來,可是終于因?yàn)樵诘谝粫r(shí)間弄清了診斷告知了病情,家屬還是感激我們.想起來真后怕呵! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 254 我在病房值夜班配件一列患者，男，63歲，不明原因嘔吐入院，嘔吐不劇烈，為胃內(nèi)容物，伴有頭暈，乏力。急彎體健。查體未見異常，心電圖，腹部B超，胃鏡均正常，給與胃復(fù)安肌注后，能緩解及小時(shí)，第二天仍然嘔吐，伴頭暈，查體無異常。生化化驗(yàn)，胸片正常，最后想到患者頭暈，去做頭顱CT，顱內(nèi)占位，轉(zhuǎn)科治療。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 255 患者男性16歲，主訴腹痛劇烈，但壓痛反跳痛不明顯伴有嘔吐，胃腸減壓引出少量胃液。每天晚上都要打解痙靈之類的藥物，效果不明顯。我值班的晚上又說腹痛很厲害，家長說身上出現(xiàn)了不少紅疹，壓之褪色。因?yàn)橐郧耙才龅竭^類似病例，最后診斷為過敏性紫癜。所以給他用了些葡酸鈣后緩解，或者用點(diǎn)小劑量激素也可以。第二天胃鏡做進(jìn)去符合過敏性紫癜的診斷。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 256 曾經(jīng)經(jīng)歷過這樣一例病例：患者以持續(xù)腹痛1天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診入我院。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院的腹部立位平片、血尿淀粉酶都正常，肝膽胰脾和雙腎彩超以及心電圖、血壓都未發(fā)現(xiàn)明顯的異常。給予強(qiáng)痛定肌注后無明顯緩解?；颊咦詈蟪霈F(xiàn)突發(fā)的由腹部向胸部的劇烈疼痛、面色蒼白、呼吸困難，給予急救措施無效，患者死亡。由于患者家屬不同意尸檢，不能明確該患的死因。但據(jù)事后我們的分析，該患死因最大的可能是腹主動(dòng)脈瘤破裂。不知道各位有什么見解。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 257 最近一天值夜班，來了個(gè)中年女性病人，來的時(shí)候已經(jīng)血壓測不到了，家人說主要是上腹脹痛，外院胃鏡示胃潰瘍，急診科就讓家人推到我們消化科了?；颊邲]有嘔血黑便，大家知道胃潰瘍不大出血怎么會(huì)血壓測不到呢，我就逐個(gè)排除低血壓的原因，沒有明顯的感染征象和心臟基礎(chǔ)疾病，輔助檢查就是低血糖，低血鈉，查體感覺患者眉毛比較稀疏，腋毛幾乎完全脫落，考慮是否是席漢綜合癥，但患者頭發(fā)仍較多，生第一胎后的確有產(chǎn)后出血，但后來仍有月經(jīng)還再生了一胎，故席漢綜合癥不能診斷，那是否有腺垂體功能減退呢，先給予多巴胺升壓，不管怎么樣用了100mgHCSS，搶救成功，結(jié)果后來的MRI檢查證實(shí)為垂體空泡蝶鞍引起的垂體危象，給予激素替代治療了。看來消化科的知識面還要多多拓展啊。 258 值班經(jīng)驗(yàn)談：1. 主訴黑便：兩次黑便<4hr，警惕大出血，或仍有活動(dòng)出血。再次"SS化"2.腹水難忍：僅建議擴(kuò)容后利尿。3.不明原因腹痛：外科會(huì)診后，再處理。哈哈。4.昏迷：查血?dú)?、電解質(zhì)、血糖后，處理。檢查腸外營養(yǎng)是否過快。5.上消化道大出血：首選SS，做到“SS化”。6.難治性呃逆：主要是“能說會(huì)道”。7.其他：“如履薄冰”時(shí)常想到。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 259 曾經(jīng)接診過這樣1例病人：患者，男，52歲，以上反復(fù)上腹痛2年，再發(fā)2天入院。門診醫(yī)師體檢后未見異常，隨讓患者行電子胃鏡檢查，提示慢性淺表性胃炎而收住院。入院體檢發(fā)現(xiàn)患者精神稍差，血壓偏低，約85/50mmHg，心率65次/分，心音低鈍，偶可聞及早搏，腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常。當(dāng)時(shí)接診是感覺淺表性胃炎不能解釋該病人的病情，擔(dān)心心血管疾?。墓？赡?，隨即行急診心電圖檢查。汗顏，結(jié)果提示急性廣泛下壁下壁心肌梗塞，立即轉(zhuǎn)至心內(nèi)科治療，一天后患者死亡。臨床提示：對中老年患者出現(xiàn)上腹痛，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行心肺體格檢查，注意血壓情況，胃鏡檢查前最好做個(gè)心電圖，避免不必要的麻煩?。?！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 260 曾遇到這樣一個(gè)病人：患者，男，50歲，因“嘔血1天”入院。既往無肝病史及潰瘍病史。入院時(shí)血壓偏低，查體無特殊陽性體征，腹部無壓痛。胸片未見異常。予多巴胺升壓、抑酸、止血、補(bǔ)液支持治療。第二天情況好轉(zhuǎn)，血壓正常，查糞隱血（－），仔細(xì)詢問病史，患者難以區(qū)分是嘔血還是咯血。當(dāng)天晚上患者突發(fā)氣促，進(jìn)行性加重，血壓下降，神志不清，無嘔血、咯血及黑便，血?dú)馐镜脱跹Y，肺科會(huì)診予BiPAP，患者情況無好轉(zhuǎn)。第三天復(fù)查胸片示兩側(cè)胸腔積液伴右肺不張，氣管右移，考慮為咯血或進(jìn)食誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，建議氣管插管，家屬拒絕，當(dāng)晚患者死亡。教訓(xùn)：入院時(shí)考慮為上血、出血量較大，當(dāng)時(shí)病情較重未行胃鏡檢查。第二天患者情況明顯好轉(zhuǎn)，向患者本人詢問發(fā)現(xiàn)不能區(qū)分嘔血或咯血，查糞隱血陰性，嘔吐鮮紅色血液，考慮咯血可能性大。當(dāng)時(shí)無明顯再出血征象，且家屬態(tài)度不積極，未行進(jìn)一步檢查。當(dāng)晚病情突然加重時(shí)，由于前一天胸片無異常，對于消化科病人也未及時(shí)想到這一點(diǎn)，沒有馬上拍胸片?？偨Y(jié)：嘔血和咯血的鑒別是老套了，可是臨床實(shí)踐中也沒那么容易。遇到嘔血病人要想到這一點(diǎn)，還有就是消化科與其他科的廣泛聯(lián)系了，不能只局限在一個(gè)系統(tǒng)考慮。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 261 一大餐后腹痛男性, 血壓正常, 血淀粉酶2倍增高, Hb110G/L. B超: 胰腺稍大,主胰管稍擴(kuò)張,腹腔少量積液. 按''胰腺炎''治療,24H后癥狀消失, 我夜班時(shí)患者要求回家,快走時(shí)我仔細(xì)摸了摸他的腹部,腹水征(+),急腹穿,不凝固血!!!! CT: 脾破裂. 外科手術(shù)搶救成功.一身冷汗!!!什么破B超!!!什么血淀粉酶!!!要靠雙手!!!!!!! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 262 我曾經(jīng)當(dāng)過消化科住院總一段時(shí)間，晚上要處理消化科100多張床位的急癥，還要負(fù)責(zé)其它科的急會(huì)診，感覺在消化科值晚班并不輕松，雖然是以消化道出血、腹痛、嘔吐、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，但要處理得當(dāng)不是一件容易事，以下是一點(diǎn)體會(huì)：1. 要正確識別外科病人因此要重視腹部體征，不要吝嗇腹部平片的檢查。2.對年齡大，尤其是有高血壓和糖尿病患者，腹痛時(shí)要注意心梗。曾有一ERCP術(shù)后患者晚上出現(xiàn)腹痛，結(jié)果是心梗，及時(shí)轉(zhuǎn)心內(nèi)科行PTCA。也有一例老齡患者，晚上腹痛，一線班注射解痙靈，結(jié)果當(dāng)天晚上突然死亡，討論時(shí)遺憾當(dāng)時(shí)未行EKG檢查。3.肝病患者慎用解熱禁痛藥一位肝硬化病人，因晚上發(fā)熱，用雙氯酚酸鈉塞肛后，結(jié)果晚上大漢淋漓，又未及時(shí)補(bǔ)液，第二天血壓下降，神志不清，肝功能惡化，后死亡。4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎晚上曾碰到過幾例這樣的病人 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 263 一年前值夜班遇到一位男性患者，35歲.農(nóng)民。上腹痛4小時(shí)，自訴4小時(shí)前進(jìn)食西瓜后感上腹疼痛不適稍有惡心，無嘔吐，逐漸加重隨來院就診。入院后查體上腹正中壓痛，無反跳痛，輕度肌緊張，腸鳴存在。胸腹聯(lián)透未見異常。排除空腔臟器穿孔。當(dāng)時(shí)病人訴疼痛較巨，且感下墜，排稀水便3次。無粘液及膿血。一時(shí)之間不知該怎么下診斷，急性胃腸炎？但仍感不踏實(shí)隨做腹部B超進(jìn)一步明確診斷，結(jié)果病人為脾臟破裂，腹腔大量積血。急測血壓90 /60mmHg。隨急診手術(shù)患者得以救治，本人真是心有余悸，后追問病人病史一周前與愛人鬧矛盾，被一方凳打到左背部，當(dāng)時(shí)無明顯不適，來診4小時(shí)前在田間勞作回家后進(jìn)食西瓜感覺腹痛。這例病人給我啟發(fā)很大，問診一定要詳細(xì)，查體一定要認(rèn)真細(xì)致，千萬不可麻痹大意，也不要怕麻煩，否則會(huì)有不可預(yù)料的結(jié)果 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 264 在消化科值班如果晚上能睡通的話，大家都大呼運(yùn)氣太好。晚上的腹痛、出血、嘔吐等多呀，是自己科的還好，不是的話寫完病歷寫轉(zhuǎn)科，氣急診科！不過也能理解，門診問病史查體哪有病房仔細(xì)。臨床經(jīng)驗(yàn)固然重要，但是責(zé)任心是第一，本人就有這毛病，半夜起來就是神志不太清，糊里糊涂的。不過初診的病人，還是會(huì)親自問病史、查體，每個(gè)病人都是常規(guī)查血糖，大于60歲必查心電圖，其他急診檢查根據(jù)病人情況而定。消化科什么病都可以粘上邊，有天來個(gè)納差的急診收到我們科，一看呼吸50多次，HR180多次，追問病史有什么心動(dòng)過緩的情況。知道病情嚴(yán)重，首先下病危通知書讓家屬不要掉以輕心（以絕后患），急診請心內(nèi)科考慮病竇，轉(zhuǎn)科后當(dāng)天就死了。還有一個(gè)女性病人以腹瀉待診收進(jìn)來，一看貧血樣，追問無消化道出血表現(xiàn)，查體中下腹壓痛。即送婦產(chǎn)科，當(dāng)天宮外孕急診手術(shù)。其他的腎功衰、白血病、腦出血、糖尿病過不了多久就會(huì)有一個(gè)這種樣的病人收到消化科，病情過得去的還好，太重的要死人的就麻煩了，有時(shí)候其他科還不想要。有個(gè)糖尿病酮癥酸中毒的內(nèi)分泌不要，說有腹瀉存在；有個(gè)急性腎功衰的，腎內(nèi)科說要我科癥狀完全消失才轉(zhuǎn)，無柰！前段時(shí)間，大家都感嘆消化科是個(gè)中轉(zhuǎn)站，一個(gè)月轉(zhuǎn)了四十多個(gè)病人，累死我們一線醫(yī)生。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 265 那是幾年前作實(shí)習(xí)生的一個(gè)晚上，突然聽到護(hù)士的呼叫聲：*床大嘔血，快快快！緊隨一線老師速到患者床邊，面白、頭汗出、衣領(lǐng)沾滿鮮血，床下亦有不少，場面那個(gè)“壯觀”。患者60歲、男、因腹脹大1月余入院；有多年的飲酒史、病毒性肝炎史不詳；診斷考慮肝硬化失代償。那晚老師考慮EVB，速予三腔二囊管止血，但反復(fù)進(jìn)行多次，患者配合欠佳，末能成功，家屬已在身旁，一邊反復(fù)解釋病情、下病危通知書，善寧、洛賽克、配血拿血輸血8百ml，患者嘔血止，病情稍有緩解，至第二日交班，主任考慮行急診胃鏡，既可明確診斷，又可止血；天啊，鏡下見胃竇巨大潰瘍一個(gè)，還在滲血不止，內(nèi)鏡下止血得以搞定。想講三點(diǎn)：一、按常規(guī)處理不會(huì)錯(cuò)；二、肝硬化并上消化道出血除胃底-食管靜脈曲張破裂外，不要忽視肝源性胃潰瘍及門脈高壓性胃?。蝗?、取得患者家屬的理解比較重要。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 266 夜里值班，來了個(gè)腹痛待查的青年男性病人。該患者三天前開始有臍周疼痛，腹脹，畏寒，高熱，在急診給予消炎處理后癥狀好轉(zhuǎn)后癥狀又復(fù)出現(xiàn)，肛門沒有排氣有排便，在門診查B超提示膽囊壁不光，腹透示腸腔積氣，有1－2個(gè)氣液平，在輸液室予消炎解痙處理后收住入院。入院后我給他急查血象13×109/L，血淀粉酶正常，電介質(zhì)鈉偏低，初步診斷:腸梗阻。凌晨3點(diǎn)主訴疼痛主要集中在左中腹及左下腹，查體麥?zhǔn)宵c(diǎn)可疑陽性，自己覺得闌尾炎的可能性不大，請外科會(huì)診，一年輕大夫認(rèn)為不是，本人不放心，急診行闌尾B超及腹平片檢查，仍提示腸梗阻，未見闌尾膿腫。該患者按腸梗阻治療后癥狀緩解，且血象正常后，予腸鏡檢查，診斷：化膿性闌尾炎。腸鏡術(shù)后患者腹脹腹痛明顯，體溫升高，請外科會(huì)診手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該患者闌尾位于盲腸后位即腹膜后，已經(jīng)穿孔（腸鏡導(dǎo)致穿孔的可能性大）。通過該病例可以看到：1、闌尾炎的癥狀可以很不典型2、腹痛待查的思路要寬 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 267 前兩天在科里值班的時(shí)候遇到了一個(gè)很有意思的病例，和大家一起分享，希望能夠共同有所收獲。下午剛剛接班的時(shí)候，就有個(gè)因?yàn)槲赴┬g(shù)后出現(xiàn)梗阻而住院的病人自述全身不適，問她具體哪里不舒服，也說不清楚，并且伴有頭暈，因?yàn)樗郧暗臅r(shí)候有精神抑郁癥狀，而且脾氣時(shí)好時(shí)壞，因此就認(rèn)為可能是這方面的因素，除了吸了會(huì)氧氣，也沒有做其他的處理，訴癥狀稍有好轉(zhuǎn)。大約凌晨兩點(diǎn)的時(shí)候，再次訴全身不適，不能入眠，認(rèn)為是失眠所致，因此打算給她打至安定，醫(yī)囑已經(jīng)寫好了，就當(dāng)護(hù)士端著治療盤去病人那里的時(shí)候，病人突然出現(xiàn)失語，不能與他人交流，但能夠自由活動(dòng)，生命體征與之前沒有改變，查體也沒有陽性體征，因此對于出現(xiàn)此種表現(xiàn)感到不解，仍然認(rèn)為是精神抑郁所致，故意裝出來的，準(zhǔn)備不再理睬。這時(shí)護(hù)士給病人測了血糖，結(jié)果是0.9mmol/l，我暈，居然這樣低。細(xì)想起來，該病人不能夠進(jìn)食，TPN營養(yǎng)液的胰島素與糖的比例為1：4，有些高，可能是此原因所致。于是趕緊給她推了至高滲糖，然后又讓她喝了一支，于是先前癥狀立刻好轉(zhuǎn)，能夠與人交流，并且全身不適癥狀及頭暈癥狀消失，并能夠入眠。自己所收獲到的經(jīng)驗(yàn)就是對于這種突然出現(xiàn)失語病人，特別先前有可能出現(xiàn)低血糖的病人，除了考慮精神和神經(jīng)方面的因素外，還要考慮低血糖的可能，測個(gè)血糖或者查個(gè)血生化還是很有必要的，至少可以排除之。