北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲 血壓在24小時(shí)內(nèi)是不斷變化的，因此，最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)。鑒于此，選擇真正長(zhǎng)效的降壓方案對(duì)于平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓至關(guān)重要。真正長(zhǎng)效降壓藥每天只需服1次降壓作用就能夠覆蓋24 小時(shí)，可以避免因服藥次數(shù)過多，導(dǎo)致藥物性血壓異常波動(dòng)。研究也證實(shí)，與一天多次服藥相比，一天一次的服藥方式可以提高患者的長(zhǎng)期治療依從性；同時(shí)一天一次的服藥方式也可以幫助患者減少漏服藥物的可能，這也進(jìn)一步保證了治療的長(zhǎng)期性和規(guī)律性。一些真正長(zhǎng)效藥物半衰期長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，如半衰期35~50