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 268 我曾經(jīng)當(dāng)過消化科住院總一段時(shí)間，晚上要處理消化科100多張床位的急癥，還要負(fù)責(zé)其它科的急會(huì)診，感覺在消化科值晚班并不輕松，雖然是以消化道出血、腹痛、嘔吐、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，但要處理得當(dāng)不是一件容易事，以下是一點(diǎn)體會(huì)：1. 要正確識別外科病人因此要重視腹部體征，不要吝嗇腹部平片的檢查。2.對年齡大，尤其是有高血壓和糖尿病患者，腹痛時(shí)要注意心梗。曾有一ERCP術(shù)后患者晚上出現(xiàn)腹痛，結(jié)果是心梗，及時(shí)轉(zhuǎn)心內(nèi)科行PTCA。也有一例老齡患者，晚上腹痛，一線班注射解痙靈，結(jié)果當(dāng)天晚上突然死亡，討論時(shí)遺憾當(dāng)時(shí)未行EKG檢查。3.肝病患者慎用解熱禁痛藥一位肝硬化病人，因晚上發(fā)熱，用雙氯酚酸鈉塞肛后，結(jié)果晚上大漢淋漓，又未及時(shí)補(bǔ)液，第二天血壓下降，神志不清，肝功能惡化，后死亡。4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎晚上曾碰到過幾例這樣的病人 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 269 現(xiàn)在到急診當(dāng)班。我也說個(gè)前兩天的情況吧，男，47歲，訴近來咳嗽明顯，胸悶一小時(shí)步行來院，查體沒發(fā)現(xiàn)異常，就先行胸片檢查，五分鐘后病人倒在放射科，沒了！即予積極搶救3.5小時(shí)，還是無力回天！心梗 一次值晚班,發(fā)現(xiàn)一老年男性病人劇烈腹痛,大汗淋漓,腹部壓痛,反跳痛,既往有消化道病史,但是下午剛做腹部平片無明顯異常,此病人是因?yàn)楦雇窗胩烊朐旱?既往有腸梗阻病史,當(dāng)時(shí)還是新手有些猶豫懷疑是急性腸梗阻,但患者經(jīng)解痙治療稍有好轉(zhuǎn),最后還是給病人做了個(gè)急診腹部平片,結(jié)果顯示膈下游離氣體,后馬上請外科會(huì)診并送手術(shù),由于猶豫耽誤了點(diǎn)時(shí)間給病人造成了多了點(diǎn)痛苦,所以認(rèn)為即使在深夜,該做的檢查一定不能猶豫,爭取對病情最佳的判斷 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 270 有次雙休值班，化驗(yàn)室電話護(hù)士說有個(gè)病人血鉀6.5（我們醫(yī)院如果有異常報(bào)告一般檢驗(yàn)科會(huì)聯(lián)系病房），護(hù)士通知我，查了下電腦確定了數(shù)值后急忙給患者降鉀，晚上化驗(yàn)報(bào)告回復(fù)一看血鉀竟然是3.5，嚇一跳，復(fù)查電解質(zhì)血鉀到2.9了，急忙又補(bǔ)回來?，F(xiàn)在接到這種電話都不相信電腦報(bào)告了，直接叫公務(wù)員直接拿了正式報(bào)告看到才行，或者再次電話檢驗(yàn)科確認(rèn)。工作中難免回有疏忽，電解質(zhì)這種東西，安全點(diǎn)好，還好患者沒事，真是嚇了一跳。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 271 說到腹痛，碰到個(gè)病人晚上腹痛入院的，急診球潰并出血入院，胃鏡證實(shí)，血常規(guī)提示中度貧血，當(dāng)時(shí)夜深，看到診斷基本明確未做詳細(xì)體檢?；颊呷朐汉笤V疼痛無明顯緩解，服用胃黏膜保護(hù)劑效果不佳（PPI靜推過一次），查體面色蒼白，詢問月經(jīng)史訴近幾日有，量少。當(dāng)時(shí)未特殊注意，后患者訴頭暈不適，癥狀加重，心率加快，感覺出血與新發(fā)癥狀不符合。再次查體發(fā)現(xiàn)腹部飽滿，右下腹壓痛，患者既往有闌尾炎病史，為排除闌尾包塊急行B超提示腹腔積液，闌尾沒問題，診斷性腹穿為抽出液體，請婦科會(huì)診HCG陽性，后穹隆穿刺出不凝液體，宮外孕！！手術(shù)！經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：１、是不管時(shí)間多晚，查體要仔細(xì)，也許一開始查下移動(dòng)性濁音可能會(huì)早點(diǎn)明確病情。２、是“月經(jīng)“雖然來潮，但量少，是否真的為月經(jīng)有待商榷，不能武斷排除婦科疾病。３、還是要仔細(xì)仔細(xì)再仔細(xì)，輔助科室的同事可能也是時(shí)間太碗，看見腹水也沒去行子宮附件檢查，忽略了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 272 我是一名護(hù)士,我也來說一說幾年前遇到的一病例.那天是我值門診治療班,夜里一患者來輸液,我一看是我的一親戚,在讀高二,腹痛,惡心嘔吐胃內(nèi)容物1h就診，她說晚上在學(xué)校門前的小攤上吃了烤羊串既往體健，內(nèi)科遂以急性胃腸炎治療，未做輔助檢查，過了兩天，才有一點(diǎn)效果，惡心嘔吐癥狀消失了，她跟我告別說請了幾天假回老家，臨走時(shí)又說了句：肚子還有一點(diǎn)痛．我警惕起來，帶她去了外科，一檢查，右下腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，闌尾炎的典型癥狀！已經(jīng)化膿了！想想都后怕，如果走了說不準(zhǔn)在路上就會(huì)穿孔了！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 273 昨晚夜班一住院病人，男，37歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈數(shù)小時(shí)住院，當(dāng)時(shí)CT檢查腔隙性腦梗塞，第二天，突然呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。既往有高血壓病史10年，高達(dá)200MMHG以上，未服藥治理。死亡那天已開單行CT檢查?？磥砑皶r(shí)復(fù)查很重要 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 274 俗話說“一年的大醫(yī)生，十年的小醫(yī)生”一點(diǎn)不錯(cuò)。回首已經(jīng)作了十二年的消化科醫(yī)生了，現(xiàn)在值班遇到患者叫，不管有多困，腦子立馬高速運(yùn)轉(zhuǎn)，一點(diǎn)不敢大意。人命關(guān)天啊！介紹兩次值班經(jīng)歷，一、一個(gè)做過腸多發(fā)息肉切除術(shù)的老年患者，在臨出院前一天大出血，幸虧搶救及時(shí)，否則一命嗚呼。奉勸大家，息肉切除后的病人尤其是多發(fā)息肉，要十分小心，在一周左右正是痂脫落是時(shí)候，如果里面愈合不好，在外因的作用下是及其容易大出血的。二、曾經(jīng)碰到一個(gè)小女孩，入院后不到24h就死亡了，很慘，都沒有見到出差爸爸一面。其實(shí)她在入院前曾經(jīng)幾次因腹痛到過急診，急診醫(yī)生疏忽了，簡單對癥后沒有進(jìn)一步檢查，這個(gè)女孩最后糖尿病酮癥酸中毒腦水腫死亡。所以門診遇到腹痛患者一定好好考慮一下 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 275 前兩天夜班,急診會(huì)診一病人,有乙肝病史30年,發(fā)現(xiàn)肝硬化1年,4小時(shí)前俯身拾物后突覺左側(cè)胸痛,向左側(cè)腹部放射,疼痛較劇,來急診,查心電圖心率77次/分,竇性心率,胸部CT未見異常,上腹部CT肝硬化腹水,脾大,在做CT途中暈厥一次,測血壓70/40mmHg,急給予升壓抗休克治療，患者精神尚可，血壓升至１００／６０，于２１時(shí)收住，住院觀察，患者胸痛，腹痛，腰痛，家屬訴患者有門靜脈血栓，急查心肌酶譜，未見異常，２３時(shí)患者大便一次，呈黃色，無柏油樣便，出冷汗，休克，血壓５０／３０，急給兩路輸液，補(bǔ)充血容量，多巴胺，阿拉明升壓，維持血壓８０／５０，無嘔血，黑便，至凌晨５時(shí)血壓仍不穩(wěn)，急請外科會(huì)診，考慮失血性休克，上消化道出血待排，此時(shí)患者腹脹，腹部較入院時(shí)稍隆，行診斷性腹穿，抽出暗紅色不凝血，自發(fā)性脾破裂？急診手術(shù)，探查脾大，無破損，肝硬化并發(fā)肝癌，癌結(jié)節(jié)破裂出血． 現(xiàn)在回想仍后怕不已?。?！肝硬化癌結(jié)節(jié)破裂出血，我見了，不敢忘，還有自發(fā)性脾破裂，也不敢忘 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 276 剛上班時(shí)夜班接診一男患,不排氣、不排便三天，感腹張痛、惡心一天，查體體溫38.8℃，心肺正常，腹肌略緊張，臍周有壓痛，腸鳴音消失，腹平片提示腸梗阻，血象WEC1.2 10*9，外科急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)為化膿性闌尾炎 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 277 我遇到一男患，43歲，因胸骨后灼痛、反酸并放射至后背就診，查正常，胃鏡示返流性食道炎Ⅱ度，給以對癥治療無緩解，于第二天再查心電圖提示急性前壁心肌梗死，真懸 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 278 我是一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。有一個(gè)老年病人（85歲），冠心病史多年，平時(shí)服用經(jīng)常服用“丹參，消心痛，地奧心血康，救心丸等”藥物。胃病史多年。經(jīng)常上腹部不適。這個(gè)病號平時(shí)都是我治療的，腹痛我一直不敢給她用解痙鎮(zhèn)痛的藥物。那天我沒在家，病人又出現(xiàn)上腹部疼痛，叫我所里的另外一位大夫去了，打了一針“慶大霉素，654-2 ”病人很快好了。過了兩天，我的夜班，病人又出現(xiàn)了和前兩天一樣的癥狀，就去叫我出診，并要求還用上次的藥，說是效果很好。本來是夜班，睡的正香，又聽他家人那么說，就給她用了"慶大霉素4萬單位654-2 5mg ”，沒想到病人半個(gè)小時(shí)后就死了。唉，上次是胃炎疼痛，這次卻是心絞痛發(fā)作，同樣的癥狀不同的病，好在我經(jīng)常給病人家屬交待病人病情的危險(xiǎn)性和老年人心絞痛發(fā)作的不典型性，雖然病人死了，但家屬也沒怎么鬧。值夜班一點(diǎn)也不能麻痹大意，一定要認(rèn)真對待每一次診療活動(dòng)。在基層沒有那么多檢查手段，醫(yī)生也最不好當(dāng)，整天提心吊膽的，不敢有半點(diǎn)馬虎。真累啊。----------------------------------------------------------------------------------------------- 279 昨晚收一個(gè)腹痛的20歲的年輕女性，既往有小三陽病史。說是前天進(jìn)食油膩后，晚上出現(xiàn)腹痛，今天早上在一個(gè)小診所予消炎解痙治療后緩解，但下午出現(xiàn)腹痛加劇，急診以腹痛待查收住院，當(dāng)時(shí)訴臍右側(cè)疼痛，兩側(cè)脅肋脹痛，大便正常，自訴上月13號來過月經(jīng)，查體：臍右側(cè)壓痛，余明顯陽性體征，急查心電圖，心肌酶，肌鈣蛋白，淀粉酶等均無異常，血常規(guī)示血象稍搞，B超示膽壁毛糙，少量腹腔積液，請示二值班認(rèn)為可以排除心臟，宮外孕等情況；考慮腹痛待查，暫予抗感染補(bǔ)液治療，后患者腹痛稍緩，故未予在意。今天早晨主任查看病人，認(rèn)為患者貧血貌，腹腔積液不好解釋，詳細(xì)詢問病史后患者訴腹痛前曾有同房史，即予腹穿，抽出不凝血性液體，急請婦科會(huì)診，考慮黃體破裂，后轉(zhuǎn)婦科治療，當(dāng)時(shí)腹穿的時(shí)候就驚出一身汗。年輕女性腹痛大多考慮胃腸道的原因，大多數(shù)都會(huì)考慮宮外孕，但是黃體破裂也要考慮！?。?---------------------------------------------------------------------------------------------- 280 值班時(shí)來了一個(gè)學(xué)生，因腹痛20多天，血便3天就診。有嘔吐病史，為胃內(nèi)容物。其他病史無特殊。查體臍周偏左壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。急查血常規(guī)WBC10.3*e9,N 0.84,Hb 150g/l, plt 214*e9,大便常規(guī)棕褐色，OB陽性。血、尿淀粉酶未見異常。以消化道出血查因收入。仍腹痛，腹透示腸梗阻。經(jīng)外科會(huì)診現(xiàn)保守治療?，F(xiàn)因腹痛腹瀉就診的診為腸梗阻的已有數(shù)例，所以除常規(guī)問病史、查體外，必要的檢查對急癥病人來說是一定要做的。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 281 我值班的那晚，一個(gè)病號（原發(fā)性肝癌，肝硬化失代償期，腹水，電解質(zhì)紊亂）說“胃痛”，我問他哪里不舒服，結(jié)果他指左上腹；（病號不會(huì)普通話，僅會(huì)簡單幾句，而我又不懂當(dāng)?shù)胤窖浴＃?，然后多次說：胃痛，悶悶痛，腿有點(diǎn)抽；給我?guī)最w鈣片。因?yàn)樗}指標(biāo)較低，在補(bǔ)口服鈣劑。由于半夜被叫起來，我也沒有仔細(xì)詢問，加之語言不是很通，就先入為主地考慮：門脈高壓性胃病所致的胃部不適，給他一點(diǎn)粘膜保護(hù)劑了事。次日（周日），患者下午多次說腹部不適，當(dāng)班的醫(yī)生看了看，發(fā)覺上腹部似乎較前鼓起，輕壓痛，無明顯反跳；后當(dāng)班醫(yī)生叫來管床醫(yī)生，當(dāng)時(shí)考慮：是否并發(fā)“自發(fā)性腹膜炎”，因患者年紀(jì)大，故癥狀不典型。于是叫來肝膽外科會(huì)診，外科也認(rèn)為可能系自發(fā)性腹膜炎所致，建議行診斷性腹穿。結(jié)果一抽出來是暗紅色不凝血。診斷：肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。立即下病危！四小時(shí)候患者死亡！教訓(xùn)：夜間值班一定要仔細(xì)詢問患者病情變化，哪里不適；查體要到位。對于癥狀不典型的，請示上級以及外科是必須的！千萬不能想當(dāng)然！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 282 患者，男， 57歲，因頭暈、大汗、心前區(qū)不適2小時(shí)入院，2小時(shí)前因起立后突然出現(xiàn)頭暈、大汗，心前區(qū)不適，伴有一過性黑矇，有大便感，無大小便失禁。急診給予速效救心丸7粒舍下含服，當(dāng)時(shí)測血壓70/50mmHg，立即給予多巴胺20mg加入5％葡萄糖250ml中靜點(diǎn)，門診以“陳舊性心肌梗死”收入。病程中無咽痛、發(fā)熱，無頭痛及視物旋轉(zhuǎn)，無咯血、，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉、黑便。既往：4個(gè)月前患“急性前間壁心肌梗死”，其后自服阿司匹林100mg，日一次口服，來適可 40mg，日一次，口服。否認(rèn)消化系統(tǒng)疾病。查體：體溫 36.5℃，血壓101/74mmHg，脈搏118次/分，面色稍蒼白，余無異常。心電圖：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。血常規(guī)：WBC 16.05X109/L,NEUT# 13.98X109/L,NEUT?.04%。腎功離子血糖：離子正常，血糖 9.00mmol/l。凝血象正常。當(dāng)時(shí)HGB正常，無貧血。因在該科每天接的多是 “心絞痛、心梗、心律失常、肺心病”等，大半夜來的，已經(jīng)來三個(gè)患者了，太累了，所以也沒考慮太多，停用多巴胺后，血壓也正常了，僅心率快，直接給予循環(huán)常規(guī)藥靜點(diǎn)，雖然想到血容量不足導(dǎo)致的低血壓，但血容量不足原因就沒考慮太多，把消化道出血拋出腦外了。4：00患者突然便出暗紅色大便，約300g，一切都明白了。阿司匹林導(dǎo)致消化道出血。所以。知道值夜大家都很累，不要想當(dāng)然，不要思維定式，不可思想上偷懶。特別是學(xué)生值夜班，感覺熬到早晨下夜班就行了，考慮問題一定要全面。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 283 一患者，“墜積性肺炎”，下午入院。入院時(shí)，血鉀為2.55mmol/L，給予補(bǔ)充靜脈10％ kcl15ml靜點(diǎn)，20ml口服。另果味鉀2袋，日3次口服，臨下班急檢離子，結(jié)果未回報(bào)，交班注意查看結(jié)果。第二天早晨回來，告我患者早晚血鉀高了，6.16mmol/L，已經(jīng)給予降鉀、對癥處理。我想不可能吧。昨天補(bǔ)的肯定上不去的。拿到化驗(yàn)單一看果然是6.16mmol/L，再仔細(xì)一看備注（溶血）。昨晚值班的說沒看到，就直接給降鉀處置了。當(dāng)時(shí)嚇壞了，趕快急檢離子。鉀2.65mmol/L，跟家屬解釋后又再次補(bǔ)鉀。所以看化驗(yàn)單，不能光看結(jié)果，“盡信書不如無書”。化驗(yàn)單一樣，也有誤差和不可信之處，希望大家注意。 284 有一次值夜班，遇到一位頑固性呃逆的患者，他經(jīng)過了正規(guī)的甲咪治療，并且曾采用針灸療法，效果均欠佳，輪到我值班的時(shí)候，呃逆不止，心情煩躁，不能入睡，我想起前幾天剛看見藥理書上氯丙嗪可治療頑固性呃逆，就大著膽子給他下了一支氯丙嗪，效果很好，而且還對睡眠有幫助。不知各位有沒有這方面的經(jīng)驗(yàn)。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 285 晚班收一胰腺Ca的老年患者，已在外院化療六次，全身狀況一般，輕度的惡液質(zhì)，但交談思維還是清晰的。此次因腹痛不適而入院，給予即復(fù)生化及血分析基本正常后，就去休息了。而到第二天早上時(shí)測微量血糖示：2.0mmol/L，立即靜推高糖，并囑進(jìn)食糖水，當(dāng)天上午就出現(xiàn)神志不清，沒過兩天就逝世了。教訓(xùn)：不知胰腺Ca的患者血糖變化如此之快；原因可能有二：近來進(jìn)食量極少為其一，第二胰Ca對胰島素影響極大。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 286 我也來說一個(gè)發(fā)生在自己身上的教訓(xùn)吧.我剛研究生畢業(yè),上班就開始獨(dú)立值班了.我們這里患者很多.壓力很大.晚上夜班有一個(gè)EVL術(shù)后病人,突然出現(xiàn)嘔血,并伴有失血性休克早期表現(xiàn),血紅蛋白60g/L,給予止血補(bǔ)液抗休克治療,并急輸血400ml,10分鐘后,患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的輸血反應(yīng)(寒戰(zhàn),呼吸急促,發(fā)熱,心率由120升至150次),急忙給于對證治療(異丙嗪,地塞,葡萄糖酸鈣)并停止輸血,癥狀略好轉(zhuǎn),當(dāng)時(shí)護(hù)士見好轉(zhuǎn)就給繼續(xù)輸血了.我當(dāng)時(shí)就考慮是否繼續(xù)輸剩余這些血,考慮患者病情及經(jīng)濟(jì)方面就默許了護(hù)士的做法,我也想觀察看.但患者癥狀不緩解,5分鐘后就讓護(hù)士把血徹底拿掉.但患者輸血反應(yīng)仍持續(xù)2小時(shí)后緩解(呼吸好轉(zhuǎn),心率減慢)又2小時(shí)后患者突然病情加重死亡(考慮死于再次出血,失血性休克).后家屬狀告我院,認(rèn)為患者死亡于第二次繼續(xù)給血有關(guān),鬧得全院賠錢又道歉.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)就是下次再遇到輸血反應(yīng)堅(jiān)決停止輸血,什么也不要多考慮(什么家里沒錢,血很貴啊...) ----------------------------------------------------------------------------------------------- 287 前段時(shí)間夜班接診了一個(gè)病人,是個(gè)很年輕的小伙子,主訴是嘔吐腹瀉,考慮是急性胃腸炎,急診室輸了2天液癥狀不見好轉(zhuǎn)入院,當(dāng)時(shí)也沒考慮很多,應(yīng)用654-2及其他藥物對癥處理,查白細(xì)胞稍偏低,隨后幾天嘔吐腹瀉癥狀減輕到消退,也沒太在意,只是覺得這個(gè)病人偏瘦,營養(yǎng)不良的樣子,問其母親說上腹不適1-2個(gè)月了,近期內(nèi)瘦了5-6斤,當(dāng)時(shí)覺得再給他查胃鏡看看有什么病變,病人說腹脹,考慮可能是654-2的副作用,接著查白細(xì)胞降到1.9,問家屬說因近期老發(fā)燒,吃撲熱西痛好長時(shí)間了,想著是不是骨髓抑制,要做骨髓穿刺的前一晚病人腹脹的厲害,行腹透示腸穿孔,到外科手術(shù),打開腹腔結(jié)腸脾曲一包塊,已粘連周圍侵潤,穿孔很小,腹膜刺激癥狀不明顯,現(xiàn)在想想對這個(gè)病人很失敗,這個(gè)病人入院主訴為嘔吐腹瀉,也經(jīng)過治療癥狀緩解,但也應(yīng)該橫向思維,不應(yīng)局限在已定的診斷上,病人的父親死于胃癌,近期內(nèi)不明原因的發(fā)燒食欲差白細(xì)胞低,應(yīng)該考慮有沒有腸結(jié)核?腸傷寒?結(jié)腸腫瘤?淋巴瘤?以后遇到再簡單的病,也不能掉以輕心,多問病史勤查體該做的檢查早做還要勤復(fù)查. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 288 我也來一個(gè)：我那時(shí)在消化科，收一個(gè)中年女性病人，因腹痛一小時(shí)急診入院。腹痛以劍突下為主，伴低熱，無尿。入院時(shí)患者血壓60/20mmhg，T，38‘C，p：98次/分，R25次/分。劍突下壓痛，無反跳痛，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。心電圖，腹平片，E6A，BS，心肌酶，淀粉酶，血?dú)舛即笾抡！Ｑ笊愿?，具體不記得了。當(dāng)時(shí)一邊堅(jiān)持一邊予以補(bǔ)液擴(kuò)容抗炎護(hù)胃等治療，患者血壓恢復(fù)，但一直腹痛劇烈且無尿！當(dāng)時(shí)全院會(huì)診考慮腎綜合癥出血熱，急性胰腺炎等，完善彩超檢查正常，最后上腹CT查胰腺的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)是主動(dòng)脈夾層！原來患者主動(dòng)脈撕裂快，先胸痛兩分鐘左右后腹痛，被忽略了。該患者送手術(shù)途中死亡！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 289 61歲男性，入院前2天劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)惡心、嘔吐3次非咖啡渣樣胃內(nèi)容物，暈厥1次，排黃色稀水樣大便四次，無胸痛、心悸、腹痛，咳嗽、咯血、嘔血等，查體無特殊。擬“急性胃腸炎”收住院。予對癥支持治療，無緩解。查胸腹片、心電圖、心肌酶學(xué)、上腹部B超示正常，肝功、腎功能、血淀粉酶正常。后訴腹脹、胸悶、氣促。查體：Bp110/70mmHg,雙上肢血壓為Bp110/70mmHg、Bp100/70mmHg，余無特殊。查心臟彩超示：主動(dòng)脈夾層（升主動(dòng)脈—-腹主動(dòng)脈），急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。后仔細(xì)詢問病史，患者無高血壓病史，20年來常感胸悶、氣促，余無特殊。教訓(xùn)：詳細(xì)了解病史；完善相關(guān)檢查，特別是不典型表現(xiàn)的疾病，一旦懷疑一定要仔細(xì)排除。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 290 總結(jié)了一下，消化科常見急癥，需排除以下疾病：1.主動(dòng)脈夾層，2.急性心肌梗死，3.闌尾炎，4.糖尿病酮癥酸中毒，5.宮外孕，6.腎功能衰竭，7.電解質(zhì)紊亂 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 291 我上總住院時(shí)夜班收過2個(gè)腹水待查的病人，一個(gè)有高位截癱、糖尿病基礎(chǔ)病，一個(gè)有慢腎衰基礎(chǔ)病，無明顯腹痛，腹部也沒有明顯壓痛，但血象很高，急行腹穿結(jié)果提示消化道穿孔，很快就休克了，急癥外科手術(shù)后一個(gè)好了，一個(gè)死了，所以值班時(shí)一定不能懶，腹水的病人盡快診穿很重要 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 292 我也來一例:有一年我的一位同事夜里值班,病人嘔吐,她也沒有考慮到腦血管意外,腦水腫可能,就吩咐護(hù)士打了一針"胃復(fù)安",病人的嘔吐暫時(shí)止住了,結(jié)果天一亮?xí)r,病人已經(jīng)昏迷。因此，病人嘔吐時(shí)，千萬不要睡覺偷懶，以為是消化不良之類，還是要查體，多方位考慮。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 293 前一陣值夜班時(shí)，遇到兩例，均是老年男性，以腹痛，腹瀉為主訴，其中一個(gè)還是剛吃國海鮮包子，腹痛沒有放散，查體劍下壓痛明顯，肝區(qū)輕微叩痛，不敢怠慢，查了血常規(guī)，血淀粉酶，腹部彩超，結(jié)果是膽囊炎合并胰腺炎，趕緊轉(zhuǎn)外科了 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 294 值班時(shí)收了個(gè)24歲女性，黑便半天入院，伴有頭暈、心慌，黑便前有上腹部隱痛不適。起病前3天曾有感冒服用退熱藥史，既往曾有“胃潰瘍并出血”病史。入院時(shí)血壓95/62mmＨg，心率90次/分，瞼結(jié)膜無蒼白，腹平軟，劍突下壓痛（＋/－）?？紤]此次仍為“上消化道出血：急性胃粘膜損傷？消化系潰瘍？”，先予抑酸、口服凝血酶、補(bǔ)液等處理，查血常規(guī)回報(bào)：HGB 124g/ L，考慮為血液濃縮，胃鏡：慢性淺表性胃炎，HP（－），不支持出血，第二天仍有黑便，大便常規(guī)：OB（－）。心里嘀咕了，到底是不是出血啊，之后復(fù)查血常規(guī)：HGB 122g/L，大便OB（－），消化道鋇餐未見異常。主任查房，排除了出血，問：除了出血，還有其他原因引起黑便嗎？是啊，進(jìn)食動(dòng)物血、豬肝、中藥、泌劑、鐵劑都會(huì)引起黑色便，過多攝入綠色蔬菜，消化吸收不良，便色墨綠，也可能誤認(rèn)為黑便，便秘，便色也較深。該患者既往曾有出血、黑便史，精神較緊張，很容易將便色過深誤認(rèn)為黑便。下次再有黑便病人，要多想想了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 295 說說我在值晚班的經(jīng)歷:一病人晚上劇烈胸痛入院,大汗淋漓,面色蒼白.既往有"冠心病""慢性支氣管炎肺氣腫",當(dāng)時(shí)測血壓90/60mmHg,HR120bpm,第一感覺到就考慮"心梗?肺梗?"行心電圖檢查無明顯異常,心肌酶正常,肌鈣蛋白陰性.看了以前的B超沒有明顯異常.給予杜冷丁50mg im 后疼痛緩解,爾后再詳細(xì)體查,發(fā)現(xiàn)肝區(qū)叩痛明顯,遂考慮為膽石癥,第二天B超為"膽囊結(jié)石膽囊炎"現(xiàn)在想起來幸好詳細(xì)體查了,如果按心梗處理后肯定會(huì)被耽誤的!對于這種腹部體征及癥狀不典型的病人詳細(xì)體查非常必要,同時(shí)不要過于相信檢查結(jié)果,有時(shí)候醫(yī)技科室的醫(yī)生有可能漏診及誤診! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 296 我也講一條,前兩日收治一病人,年齡82歲,來時(shí)因?yàn)槭浅Ｗ?nèi)分泌的老病人,直接由門診醫(yī)師開入院(門診醫(yī)師亦未見到患者本人,只知道是胃納減退),入院跟家屬了解相關(guān)病情時(shí),家屬說沒事的,每次都是進(jìn)來掛點(diǎn)鹽水就好了，當(dāng)時(shí)患者神志尚清,能清晰回答問題.常規(guī)查血電解質(zhì)等,發(fā)現(xiàn)血糖增高,準(zhǔn)備胰島素運(yùn)用,上級醫(yī)師路過隨口問了聲心電圖咋樣?急做,大吃一驚,心率為30次/分,迅速告病危,當(dāng)時(shí)病人神志仍清,雖積極搶救,仍于5分鐘后死亡,暈,要是沒有心電圖表現(xiàn),死了又說不清了.后期電解質(zhì)匯報(bào),K為7.9. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 297 前段時(shí)間我科來了個(gè)以劍突下疼痛就診的病人，既往有多年胃病的病史,剛喝酒完覺得劍突下疼痛，因?yàn)槭鞘烊藥淼模胧″X就不想做檢查。接診醫(yī)生也就按胃炎處理了，病人到第二天就死了。家屬現(xiàn)在意見很大，后來尸體解剖是急性壞死性胰腺炎。給我的教訓(xùn)就是：要多重視查體，詳細(xì)詢問病史，不要被家屬誤道，該做的檢查全部要做全，特別是象腹痛的。不要因?yàn)閹筒∪耸″X害了自己，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境先學(xué)會(huì)保護(hù)自己才能救人 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 298 雖然我還沒有定科，但前兩天的經(jīng)歷讓我終生難忘。我在內(nèi)分泌科，下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來一個(gè)發(fā)熱病人，空腹血糖高，收到我們科。該病人發(fā)熱三天，咽痛，咳嗽，胸片未見明顯異常。體溫高達(dá)39度以上，持續(xù)無下降。入院時(shí)面色潮紅，扁桃體稍大，余查體未見異常。一開始以為是一般的上呼吸道感染。血常規(guī)WBC8千5，中性粒升高；腎功能正常。第二天查房發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜稍水腫，以為由于高熱感染引起，下午球結(jié)膜明顯水腫，工作以來從未見過。到下午檢驗(yàn)科報(bào)PT，APTT延長明顯，達(dá)60-70秒，立即復(fù)查。復(fù)查血常規(guī)WBC2萬9，并找到異型淋巴細(xì)胞，尿常規(guī)蛋白3+。脈搏細(xì)速，血壓難測，尿量減少。立即請傳染病院會(huì)診，考慮流行性出血熱，轉(zhuǎn)院。后來據(jù)說轉(zhuǎn)過去就死亡了。后來復(fù)查的凝血功能回來后發(fā)現(xiàn)比上一張延長更加明顯，已大于 120秒，估計(jì)死于DIC。給我的教訓(xùn)是無論哪個(gè)科都要有扎實(shí)的基礎(chǔ)。雖然有了專科的方向，但是學(xué)校里的內(nèi)外婦兒以及傳染都不是可有可無的，無論干哪一個(gè)科都會(huì)碰到各種各樣的病人。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 299 剛聽說的事情：一45歲男性患者以“中上腹疼痛8小時(shí)伴嘔吐2次”為主訴就診某醫(yī)院急救中心。既往體健，否認(rèn)“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史。入院查體：Bp：165/95mmHg，神清，心肺聽診未見明顯異常。中上腹輕壓痛，可聞及振水音。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生考慮幽門梗阻，給予解痙止痛、抑酸、補(bǔ)液處理。2小時(shí)后患者腹痛加劇，值班醫(yī)生給予插胃管胃腸減壓，引流出約700ml液體，約30分鐘后患者出現(xiàn)神志不清，血壓下降，四肢濕冷、抽搐，因患者肢體抽搐干擾心電圖波型顯示不清，之后患者情況進(jìn)一步惡化，經(jīng)搶救無效，死亡。死后尸解示前壁下壁心梗。事情解決中......。這件事里有許多值得我們消化科大夫思考的問題，腹痛的病人情況有時(shí)很復(fù)雜，來者一定要記得先做心電圖，快速血糖也要做可以排除糖尿病酮癥引起的腹痛惡心嘔吐。切記、切記?。?！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 300 我來說一個(gè)，值班遇上一個(gè)腹痛的，無明確定位體征，轉(zhuǎn)移性疼痛，查體：腹軟，無肌緊張及壓痛；B超，腹透，心電圖，淀粉酶，電解質(zhì)，均正常，只是血糖略低（3.0左右）。4小時(shí)左右腹痛自行緩解。于是沒有引起大家的足夠重視；慘痛的教訓(xùn)呀！第二天患者出現(xiàn)昏迷，很快出現(xiàn)呼吸心跳停止，雖經(jīng)奮力搶救，沒有醒來。才43歲呀，就這么死了。經(jīng)全院會(huì)診討論，該患者是一個(gè)腎上腺危象的患者，腹痛是先兆，也是危象發(fā)生的誘因。如果能明確診斷，預(yù)后應(yīng)該還好。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 301 五一假期的一位病人。19歲，男，學(xué)生。右下腹痛3周來診。急診外科認(rèn)為沒有急診手術(shù)指征，建議先內(nèi)科保守治療。按腹痛查因：闌尾炎收進(jìn)消化內(nèi)科。三周前無明顯誘因開始出現(xiàn)右下腹隱痛，無放射他處，無發(fā)熱，無潮熱盜汗，無腹瀉便秘，無黑便、粘液膿血便，無尿頻尿急尿痛。精神胃納一般，無明顯消瘦。入院查體，體溫37.2℃，皮膚無黃染。右下肺呼吸音減弱。腹平，無腸形及蠕動(dòng)波，無捫及包塊，右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性，腰大肌試驗(yàn)可疑陽性。腸鳴音3次/分。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞12.6*10^9/l，中性粒比例76%。胸片：右胸少量積液。腹部超聲：肝膽脾胰雙腎輸尿管膀胱未見異常，右下腹未見明顯包塊，腹腔少量積液。入院按闌尾炎予頭孢他啶、奧硝唑抗感染，及營養(yǎng)支持等治療，腹痛無明顯緩解，普外會(huì)診依然認(rèn)為不用急診手術(shù)，（五一期間不想做？？）。住院期間發(fā)現(xiàn)有低熱，盜汗，最高體溫38℃ ，并訴右胸背痛，體位改變時(shí)明顯，考慮合并胸膜炎胸腔積液？胸腔閉式引流術(shù)：引出草黃色稍混濁胸腔積液，送檢：滲出液。病理結(jié)果未回。超聲定位下服穿抽出少量黃色腹水，送檢：滲出液。PPD（3+），ESR22mm/l，抗結(jié)核抗體陰性。腸鏡未見異常?？紤]結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎，按感染科會(huì)診意見，診斷性抗癆治療，今天用藥第三天，癥狀消失。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 302 曾接診過一個(gè)女病人,22歲,訴腹疼難忍,體查以下腹為主,作為女性患者,首先詢問婦科情況,但患者訴未婚,月經(jīng)三天前剛來,反復(fù)體檢未發(fā)現(xiàn)內(nèi)科情況,當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生也在一旁,遂請其會(huì)診,也排除存在外科病,最后仍考慮婦科病,建議到婦科檢查,經(jīng)后穹隆穿刺出不凝血,結(jié)果是宮外孕,患者曾于院外作清宮處理(具體不詳),但就診時(shí)未如實(shí)告知病史,故造成診斷困難.所以有時(shí)患者的話不能盡信(有時(shí)是有難以啟齒的原因,有的是對醫(yī)生不信任),如果當(dāng)時(shí)只作對癥處理,估計(jì)患者要不到半夜就休克死亡了.事后想想,實(shí)在后怕. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 303 昨晚值夜班,碰見一個(gè)門脈高壓上消化道大出血,肝癌的病人.一晚上嘔鮮紅血液約1700mL,生長抑素,止血藥,護(hù)肝藥,口服去甲腎上腺素,凝血酶等措施都用上了,下半夜病人沒有出血了,今早7點(diǎn)又再次出血.量和昨晚差不多.但是該用的手段都用上了.但是不能止血!真是無奈!我覺得真是急需解決這一難題啊!各位戰(zhàn)友加油啊! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 304 十二指腸球部潰瘍患者，內(nèi)鏡下止血夾未能止血。送回病房。外科會(huì)診未同意收住院。持續(xù)奧美拉唑靜脈泵入，胃腸減壓、補(bǔ)液、暫禁食。5天來無嘔血、黑便。血壓、心率、腸鳴音正常。靜脈泵5天后的一清晨近6時(shí)，患者突感頭暈、冷汗、乏力，急查電腦血糖儀血糖正常，即測血壓正常，心率正常，腸鳴音正常，未解黑便，無嘔吐，值班醫(yī)生仍考慮上消化道再出血，急請普外科會(huì)診，果然5分鐘后自胃管引流出暗紅色胃內(nèi)容物300ml，且一且持續(xù)，考慮可能為夜間出血。經(jīng)外科會(huì)診急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。討論：上消化道出血為消化內(nèi)科常見急癥，凡是有突然出現(xiàn)的頭暈、乏力、冷汗等不適，應(yīng)高度懷疑上消化道出血的可能；因血壓、心率機(jī)體均有可能出現(xiàn)代償?shù)目赡堋?/p> ----------------------------------------------------------------------------------------------- 305 一老年男性，因“胸骨后疼痛”于急診科就診。查ECG有心肌缺血，按心絞痛治療，癥狀好轉(zhuǎn)，為慎重去查CT除外主動(dòng)脈夾層，當(dāng)時(shí)患者告訴醫(yī)生好象疼痛前有吃小黃魚，醫(yī)生沒引起重視，結(jié)果CT無異常，讓其回家，大概半月后因發(fā)熱腹痛不適就診消化查胃鏡“食道有魚刺，同時(shí)有重度感染，后因治療無效，死于感染性休克。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 306 幾年前急診值夜班時(shí)遇到一病人，老年女性，劇烈腹痛一天。既往曾因“膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。就診時(shí)生命體征尚平穩(wěn)，查體腹部體征不明顯，血象稍高，淀粉酶、心肌酶譜正常，腹部B超顯示膽囊切除術(shù)后，腹透、心電圖均正常。當(dāng)時(shí)懷疑腹主動(dòng)脈瘤，詢問病史時(shí)患者及家人否認(rèn)既往有腹主動(dòng)脈瘤。未及會(huì)診，患者突然出現(xiàn)休克，迅速心跳呼吸驟體死亡。第二天查閱其既往住院病歷發(fā)現(xiàn)，在行膽囊切除術(shù)時(shí)，即發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊，并經(jīng)進(jìn)一步檢查為腹主動(dòng)脈瘤，出院診斷有明確記錄?；颊呒凹覍儆捎趯膊〖靶g(shù)語不理解，提供的既往病史往往不夠準(zhǔn)確，這點(diǎn)須注意。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 307 夜間急診接診一名男性，40歲，突發(fā)上腹痛1小時(shí)，呈陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心、嘔吐，大汗，無發(fā)熱，無身目黃染。1小時(shí)前在快餐店喝粥史，自己懷疑粥有問題，1天前有飲酒吃海產(chǎn)品史。既往體健。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動(dòng)波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音稍減弱。入院后查血象白細(xì)胞12.0×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片見腸管積氣，未見膈下游離氣及腸管內(nèi)液平段?？紤]急性胃腸炎，給予抗感染，解痙治療，效果不明顯。請外科會(huì)診，認(rèn)為沒有明確外科情況。次日患者病情加重，腹痛劇烈、，腹有壓痛但無反跳痛，B超等檢查均無異常。因腹痛劇烈不能確診，經(jīng)病人同意，進(jìn)行了剖腹探查，結(jié)果是化膿性闌尾炎，將要穿孔。 1、腹痛在臨床上是最常見又復(fù)雜的癥狀，應(yīng)放寬臨床思路，可避免漏診。 2、闌尾炎在有些時(shí)候表現(xiàn)非常不典型，應(yīng)當(dāng)重視，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 3、面對腹痛的病人應(yīng)多多和外科、婦科協(xié)商研究，注意不典型病例。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 308 我也說說我的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)供大家參考和討論吧。去年在消化科值夜班，晚上交班白班的醫(yī)生收了一個(gè)病人，患有甲狀腺功能減退癥，此次入院因?yàn)槭巧细共棵浲床贿m以胃炎收入科里的。這個(gè)患者女性，50歲，病情比較特殊，曾在我院的腎內(nèi)科住院當(dāng)時(shí)查心肌酶五項(xiàng)都是很高，超過2倍以上的，但是當(dāng)時(shí)反復(fù)檢查心電圖和心臟彩超等均未見異常，然后查甲狀腺功能是降低的，考慮心肌酶的增高是由于甲狀腺功能異常所導(dǎo)致，遂對癥處理。出院后患者多次復(fù)查心肌酶是逐漸降低的，但仍然高于正常值不到一倍。（病史上反應(yīng)患者的心酶持續(xù)3個(gè)月是高于正常值2倍以上的，但可以逐步降低）直到這次入院，當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，交班后我還是不太放心這個(gè)患者，遂查心肌酶、急梗三項(xiàng)、心梗兩項(xiàng)定量，結(jié)果心肌酶五項(xiàng)均高于正常值三倍以上，急梗是陽性，心梗定量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值；查心電圖V1－V6的ST段普片壓低0.3mv以上，尤以V4－V5為主。反復(fù)詢問患者癥狀都是劍突下脹滿不適，多在凌晨發(fā)作，無明顯的疼痛感，并伴有泛酸水、噯氣，食欲降低，無明顯的心絞痛體征。請示住院總后，住院總考慮雖然臨床體征不明顯，但是實(shí)驗(yàn)室檢查不太符合胃炎的診斷，首先應(yīng)該考慮不典型的陳舊性心肌梗死，遂予以抗凝，抗血小板聚集、調(diào)脂等處理；直到患者出院，病情一直比較穩(wěn)定，心酶和心酶定量都降低到正常范圍。1個(gè)月后，這名患者再次以上腹痛不適入院，入院當(dāng)天晚上就突發(fā)心力衰竭而死亡，后來我詢問當(dāng)時(shí)的值班醫(yī)生，根本就沒有對患者的既往心臟病史有了解，只是以為是普通的消化道疾病，從而從根本上忽略了患者的致命點(diǎn)，而導(dǎo)致進(jìn)一步的死亡。從這個(gè)病例，我的感觸很深，1、的確消化道疾病有時(shí)候癥狀上很難和心血管疾病區(qū)分，但是腹部疼痛一定要弄清是否與心臟有無關(guān)聯(lián)，尤其在夜班時(shí)候。2、心絞痛、心肌梗死對于女性表現(xiàn)不甚典型，一旦發(fā)現(xiàn)女性患者心酶、心電圖的異常一定要高度重視。3、還有一點(diǎn)，我還不太明白為什么該患者曾經(jīng)心酶高于正常值能長達(dá)3個(gè)月，真的是甲減所引起的嗎？ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 309 我是在校研究生，現(xiàn)在消化科輪轉(zhuǎn)，這幾天一直在看這個(gè)帖子，真是受益菲淺啊，很感謝大家。無奈現(xiàn)無一分，受到很多限制，很多好東西不能看到甚是遺憾。決定以我的微薄之力爭取賺得分?jǐn)?shù)。一患者，男性，40多歲，訴“腹痛血便半年余“入院?；颊甙肽暧嗲俺霈F(xiàn)腹痛，右下腹為主，不伴有血便，惡心嘔吐等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，考慮闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后示單純性闌尾炎。術(shù)后患者仍有腹痛，并出現(xiàn)黑便，有時(shí)血便，當(dāng)?shù)匦心c鏡檢查未成功進(jìn)入，結(jié)果未知?，F(xiàn)患者癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)惡心納差消瘦不適，入我院。行腸鏡檢查，右側(cè)升結(jié)腸處環(huán)狀狹窄，腸鏡不能通過，結(jié)合CT考慮結(jié)腸癌可能，同時(shí)檢查肝臟B超見一2cm左右占位病變，肝臟轉(zhuǎn)移可能。而一月前當(dāng)?shù)馗闻KB超未見明顯占位，可見患者半年前腹痛時(shí)就已有癌癥，當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)查一下結(jié)腸可能就能發(fā)現(xiàn)，至現(xiàn)在病變進(jìn)展，近期侵入肝臟，真是遺憾。早期全方面的考慮檢查真的很重要，臨床醫(yī)生一定要盡量多想多查。再說一例，是代教老師講的，一中年男性，以黑便兩次入院，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉等明顯不適。檢查胃鏡顯示胃潰瘍，診斷潰瘍病，黑便自然認(rèn)為潰瘍引起。但準(zhǔn)備出院時(shí)老師發(fā)現(xiàn)患者血色素較低，只有80g/L,當(dāng)時(shí)黑便基本停止，考慮與出血不符。行腸鏡檢查，診斷為右結(jié)腸Ca.患者的貧血實(shí)有結(jié)腸Ca的消耗引起。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 310 患者中年男性,飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴嘔吐,急診以急性胃炎收入我科,入科后給予抑酸、抗感染、解痙及補(bǔ)液支持治療，患者上腹痛無明顯緩解，下午化驗(yàn)回示心功明顯異常，急行心電圖檢查，診斷：急性心梗?；颊呒韧酗嬀坪蠹毙晕秆装l(fā)作史，無其它疾病史（患者自訴），查體：腹平軟，劍下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。當(dāng)時(shí)心肺無查體，診斷：急性胃炎。經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：1.查體要全面，上腹痛病人最好常規(guī)行心電圖檢查（尤其治療后上腹痛無明顯緩解者），2.詢問病史要認(rèn)真，其實(shí)患者疼痛位置在劍下稍偏左偏上（當(dāng)時(shí)注意到了，但沒多想，經(jīng)驗(yàn)少?。?。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 311 中年女性，因“右上腹痛三日”入院的，查體體溫37。3度無皮疹，右側(cè)肋弓下疼痛。做ct,和b超均未見異常。血象肝腎也是正常。夜里三點(diǎn)多的時(shí)候訴疼痛加劇，到床邊一看，右肋弓下一圈皰疹。予以抗病毒治療后好轉(zhuǎn)出院?？偨Y(jié)1查體不能少。2右上腹疼痛除了膽囊膽管胰腺的問題外，要考慮帶狀皰疹 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 312 又一個(gè)病例,年輕女性，急性腹痛及嘔吐，貧血貌，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則，偶有2月1次。急診B超示：腹腔積液。尿妊娠實(shí)驗(yàn)（+），陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。診斷：宮外孕。立即送婦產(chǎn)科手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)無宮外孕，而是脾破裂，外科急診脾切除。后追問病史，一個(gè)月前病員腰部受過外傷。出院前再次B超示：宮內(nèi)孕囊。教訓(xùn)：追問病史不深入，僅憑妊娠實(shí)驗(yàn)和腹腔積血就習(xí)慣思維。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 313 我是新成員,在這里也說說我值夜班的一次經(jīng)歷.患者,男,71歲,間斷嗝逆二天,不重,不影響進(jìn)食和睡眠,也沒給予治療.我值班那晚,患者持續(xù)嗝逆,影響睡眠和進(jìn)食,而來就診.常規(guī)給予甲氰米胍,654-2,胃復(fù)胺無效,后又給與穴位封閉,氯丙嗪,均不見效.患者既往有冠心病,心電圖示ST-T下移，遂給予５％葡萄糖＋丹紅３０ml靜點(diǎn)，半個(gè)小時(shí)后患者嗝逆消失．這也是個(gè)經(jīng)驗(yàn)吧 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 314 一個(gè)老病人，患者男性，83y，惡心、嘔吐并發(fā)熱5小時(shí)入院。既往：因胃潰瘍行胃大切術(shù)；有腦梗塞病史。查體：T：38.5度，P：88bpm，BP：138/85mmHG，腹平軟，肝脾肋下未及，膽囊壓痛點(diǎn)（＋），雙下腹壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音活躍7－9次/分。血象不高，B超提示：急性膽囊炎。腹部平片：腸道少量積氣。診斷：急性膽囊炎。晚上自己去查體發(fā)現(xiàn)頸抵抗（＋—），行頭部CT檢查，口頭報(bào)告：腔梗，與上次ct比較無明顯改變。繼續(xù)按急性膽囊炎治療，第二天上午看病人患者頻繁嘔吐，伴有頭暈頭痛，到ct室拿片子一看，明顯腦積水。原來昨天值班的是剛分來的，被他們老大罵了一頓。沒辦法，敢緊的請會(huì)診，轉(zhuǎn)科。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 315 “陣發(fā)性上腹絞痛半年” 39歲男在我市很多醫(yī)院就診，都沒查出原因。最后到我科就診，住院是我接的，是去年九月開始出現(xiàn)腹痛，同時(shí)伴有惡心，嘔吐，用654-2。不能止痛，強(qiáng)痛定有一定的效果。在外院查了很多CI，MRI除右腎有結(jié)外，其他都正常，尿鉛（-）。當(dāng)時(shí)他沒把外院的出院小結(jié)給我看，我當(dāng)時(shí)就覺的很怪。有點(diǎn)象結(jié)石，他在我查體的時(shí)候，說痛向下腹放射，但一般654-2可緩解?？煜掳嗔?，也沒管很多，結(jié)果夜班的同學(xué)從他的出院小結(jié)中發(fā)現(xiàn)有2次，有RPR及PPTA陽性，后來告訴我科一個(gè)很利害的主任，問其有近12年的冶游史。當(dāng)時(shí)考慮是梅毒引起的，神經(jīng)損傷，第二天查體，瞳孔對光反射消失，膝反射，跟建反射消失。后來查腦脊液特異性梅毒抗體（+），RPR（-），請皮膚性病科的，神經(jīng)科會(huì)診，也考慮是梅毒第3期，神經(jīng)梅毒。真是不的不佩服我們科的主任。而且性病科的醫(yī)生說，近5-10年這種病人會(huì)很多，大多沒有皮膚的表現(xiàn)，而是心血管多見，我們以后可要小心了，該患者有很大的傳染性 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 316 我也講講遇見的一個(gè)以腹痛為主要癥狀的帶狀皰疹病人女性，58歲，因“右上腹痛5日”入院的，疼痛嚴(yán)重時(shí)呈帶狀，并向背部放散，查體：體溫不高，中上腹均有壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨非氏征可疑陽性。右乳暈下小面積皮疹，自述是洗澡后出現(xiàn)。彩超示：慢性膽囊炎。查血、尿淀粉酶無異常。門診以慢性膽囊炎急性發(fā)作收入院。入院后亦按急性膽囊炎處置，并請皮膚科會(huì)診，第二天皮疹擴(kuò)大沿肋間走行，已發(fā)展半圈，皮膚科來會(huì)診，診斷為帶狀皰疹。予以抗病毒及中藥貼敷治療后好轉(zhuǎn)出院?？偨Y(jié)1。查體不能少，要認(rèn)癥，不懂的，及時(shí)請示上級醫(yī)生或相關(guān)科室會(huì)診。2。中上腹疼痛除考慮膽囊、膽管、胰腺等問題外，要考慮帶狀皰疹 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 317 收治一位三十出頭的女性，以腹痛、腹瀉及發(fā)熱月余為主訴入院。臍周痛為主，伴腹瀉，日約6次，質(zhì)稀色黃，無粘液膿血，無里急后重感，中度高熱，出汗；查體：T 38度、P87次/分、R20次/分；痛苦面容，消瘦，淋巴結(jié)末及腫大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾末捫及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音亢進(jìn)。入院后查內(nèi)鏡：胃、腸鏡結(jié)果未見異常，全腹部CT亦正常。因病因未明，治療上以對癥支持為主，一個(gè)月來病情未見明顯好轉(zhuǎn)，患者日見消瘦，腹痛不止，呈陣發(fā)性加劇，每晚值班醫(yī)生總會(huì)被叫起而要求止痛處理，患者帶著失望而出院。不到一周，患者再次就診入院，我的外院學(xué)習(xí)時(shí)間也到時(shí)了！兩個(gè)月后患者以同樣主訴、并伴腹脹大癥狀來到偶在讀學(xué)校的附院診治，說來也巧，正好是偶導(dǎo)師收治?；颊唧w質(zhì)越來越差，呼吸有些急促，語音亦細(xì)微，且腹大如孕五月。見患者面色潮紅，但未見到蝶形紅斑，感心悸，查后見心包、胸腔及腹腔均有中量積液，胸、腹水多次查找紅斑斑狼可見；自身抗體亦見抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體及抗Sm抗體均陽性。經(jīng)常規(guī)治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，而后出院門診隨訪。體會(huì)：1、疾病的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，有些典型癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查不會(huì)很快出現(xiàn)；2、臨床上見到此主訴，我們一線醫(yī)生從常見病、多發(fā)病入手考慮是正確的，但當(dāng)療效欠佳時(shí)，也應(yīng)考慮到一些疑難病、少見??；3、患者出現(xiàn)漿膜腔積液時(shí)，除了考慮心源性、肝源性及腎源性外，還得留個(gè)心眼，是不是免疫性疾病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等；4、老板（導(dǎo)師）就是老板，值得佩服??！嘿嘿。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 318 最近值夜班連續(xù)碰到這樣幾個(gè)大出血的病人，入院后經(jīng)積治療后出血停止后準(zhǔn)備進(jìn)一步檢查前出現(xiàn)再次出血，在這里談?wù)勥@方面的心得。對于消化道出血的患者經(jīng)治療后出現(xiàn)暫時(shí)停止時(shí)，對于再次出血警惕總是不夠，當(dāng)病人早期出現(xiàn)出血的跡象時(shí)總在不經(jīng)意忽視了，然而等病人出現(xiàn)嘔血、大量血便時(shí)在發(fā)現(xiàn)原先的跡象是出血的表現(xiàn)。其實(shí)對于出血的病人出現(xiàn)嘔血、大量血便時(shí)再來處理總有點(diǎn)晚了的感覺，有時(shí)候很被動(dòng)，如果早點(diǎn)時(shí)間發(fā)現(xiàn)或許會(huì)有更多治療方法選擇的余地，如內(nèi)鏡下止血治療等。其實(shí)出血前總有一點(diǎn)先兆。常見先兆的癥狀：病人突然出現(xiàn)煩燥不安、心慌、頭昏、上廁所暈到（這些總是被原來失血性貧血所掩蓋，有時(shí)真的是很難鑒別）；先兆的體征：心率加快、脈壓差小、心率比收縮壓大于1、改變體位（由平臥位改坐位血壓下降10－15mmHG，心率明顯加快）。當(dāng)然還有很多癥狀體征，因此遇到大出血的患者出現(xiàn)先前沒有癥狀，就要往這方面考慮一下，自己實(shí)在拿不準(zhǔn)，可以叫來上級醫(yī)生一起商定，畢竟消化道大出血病人死亡率很高的。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 319 上班的第二年值夜班收治了一位36歲的男性，因“腹部疼痛三天，加重4小時(shí)?！眮碓壕驮\。兩天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為隱痛，無放射。低熱，最高38℃左右，有惡心，無嘔吐。無腹瀉、便血或黑便，無寒顫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染解痙治療無明顯好轉(zhuǎn)，于4小時(shí)前疼痛加劇，呈持續(xù)性。既往有膽囊結(jié)石病史5 年，發(fā)作過一次，無肝炎結(jié)核病史，有吸煙史18年。體檢：T：39℃，P：126bpm，BP：95/55mmHg，呼吸急促，精神差，急性痛苦面容。鞏膜皮膚無黃染，脈搏細(xì)弱。有側(cè)腮腺可疑1度腫大，輕壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心率有力，118 次/分，律齊。腹平，整個(gè)腹部輕壓痛，有輕微的反跳痛。Murphy’s 征（±），肝脾肋下未及，全腹未及腫塊，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音稍弱，雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC: 11.3x109/L,N:85%，紅細(xì)胞及血小板正常，肝功能：轉(zhuǎn)氨酶ALT120U/L，黃疸指數(shù)在正常范圍L。電解質(zhì)：Na:138, K:3.1 Cl:98。腎功能正常。大小便常規(guī)正常。血淀粉酶：1250u/L.尿淀粉酶926U/L，B 超：膽囊55 mm x30 mm x30mm, 有泥沙樣結(jié)石，膽囊壁增厚，膽總管無明顯擴(kuò)張，考慮膽囊結(jié)石。胰腺示胰頭、胰體、胰尾清晰，未見水腫。開始以急性胰腺炎給與制酸，抑制胰酶分泌，禁食支持對癥治療沒有明顯效果，后來因腮腺也疼痛加重，仔細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)有睪丸也有腫大壓痛，請傳染科會(huì)診考慮病毒性腮腺炎，轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)傳染科治療。腹部疼痛考慮病毒性腹膜炎。體會(huì)：1 查體要仔細(xì)，詢問病史要詳細(xì)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)請會(huì)診。2腹部疼痛有很多原因可以引起，全身其它系統(tǒng)的疾病也可影響到腹部，不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。要仔細(xì)發(fā)現(xiàn)問題，其實(shí)腮腺炎也可少見的出現(xiàn)病毒性腹膜炎，這種情況平時(shí)比較少見。3 要做好鑒別診斷。腮腺炎時(shí)也可以出現(xiàn)血尿淀粉酶的增高。淀粉酶的增高不是胰腺炎的專有。4 此病人后來的診斷為：1急性腮腺炎并發(fā)睪丸炎、腹膜炎 2膽結(jié)石。5 此次患者發(fā)病主要不是由結(jié)石引起的。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 320 曾經(jīng)遇到一個(gè)這樣的病例，至今印象深刻。40歲中年女性，間斷上腹痛2月加重半月入院，疼痛為持續(xù)性，并向腰部放射，膝曲位可減輕，伴納差、消瘦。在外院行胃鏡、腸鏡、腹部CT均無異常，解痙藥不能緩解。最初我們考慮胰腺疾病可能性最大，但行胰腺增強(qiáng)CT和EUS仍無異常，后行腹部血管B超，提示腹部假性動(dòng)脈瘤。我們趕緊請心胸外科會(huì)診，擬轉(zhuǎn)科行手術(shù)。但患者及家屬經(jīng)費(fèi)條件很好，要求去阜外醫(yī)院治療。沒想到，2天后患者又回來了，還帶了一張光盤，說阜外醫(yī)院行血管造影排除了假性動(dòng)脈瘤，并刻了光盤可以證明。這時(shí)，教授說給她做個(gè)胸腰椎MRI吧，結(jié)果出來了，是胸椎腫瘤。從這個(gè)病例體會(huì)：1 腹痛原因很復(fù)雜，思路一定要放寬，該患者并無明顯神經(jīng)壓迫癥狀，因此開始都沒有想到脊柱的問題。2 B超診斷夾層動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性，一定要做血管CT成像或血管造影。3臨床經(jīng)驗(yàn)還是很重要的，最后還是教授想到是脊柱的問題，厲害??！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 321 有個(gè)周日我值班，來了一個(gè)腹痛為主訴，急性胰腺炎的病號，男，69歲。對癥處理后無事。結(jié)果晚上述腹痛加重，草草看了一眼，就想上止痛。正要離開的時(shí)候發(fā)現(xiàn)病人的手是捂在右邊的，仔細(xì)問了一下，原來病人夜間堅(jiān)持起床上WC，不慎摔倒，撞在床角上。急做X線透視:膈下游離氣體.交待病情后讓其轉(zhuǎn)外科，病人家屬因?yàn)橛惺烊藞?jiān)持要去另一醫(yī)院外科。只好讓其出院，后來來結(jié)賬時(shí)說是腸破裂，于手術(shù)后第三天死亡。此事件讓我心驚了好長時(shí)間。。。如果當(dāng)時(shí)給是草草給于止痛那后果不堪設(shè)想。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 322 我也來說一個(gè)，我們科另外一個(gè)大夫值班時(shí)收了個(gè)有機(jī)磷中毒的，當(dāng)時(shí)問病史就說服的是有機(jī)磷，也送了血尿毒檢，按有機(jī)磷中毒治療，結(jié)果患者入院后第二天出現(xiàn)血尿，鼻腔出血，急查凝血回報(bào)異常，因?yàn)榛颊邞?yīng)用長托寧，以為是長托寧的副作用，急清血液科會(huì)診，血液科主任來了兩句話解決問題，吃鼠藥沒有，原來患者在用敵敵畏之前吃過鼠藥，以為沒事，又吃了敵敵畏，立即復(fù)查血尿毒檢，回報(bào)證實(shí)，治療后出院，所以以后來了中毒的我們都要多問一句，服別的沒有。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 323 前幾天我們科來個(gè)急腹痛的20歲女性主訴為右下腹痛5天加重1天病程中有惡心嘔吐，無腹瀉有低熱無畏寒。1天前腹痛明顯加重為持續(xù)性，無手術(shù)史。月經(jīng)正常，白帶不多無異味。來時(shí)查體：T：37。5 神情，急性痛苦貌，心肺無明顯異常，腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)有固定壓痛反跳痛，余腹無壓痛腸鳴音正常。血常規(guī) 白細(xì)胞1萬2 中性比百分之84 血色素尿常規(guī)及尿HCG正常。開始考慮為 闌尾炎但疼痛不是很象她疼痛很劇烈給于度冷丁注射后不能明顯緩解。下午行B超檢查是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)婦產(chǎn)可手術(shù)聽婦產(chǎn)可醫(yī)生說轉(zhuǎn)了180度這個(gè)病人疼痛5天不是很典型的扭轉(zhuǎn)疼痛 以后考慮問題應(yīng)該全面 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 324 看過各位的經(jīng)驗(yàn)，自己也學(xué)到了很多很多，謝謝大家。我也來談?wù)剛€(gè)人的一些看法：）跟“牧羊雪”戰(zhàn)友的病例有點(diǎn)相似。一個(gè)48歲的女性患者，以腹痛為主訴入院，當(dāng)時(shí)查腹部有點(diǎn)緊張，疼痛位置靠近闌尾，急查血常規(guī)，血淀粉酶，脂肪酶，只是有點(diǎn)貧血，闌尾炎，胰腺炎都不象，準(zhǔn)備推去拍個(gè)腹平片，心想作為婦科來說如果遇到腹痛的婦女，做一個(gè)血或者尿HCG檢查理所當(dāng)然拉，叫護(hù)士馬上行動(dòng)。等病人拍片回來，HCG結(jié)果回報(bào)，真的是個(gè)孕婦……宮外孕。所以現(xiàn)在遇到腹痛的女性患者，也就多了個(gè)心眼，詳細(xì)詢問月經(jīng)，以及性生活，避孕等情況，化驗(yàn)的時(shí)候驗(yàn)個(gè)HCG，做個(gè)B超。不要以為年齡大的女性就沒有這個(gè)可能。象“牧羊雪”戰(zhàn)友那個(gè)患者更老。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 325 最近一個(gè)夜班：零晨3時(shí)許來一病人：患者，男，32歲，以反復(fù)上腹痛一周，納差2天，要求輸液入院?；颊咴V幾天前曾于門診治療，照腹平片未見異常，門診輸液后，腹痛緩解，但進(jìn)食差，今仍不想進(jìn)食，遂來診，由門診擬“胃腸炎”收住院。入院體檢發(fā)現(xiàn)患者精神稍差，四測及心肺體查未見異常，腹平，腹肌稍緊，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常。當(dāng)時(shí)感覺癥狀與體征不是很相符，遂要求患者再行腹平片檢查，患者不同意，訴幾天前才檢查過，開始我想隨便輸點(diǎn)液算了，等明天再說，后來想想，還是小心為上，遂堅(jiān)持要求，后來還是照了腹平片示：隔下見游離氣體，考慮消化道穿孔。轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治愈出院?，F(xiàn)在想想還是覺得后怕，當(dāng)時(shí)如果不是堅(jiān)持的話，后果不堪設(shè)想。體會(huì)：1、病史和體查一定要詳細(xì)認(rèn)真；2、凡是覺得癥狀與體征不符，都要小心，多考慮其它病，該做的檢查一定要堅(jiān)持，不然害了病人也害了自己。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 326 感謝各位的經(jīng)驗(yàn)之談，我也說我的一次經(jīng)歷：我收了一位25歲女性患者，因惡心、嘔吐1周入院，曾在門診多次就診，因堅(jiān)決否認(rèn)性生活史，未查尿HCG，予止嘔、補(bǔ)液等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)后收入院。那天我值班，患者仍堅(jiān)決否認(rèn)性生活史，我想著是育齡婦女，就查了尿HCG居然是陽性，再詢問患者，仍否認(rèn)性生活史，但反復(fù)3次均陽性，次日行B超檢查證實(shí)宮內(nèi)單活胎。后來再仔細(xì)問，是一男子強(qiáng)迫她，她不同意，那男的自慰在她體外射了精。教訓(xùn)：只要是育齡女性，常規(guī)予查尿HGC，理她承認(rèn)不承認(rèn)性生活史。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 327 樓上的兄弟說的是哦 對于有月經(jīng)的女性來說右下腹痛婦科的問題比闌尾炎等常見!!這種事情我遇見過不少次! 說說其中一個(gè)吧一個(gè)17歲的女生,其實(shí)她還是我們科實(shí)習(xí)的中專的護(hù)士呢.一天在上班的時(shí)候出現(xiàn)右下腹痛,疼痛逐漸加重的.疼痛較劇烈以急腹痛收入我們科.主訴為持續(xù)性右下腹痛7小時(shí)伴畏寒發(fā)熱嘔吐詢問病史月經(jīng)史正常否認(rèn)性生活史 結(jié)合體征右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)有固定壓痛反跳痛及血常規(guī)白細(xì)胞中性粒高尿常規(guī)尿HCG正常首先考慮 急性闌尾炎了但我們?yōu)榱税踩€是請了婦產(chǎn)科看了下排除婦科其他問題.一會(huì)診做了白帶常規(guī)和婦檢結(jié)果是急性盆腔炎最后轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科抗感染治療出院這個(gè)17歲女孩有性生活史。教訓(xùn):現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境不是很好我們更要保護(hù)自己,有很多女孩怕羞隱瞞病史,必要時(shí)可以請婦產(chǎn)科幫忙以免不必要糾紛!! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 328 我在消化科值班遇到一個(gè)年輕女性患者，因‘’左下腹痛一天‘’入院。在入院前一天患者有暴飲暴食油膩食物時(shí)出現(xiàn)腹痛，無嘔吐及腹瀉，無發(fā)燒及畏寒，查體；左下腹壓痛明顯，可觸及一雞蛋大小不明包塊，左腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常，予急查血，尿淀粉酶及尿常規(guī)均正常，肝膽胰脾及雙腎彩超未見異常，腹部平片見橫結(jié)腸腔積氣，給予曲馬多肌注未見好轉(zhuǎn)，追問既往有‘’游走脾‘’史，后請普外科會(huì)診應(yīng)立即行手術(shù)治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾蒂過長壓迫橫結(jié)腸上致腸腔充血水腫，手術(shù)后患者痊愈出院。該患者隱瞞病史，彩超檢查不仔細(xì)，致延誤病情，可做一教訓(xùn)。----------------------------------------------------------------------------------------------- 329 我來說兩個(gè)病例：1.王某，男，29歲。因“嘔血2個(gè)小時(shí)”于2007年4月26日下午4點(diǎn)入院?；颊咧形顼嬀萍s200ml后感覺上腹部不適，約一個(gè)半小時(shí)后嘔吐咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300mL,無血塊，患者無頭暈心慌胸悶乏力出汗等不適?；颊呒韧w健，無重要病史可詢。入院生命體征平穩(wěn)。血rt：hb 116g/l.白班考慮：上消化道出血（急性胃粘膜病變）予禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液等為主處理。夜班接班后患者病情穩(wěn)定，未述明顯不適，生命體征平穩(wěn)。于晚10時(shí)許，患者上廁所時(shí)突然嘔出鮮血約800ml，暈倒在地，急查：脈搏細(xì)數(shù)。110次/分，皮膚濕冷。血壓80/50mmhg.急開放兩條靜脈通道,聯(lián)系輸血，并急胃內(nèi)冰鹽水＋去甲腎上腺素沖洗行急診內(nèi)鏡（病房緊靠胃鏡室），鏡下見：恒徑小動(dòng)脈破裂出血。鏡下止血。病人住院治療一個(gè)星期后出院。2.周某某，男，72歲。以肝硬化腹水收入院，既往有慢支病史20余年，肺氣腫病史3年?；颊咦≡褐委?天，病情穩(wěn)定。下午6點(diǎn)接夜班，病人已經(jīng)入睡（病人家屬述）。晚上10點(diǎn)半護(hù)理交班：發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，急看病人，病人處于中度昏迷，急請主任：請呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，排出兩科病變，搶救約20分鐘未果，后詳細(xì)詢問家屬得知病人下午出汗較多，查閱病例，發(fā)現(xiàn)：下午2時(shí)許用5％GS500ml＋RI 10u靜滴，急查血糖：1.2mmol/l，推注高滲糖后病人神志轉(zhuǎn)清。感言：任何時(shí)候都不能大意，醫(yī)護(hù)之間的合作也非常的重要，要不是有那個(gè)責(zé)任心非常強(qiáng)的護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)了問題，那后果～～～～～ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 330 這是我?guī)啄昵皠倕⒓庸ぷ鳑]幾年的事了，哪次我在急診輪班，到了快換班的時(shí)候，來了一個(gè)中年男性，外表非常強(qiáng)壯。主訴是嘔吐、頭痛，一來就告訴我中午跟朋友喝了點(diǎn)酒，有點(diǎn)感冒，要我給配點(diǎn)感冒藥。當(dāng)時(shí)因快要下班，也就沒好好檢查，草草畫了幾個(gè)字，開了處方就準(zhǔn)備交班下班，好在該患者再拿到處方后，又在急診室的水池上嘔吐了一陣，一看，極象書上所言噴射性嘔吐，立馬叫患者回來，量個(gè)血壓，一量嚇了一跳，260/140mmHG,典型高血壓腦病，趕緊讓患者留觀，立馬用上硝普納，并請示上級，門診病歷重寫。弄完一身冷汗。因此，急診病人，不管多忙，基本檢查千萬不能漏。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 331 昨天夜班，來了一個(gè)36歲的病人，走著來到辦公室，精神比較疲倦，全身有點(diǎn)濕冷。訴2個(gè)小時(shí)前吃了幾個(gè)龍眼（桂圓），覺得肚子脹，有點(diǎn)頭暈。無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無解黑便，既往有乙肝，肝硬化，食道胃底靜脈曲張病史，去年曾在外院行套扎術(shù)。查BP120/70mmHg，P90次/分，腹平軟，無壓痛或反跳痛，肝于肋下2橫指可及，脾2度大，移動(dòng)性濁音（-）。病人是打算下周到我院外科行脾切的。該病人給我的感覺就是出血。直接叫他住院治療，收下來了（當(dāng)時(shí)是19：30）。去看了一下一個(gè)病人回來剛坐穩(wěn)（20：30），聽到家屬呼救。來到床前，病人嘔血伴血凝塊，量約1300ML，還好神志還清醒，之后陸續(xù)嘔血約1000ML，馬上搶救。對于這個(gè)病人，我的一點(diǎn)體會(huì)就是對于肝硬化，食道胃底靜脈曲張，脾亢的患者，就象一個(gè)玻璃瓶一樣，很脆弱，大出血前的癥狀可能不是那么的典型，大量的血積在消化道內(nèi)，未必一下子就嘔血。但是精神疲倦，全身濕冷，心率較快，多少提示了出血的事實(shí)。這是后話了，當(dāng)時(shí)我也有點(diǎn)不大情愿晚上收一個(gè)“腹脹”的病人。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 332 曾碰到過一個(gè)從急診科因腹脹收治入院的病人，該患者是一80歲的老年男性，因腦梗已臥床3年多，并發(fā)現(xiàn)糖尿病史20余年，近一周來自覺腹脹，且逐日加劇，入院后，在患者下腹部觸及一巨大包塊，堅(jiān)硬，但似有波動(dòng)感，當(dāng)時(shí)即考慮會(huì)不會(huì)是脹大的膀胱，但詢問患者小便情況，答曰：每日小便尚正常。隨即請B超室急會(huì)診，一查果然為脹大膀胱，隨即給患者導(dǎo)尿，約導(dǎo)出1200ml尿液，事后查書，方知男性臥床小便，因不符合生理習(xí)慣，每次都有可能留下一部分殘尿不能排除，加之患者糖尿病多年，已出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，導(dǎo)致膀胱排尿反射功能下降，久而久之，殘尿越積越多，就會(huì)出現(xiàn)脹大的膀胱。因此，臨床診治病人，思路一定要廣。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 333 我實(shí)習(xí)時(shí)曾經(jīng)歷過這樣的病人，老年患者，突發(fā)上腹痛入院，各項(xiàng)檢查心電圖示房顫，腹部平片，CT，血象都是正常的，入院后無排便，診斷不明確。給予鎮(zhèn)痛消炎治療，病人發(fā)熱，疼痛加劇，拒按，嘔血病情轉(zhuǎn)危重。請外科會(huì)診未發(fā)現(xiàn)外科情況。后來一位老主任查房時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀上心電圖示房顫，考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞，行螺旋CT檢查后確診急轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管已經(jīng)壞死，切除大部分腸管。病人命救回來了，不過成了短腸綜合癥。只能靠腸外營養(yǎng)了。腸系膜動(dòng)脈栓塞癥雖然不常見，但合并有房顫的患者突發(fā)腹痛應(yīng)該考慮該病，該患者如果早診斷出來，就不用切除那么長的腸管了 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 334 首先非常感謝大家的寶貴經(jīng)驗(yàn)！我來說一個(gè)，那是在急診科實(shí)習(xí)的時(shí)候，晚上十一點(diǎn)來了一位60多歲的女性患者，主要是腹瀉，一晚上有5，6次，發(fā)熱，腹部隱痛，心肺查體（-），腸鳴音活躍，家屬訴其之前曾進(jìn)食少量水果，心電圖正常，值班醫(yī)生考慮可能為急性胃腸炎，建議查血常規(guī)，并且建議查個(gè)離子生化，家屬說一個(gè)胃腸炎還查這么多，結(jié)果只作了血常規(guī)，血象偏高，值班醫(yī)生給予補(bǔ)液抗炎治療后回家，凌晨2點(diǎn)患者由120送到醫(yī)院，人已昏迷。檢查生化后原來是糖尿病酮證酸中毒，患者后來死亡。家屬大鬧醫(yī)院，要求賠償，值班醫(yī)生被醫(yī)院批評，寫“悔過書”，并且扣獎(jiǎng)金。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.老年病人病史要問詳細(xì)2.思維廣闊一些3.不做的檢查一定要簽字，很多人翻臉不人人，保護(hù)自己。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 335 我在急診實(shí)習(xí)時(shí)，遇到一患者，女性，１８歲，上腹疼痛１小時(shí)．該患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹偏左疼痛劇烈。壓痛，惡心嘔吐，嘔吐物為黃色水樣物（早晨中午未進(jìn)食），并伴有腹瀉１次，為不成形黃色樣便，無發(fā)熱，生命體征可，心肺（－）．腹部檢查：腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱，無腹膜刺激征，墨菲征（－）．入院后查血WBC10.9×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片見腸管積氣，未見膈下游離氣及腸管內(nèi)液平段?？紤]急性胃腸炎，給予阿托品０.５肌肉注射，盧通定６０mg肌肉注射，疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，４小時(shí)后阿托品０.５再次肌肉注射，仍覺疼痛劇烈。第二日早晨轉(zhuǎn)移到由下腹疼痛，伴有惡心嘔吐，肛門墜脹感，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，結(jié)腸沖氣實(shí)驗(yàn)（＋），腰大肌實(shí)驗(yàn)（＋），體溫３６.８度．立即轉(zhuǎn)到外科，結(jié)果是化膿性闌尾炎合并穿孔。我體會(huì)到急性闌尾炎在有些時(shí)候表現(xiàn)非常不典型，要密切注意患者的病情變化（癥狀的性質(zhì).部位及體癥的改變等）。面對腹痛的病人內(nèi)科治療無效時(shí)，應(yīng)多多和外科、婦科討論，注意不典型病例。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 336 一反復(fù)腹瀉的老年病人，大便稀爛，無腹痛，考慮胃腸炎，予止瀉，抗感染治療后，癥狀緩解不明顯。后來，仔細(xì)查體后，發(fā)現(xiàn)右鎖骨上觸及一腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定。立即予胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺癌。故考慮引起的腹瀉。體會(huì)：1.查體要仔細(xì) 2.反復(fù)腹瀉的老年人，注意排除腫瘤引起的類癌綜合征。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 337 患者女，56歲，因“腹痛一天”于07－09－21 23：00入院。既往2003年曾因“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”行內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)“慢性胃病”史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”病史，否認(rèn)“結(jié)核、乙肝”病史；患者入院07－09－20晚飯進(jìn)食少量青菜及粥，睡覺前無明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性疼痛，無向腰背部放射，與體位及進(jìn)食無關(guān)，伴腹脹、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，有便意，曾解黃色成形便約10g，便后腹痛無緩解，來我院急診，查血常規(guī)：白細(xì)胞 5.8×10E9/L,血紅蛋白 70/L,血小板 91*10E/L,血淀粉酶 66U/L，腹部B超：腹腔積液，前后徑72，肝區(qū)回聲增粗，分布不均，膽囊壁毛躁增厚，胰腺未見異常，腹部平片未見明顯異常，為進(jìn)一步診治收入我科，病程中，患者肛門未排氣，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，小便正常，近期患者食納稍差，無明顯體重減輕，無嘔血、黑便，無頭暈、黑朦等不適。 PE：T：36.2℃ P：90次/分 R：16次/分 Bp：90/45mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，神志清楚，中度貧血貌，全身皮膚無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺淋巴結(jié)未捫及腫大。腹稍膨窿，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，劍突下及右上腹壓痛明顯，無反跳痛，余腹無明顯壓痛，無肌衛(wèi)，Murphy征（－），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音7－8次/分，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。初步診斷：腹痛待查：考慮病因：1.消化道腫瘤？ 2.腸梗阻？ 3.膽囊炎、膽囊結(jié)石？治療上予以禁食、補(bǔ)液、抑酸、止血及對癥支持治療。07－09－22清晨患者訴腹痛完全緩解，但出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃,腹膨隆，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，予消炎痛栓1＃肛塞，急查血常規(guī)：白細(xì)胞7.2×10E9/L, 血紅蛋白50/L,血小板84*10E/L， 予多功能監(jiān)護(hù)、 輸MAP 2U。患者生命體征平穩(wěn)，晚上，患者處于嗜睡狀態(tài)，尚能準(zhǔn)確應(yīng)答，體溫為37.0℃，無嘔血、黑便，未訴腹痛不適。急查血氨63.1mmol/L，予谷氨酸鉀、谷氨酸鈉降氨，向家屬交待病情危重。 2007-09-23 患者上午開始神志轉(zhuǎn)清，訴稍有腹脹，體溫正常。行胃鏡檢查提示重度食管靜脈曲張，當(dāng)時(shí)考慮診斷為：肝硬化失代償，但是患者血象以貧血為主，血小板及白細(xì)胞下降不明顯，故診斷尚有疑問，下午發(fā)現(xiàn)患者腹圍較前明顯增大，患者自述腹脹明顯，予行診斷性腹穿，抽出暗紅色不凝血120ml，考慮腹腔內(nèi)臟器出血不能排除，遂請普外科急會(huì)診，考慮惡性腫瘤侵犯血管？血管畸形破裂出血? 復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白70g/L，腹部CT檢查示腹腔積液、肝硬化、脾動(dòng)脈瘤破裂出血可能。下午急診在全麻下行剖腹探查，術(shù)中見腹腔積血約2000ml,肝硬化明顯，脾臟中度增大，脾門處脾動(dòng)脈有直徑2.5cm動(dòng)脈瘤，后壁破裂，大量血凝塊在胰尾包膜下集聚，切除脾動(dòng)脈瘤及脾臟?；叵氪瞬∪说奶幚磉^程：患者入院時(shí)行輔助檢查發(fā)現(xiàn)中度貧血，腹腔積液，如果當(dāng)時(shí)就立即進(jìn)行診斷性腹穿，就可以盡早行剖腹探查，明確診斷。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 338 我曾遇見這樣一個(gè)病人，男，12歲，以上腹痛7天，嘔吐咖啡色液1天入院。7天前患者突然出現(xiàn)上腹部隱痛，伴腹脹，納差，當(dāng)時(shí)未行任何治療，入院前1天突然出現(xiàn)嘔吐咖啡色液200ml，伴頭暈，乏力，無發(fā)熱、黃疸?；颊呒韧鶡o上腹痛史。入院查體除輕度貧血外，僅有上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脾未及，腸鳴音稍活躍。上腹CT提示十二指腸球部腸壁局限增厚，胰腺形態(tài)正常。當(dāng)時(shí)考慮為十二指腸球部潰瘍并出血，予抑酸、止血、補(bǔ)液治療，但效果欠佳，患者仍感上腹痛。兩天后患者皮膚出現(xiàn)皮疹，隨考慮為過敏性紫癜（腹型），加用激素后癥狀緩解。個(gè)人體會(huì)：對不典型上消化道出血，且出血后腹痛無緩解者，應(yīng)積極考慮其他疾病可能，注意詢問病史，觀察癥狀及體征的變化，以免誤診，耽誤病情。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 339 其實(shí)，我覺得值班經(jīng)驗(yàn)固然重要，但是值班醫(yī)生的態(tài)度也很重要，由于現(xiàn)在科室分工很細(xì)，做過?？漆t(yī)生大半年后處理起?？萍膊砘径紤?yīng)該沒問題，像消化科消化道大出血、急性化膿性膽管炎、感染性休克、重癥胰腺炎、肝性腦病急重癥等。但是值班醫(yī)生的態(tài)度有時(shí)起到至關(guān)重要的作用。夜班很辛苦，尤其是熟睡后突然被叫醒，這時(shí)值班醫(yī)生很可能有不耐煩的思想，這就影響當(dāng)時(shí)的思維、臨床處理。舉例子：一.有個(gè)腸結(jié)核的病人，在科里住了多日，晚上經(jīng)常腹痛，值班醫(yī)生給予對癥處理后腹痛能緩解。一晚，此患者再次出現(xiàn)腹痛，值班醫(yī)生粗略看過病人后仍給予止痛處理，晨起患者腹痛加劇，急行腹部立位片示腸穿孔，急轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，患者未能成活。二.一老年女性患者，以上消化道出血入院，入院后給予相關(guān)處理，無嘔血、黑便等情況，生命體征較平穩(wěn)。既往有慢性支氣管炎病史，入院時(shí)有咳嗽、咳痰等，治療上給予平喘、化痰等藥物。一晚患者突然出現(xiàn)喘憋，叫醒值班醫(yī)生，查體后未予特殊處理，1小時(shí)后患者突然死亡。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 340 1 說件剛工作時(shí)的事。老年男性因copd在本科住院，白天咳喘比較厲害，晚上訴腹痛，查體全腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，肝濁音界存在，自作心電圖正常，先后給了普魯本辛、曲馬多癥狀不緩解，就作了常規(guī)體查的仍無陽性發(fā)現(xiàn)，鬼使神差把褲子褪到大腿以下，結(jié)果是右側(cè)腹股溝斜疝，回復(fù)后腹痛緩解。體會(huì)：不能因?yàn)樾詣e的原因不好意思查體導(dǎo)致延誤診治。2 還有一件急診夜班的事。青年女性因右下腹痛3小時(shí)打120急診接回，一周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)室有人流史查體BP90/60急性病容，面色稍蒼白，HR100心肺陰性，下腹部壓痛，腹肌稍緊，反跳痛可疑，WBC 13,HB 96，床旁B超腹腔積液，當(dāng)時(shí)考慮子宮穿孔？在請婦科會(huì)診的同時(shí)常規(guī)查了個(gè)HCG.結(jié)果陽性，最后診斷宮外孕。以后外院的檢查都常規(guī)打個(gè)問號，幾乎都復(fù)查。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 341 說2個(gè)我自己經(jīng)歷吧：一是老年患者上腹痛要注意有無肺部感染的問題：一次夜班，急診收個(gè)腹痛待查的病人，在走廊的加床上。所有的檢查均無異常，按照胃炎予法莫替丁靜滴治療。就在我準(zhǔn)備離開病區(qū)去值班室睡覺的時(shí)候，經(jīng)過患者床邊的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者有氣促和咳嗽，后來考慮有肺部感染，予抗感染治療后，患者腹痛緩解。這樣的情況已經(jīng)不止1次了。二是不要嫌腹穿麻煩：也是急診在中班給我收的病人，中年男性，既往無肝臟病史，此次因腹脹和氣促來院。急診搶救室里經(jīng)過急內(nèi)和急外會(huì)診后，查了上腹部CT后考慮原發(fā)性肝癌，收病房，也是在加床上?；颊哓氀埠芊N，我總覺得這個(gè)人不對勁，既往體檢的人不會(huì)短期內(nèi)面色這么蒼白的，于是電話請示上級醫(yī)生，要求行腹穿。腹穿抽出血性不凝液體，再對照腹部CT，原來是肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，當(dāng)晚這個(gè)人就死了。后來想，還好做了腹穿，要不，患者死因都不明確。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 342 我是一個(gè)剛工作不久的醫(yī)生,先是在普外科輪過很長一段時(shí)間后轉(zhuǎn)到了消化內(nèi)科,自認(rèn)為對消化常見疾病診治還是可以應(yīng)付的,但在那次值班后就再也不敢自大了!那天我們醫(yī)院心內(nèi)科的病床滿了,有一些病情比較輕的心血管病人就暫時(shí)收到了我們科,那天中午就收了個(gè)"頭暈查因"的,是高血壓引起的，就給他常規(guī)處理了。之后就平安無事了。到了半夜，睡得正香時(shí)，被護(hù)士叫醒了——收病人了。也沒說是什么病人，我直接就到病房去看，一問病史又是一個(gè)“頭暈查因”的，再問病人有沒其它不適，病人老是說頭暈得不得了，心想“有沒搞錯(cuò)，怎么老是把心血管病人的收到這里來，還害得我沒好覺睡”帶著這種情緒我粗略的做了體查，發(fā)現(xiàn)沒什么陽性體征，也沒再細(xì)問病史，認(rèn)為是可能又是高血壓，就回辦公室開醫(yī)囑了?？戳搜獕?，也不高，該不會(huì)是神經(jīng)科的吧，這可不是我專長，要請會(huì)診才行，一邊想著一邊跟護(hù)士說“真是的，這急診怎么老是亂收病人，把神經(jīng)科的收到這里來了”，只聽護(hù)士說“不是吧，這可是剛從神經(jīng)科轉(zhuǎn)過來的喔，聽說是上消化道出血的，急診的醫(yī)生確實(shí)是搞錯(cuò)了！”我一驚，馬上找來血常規(guī)一看重度貧血！再回去問病人，病人說好象有排黑便，但沒注意，翻一下眼瞼，果然貧血很厲害！我頓時(shí)一身冷汗，如果剛才沒有護(hù)士提醒我還真請會(huì)診了，到時(shí)就在醫(yī)院里臭名遠(yuǎn)揚(yáng)了！慚愧，慚愧??！其實(shí)，當(dāng)時(shí)如果我體查仔細(xì)點(diǎn)，就翻一下眼瞼，可能就不會(huì)判斷錯(cuò)誤了，我想那個(gè)急診的醫(yī)生也跟我一樣犯了這個(gè)低級錯(cuò)誤吧！當(dāng)醫(yī)生，無論什么時(shí)候都要認(rèn)真負(fù)責(zé)，小心謹(jǐn)慎！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 343 記得實(shí)習(xí)的時(shí)候遇到一個(gè)69歲的老年患者，腹瀉一月余，為水樣便，一天十余次，查腸鏡未見異常，應(yīng)用各種止瀉藥無效。因?yàn)榫鸵喛频絻?nèi)分泌，當(dāng)時(shí)無意中看了甲亢一章，說有些老年患者甲亢表現(xiàn)就是腹瀉，向老師建議查甲功，真是甲亢，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療后病情緩解。教訓(xùn)就是常規(guī)治療無效時(shí)應(yīng)該想想其他科的疾病的可能。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 344 80歲病人以腹痛，腹脹12小時(shí)入院，入院體查腹部膨隆，腹肌緊，全腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽到血性腹水?？紤]絞窄性腸梗阻并腸壞死，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)為急性出血壞死性胰腺炎，胰腺已整個(gè)變黑。術(shù)后當(dāng)晚就死亡了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 345 有一位中年患者，上腹疼痛．嘔吐夜間住院，夜班醫(yī)生按急性胃炎處理，癥狀消失，第二天早上查房，Ｔ３８.６Ｃ，病人未述不適，當(dāng)時(shí)我想，很少有胃炎發(fā)燒的，有其他原因嗎？再查闌尾，壓痛，反跳痛，轉(zhuǎn)普外手術(shù)，闌尾快穿孔了．想想有凝問要趕快找答案，不然易引起糾紛． ----------------------------------------------------------------------------------------------- 346 有一位中年患者，上腹疼痛．嘔吐夜間住院，夜班醫(yī)生按急性胃炎處理，癥狀消失，第二天早上查房，Ｔ３８.６Ｃ，病人未述不適，當(dāng)時(shí)我想，很少有胃炎發(fā)燒的，有其他原因嗎？再查闌尾，壓痛，反跳痛，轉(zhuǎn)普外手術(shù)，闌尾快穿孔了．想想有凝問要趕快找答案，不然易引起糾紛． ----------------------------------------------------------------------------------------------- 347 曾經(jīng)遇到一個(gè)腹痛女性，值班醫(yī)生沒發(fā)現(xiàn)什么有價(jià)值的東西，后來主任查房，問病史說有最近想懷孕在吃相關(guān)的藥，最后彩超等查出支持卵巢過度刺激綜合征。轉(zhuǎn)去婦科。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 348 對年齡大，尤其是有高血壓和糖尿病患者，腹痛時(shí)要注意心梗。同事值夜班一老年女性腹痛病人，其予解痙，止痛等治療無好轉(zhuǎn)，科主任囑急查急診全套及心肌酶學(xué)并120轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，到達(dá)醫(yī)院約30分鐘病人出現(xiàn)口唇紫紺，四肢冰冷，送心內(nèi)科急救。急查心肌酶譜回報(bào)考慮心梗。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 349 收過一個(gè)病人，年輕女性，劇烈惡心嘔吐，再三詢問病史，否認(rèn)性生活史，月經(jīng)正常。但放心不下，查了尿HCG，強(qiáng)陽性，B超提示懷孕?。?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者病史要有所取舍，去偽取真。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 350 晚上收了一個(gè)中上腹痛伴嘔吐的老年女性，血淀粉酶1000多，當(dāng)時(shí)考慮急性胰腺炎，但CT提示肝膽胰脾未見異常，結(jié)果主任查房，發(fā)現(xiàn)胃有振水音，考慮幽門梗阻導(dǎo)致胃擴(kuò)張，安置胃管后淀粉酶迅速下降，后來明白胃擴(kuò)張壓迫胰腺導(dǎo)致淀粉酶升高，暈。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 351 大家一起分享:下午白班醫(yī)生收了一個(gè)病人,1.老年女性,83歲.2'因"中上腹持續(xù)性疼痛2天拌惡心"入院,家屬訴有肛門排便,較稀,量不多'有惡心,無明顯的嘔吐'入院後給與補(bǔ)液,制酸護(hù)胃對癥治療.當(dāng)晚患者有嘔吐,值班醫(yī)生看見嘔吐物為咖啡樣,查隱血為陽性,,就給予奧美拉唑40MG靜推,嘔吐沒再發(fā)生,但患者人有中上腹痛,為隱痛.第二天主任聽說後,只床邊,患者正在嘔吐,主任一看嘔吐物,便知道值班醫(yī)生分析錯(cuò)誤,大家猜是什么病? ----------------------------------------------------------------------------------------------- 352 我也在急診碰到一例：40好幾歲的女性，上吐下瀉，腹痛厲害。月經(jīng)已經(jīng)不正常了，但是還是請婦產(chǎn)科會(huì)診，查宮外孕破裂出血。后怕…… ----------------------------------------------------------------------------------------------- 353 樓上的病例確實(shí)有意思,做醫(yī)生真的要小心慎謹(jǐn).但話又說回來了,患者為93歲高齡,出現(xiàn)高鉀和嚴(yán)重酸中毒及嚴(yán)重低鈉血癥,要糾正上述紊亂,又有心梗,缺血性心肌病,心功能肯定不好,故首先想到的就是血液凈化CVVH,又能糾正電解質(zhì)紊亂,又能糾正酸中毒,對血流動(dòng)力學(xué)影響又小。血液凈化并不一定要腎功能不全時(shí)使用。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 354 今天門診值班,來了一個(gè)15歲的女性患者,精神很差,有糖尿病病史,腹痛腹瀉嘔吐2天,她母親說昨天輸了液(不詳),今天來前當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院測血壓60/40 mmHg,立即叫病人平臥,量血壓果然很低.腹部壓痛,腸鳴音活躍.測血糖7.6mmol, 于是就收入內(nèi)分泌病房.當(dāng)時(shí)考慮糖尿病酮癥和腸炎可能.進(jìn)病房后主任查看病人鞏膜黃染,后查肝功明顯提示急性肝炎.教訓(xùn):哎,查體時(shí)沒查看鞏膜.遇到重病人不能慌,對于患者的查體一定要仔細(xì)要按順序查,不能腹痛病人只看腹部.這樣才不至于遺漏重要的有意義的陽性體征. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 355 我在消化病房值夜班時(shí)曾遇到這樣的情況，一個(gè)92歲胃潰瘍上消化道出血收住院的老年患者，在半夜11點(diǎn)時(shí)突然昏迷，呼之不應(yīng)，對疼痛刺激無反應(yīng)，腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)我第一個(gè)反應(yīng)是腦部疾病引起的昏迷，因患者呼吸深慢，我們給她查了血?dú)夥治?，并向家屬交代病情，需要查頭部CT以明確病因。家屬商量了半天，就在這時(shí)血?dú)饨Y(jié)果回報(bào)，一看血糖，GLU1.0mmol/l，看醫(yī)囑禁食水，因其有糖尿病，所有藥物均用鹽水配，馬上給予高糖40ml靜推，患者馬上蘇醒。教訓(xùn)：對于昏迷的患者，要多方考慮，不要一味認(rèn)為是腦血管疾病引起，還可能是內(nèi)分泌性昏迷，肝昏迷等補(bǔ)充一下，平時(shí)我們查血?dú)馐菦]有血糖的，但剛好這次竟然帶有血糖和血離子，血?dú)夥治黾把x子均無異常，只有血糖低。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 356 白天因黑便診斷消化性潰瘍并出血?入院，持續(xù)有出冷汗,并有上腹不適，追問有冠心史,以往有心絞痛，急查心電圖有ST壓低，心肌酶譜異常肌鈣蛋白陰性，請心內(nèi)科會(huì)診,建議觀察輸血,不敢用抗凝抗栓藥物，第二天心肌酶譜異常加重,肌鈣蛋白陽性，心內(nèi)竟然稱不是心梗,還拒轉(zhuǎn)CCU,請會(huì)診時(shí)患者發(fā)心衰，進(jìn)行搶救，因怕患者意外,未堅(jiān)持轉(zhuǎn),遂穩(wěn)定后,經(jīng)主任協(xié)商,轉(zhuǎn)ICU，后來我去會(huì)診,心內(nèi)的主任仍堅(jiān)稱不是心梗，但最后出院時(shí),我了解了一下出院診斷是心梗，有冠心病患者注意要慎用止血藥,防止血液高凝，同時(shí)要注意補(bǔ)充血容量輸血，警惕出血誘發(fā)心梗，對于出冷汗的病人要特別小心 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 357 我在消化科實(shí)習(xí)值夜班,遇見了這個(gè)的一個(gè)病人.男,17歲,上消化道出血,當(dāng)時(shí)診斷病因考慮為消化性潰瘍,給予抑制胃酸,禁食,輸血，對癥支持處理的.出血量比較大,胃鏡看不清楚.療一、天后未再嘔血.后來在查房時(shí)他再次嘔血,急查了胃鏡，是恒徑動(dòng)脈破裂，給予鈦夾夾閉的?；夭》亢螅鲅Ｖ沽?。兩三天后，再次嘔血，因病人失血太多，一般狀況不好?？紤]是鈦夾脫落，轉(zhuǎn)外科治療了。因?yàn)闀r(shí)間太久了，描述不夠確切。消化道出血的病人，尤其是沒有明確病因的，一定要謹(jǐn)慎的。還有就是明確了病因，采取了一些治療措施，還要繼續(xù)觀察，看是否可以再發(fā) ----------------------------------------------------------------------------------------------- 358 我跟班兩個(gè)月左右就單獨(dú)值班了，心中相當(dāng)緊張，夜間病房病人還算平穩(wěn)，等到12點(diǎn)后我就睡覺了，大概一點(diǎn)左右來了個(gè)腹痛的女病人，急診擬“急性胃炎”入院?；颊吒雇摧^劇，曾在鎮(zhèn)醫(yī)院予甲硝挫，加替沙星，654-2抗感染解痙治療，輸液中嘔吐，嘔吐黃色膽汁樣液體。入院查體：血壓、心率、體溫、脈搏正常，神清，貧血貌，心肺（-），腹軟，右側(cè)腹部壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音不亢。血常規(guī)：HB75g/l，N:75.3%,其余正常。急查肝膽胰脾B超未及異常。予抑酸補(bǔ)液處理。后患者緩解不明顯，之間患者解淡黃色大便一次。凌晨四點(diǎn)多患者仍疼痛，加左氧抗感染，六點(diǎn)左右患者疼痛以右下腹隱痛為主，查右下腹壓痛（+），當(dāng)時(shí)我便確信是闌尾炎了。早上主任查房后囑行婦科B超：卵巢囊腫，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)可能。請外科急會(huì)診轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。汗顏：1經(jīng)驗(yàn)不足，考慮問題太窄，并有先入為主的思想，檢查不全面，女性病人需想到婦科方面；2治療上比較猶豫，并且在無法確定時(shí)應(yīng)該請它科會(huì)診協(xié)助診治，如果昨晚我多加考慮，病人應(yīng)該早就外科手術(shù)了，慶幸不是宮外孕破裂出血的啊。此次教訓(xùn)深刻??！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 359 我有一次值夜班，來了一個(gè)老年女性，訴中午進(jìn)不潔飲食后出現(xiàn)上吐下瀉，無膿血便，無里急后重，腹痛明顯，既往有冠心病，房顫病史，查體腹部壓痛但部位不明確，腸鳴音弱，查血象高，低鉀，考慮是急性胃腸炎，予抑酸，補(bǔ)液，抗感染，補(bǔ)鉀等處理后，患者仍訴腹痛無緩解，到第二天上午出現(xiàn)解血便，查體右下腹壓痛反跳痛，外科會(huì)診考慮是急性闌尾炎，緊急手術(shù)，開腹一看，原來是缺血性腸病，部分小腸壞死，予切除壞死腸段?？梢?。如果老年患者，既往有心血管病史，突然出現(xiàn)腹痛，腹瀉，經(jīng)常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮缺血性腸病可能 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 360 患者女,46歲,因左下腹絞痛一天來診,兩手抱腹,非常痛苦,查體左下腹壓痛,無反跳痛,腰腎區(qū)無叩痛,余無異常.其它檢查都正常,展轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,都無結(jié)果.到我門診在排除泌尿系,婦科等疾病后,診斷為腹型癲癇.用相關(guān)藥物很快緩解. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 361 接診一“腹痛10天”，男性，55歲的患者?；颊?0天前發(fā)病時(shí)以上腹隱痛為主，至外院予抗感染、抑酸等處理3天后，癥狀有所緩解，但仍有反復(fù)，且以下腹隱痛為主，呈陣發(fā)性，患者未引起重視，今想來做一腸鏡檢查而入院，查體：右下腹捫及一大小約8*6cm包塊，遂查B超示：闌尾周圍膿腫可能性大。請外科會(huì)診考慮為“闌尾周圍膿腫”，建議治療三個(gè)月后手術(shù)治療。體會(huì)：1、患者癥狀不典型，本人不重視，錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)；2、首診醫(yī)生考慮欠周全。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 362 我在急診值班的時(shí)候遇到一個(gè)女性病人，35歲，因惡心、嘔吐、腹瀉半天就診，查體；神志清楚，精神很差，腹部無明顯陽性體征。當(dāng)時(shí)考慮急性胃腸炎，予補(bǔ)液、對癥治療。1小時(shí)后患者漸出現(xiàn)神志模糊，亂語，急查頭顱CT提示腦出血。給我的教訓(xùn)是有時(shí)候遇到反復(fù)嘔吐的病人，不能忽視神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，特別是對于年齡較輕，無心腦血管病史者要能考慮到，因?yàn)橥@種病人出現(xiàn)意外后產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的可能性很大。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 363 我一晚值夜班突然有一病人因67歲男性病人因喝酒后，感覺上腹部的不舒服來我院急診就診，當(dāng)時(shí)是兩點(diǎn)鐘。一開始考慮是酒精性的急性胃炎?？紤]到是67歲老年人，就給他常規(guī)來個(gè)心電圖檢查。結(jié)果出現(xiàn)了很明顯的心梗的心電圖改變，馬上請心內(nèi)的醫(yī)生給他融栓治療。真是有驚無險(xiǎn)。 |
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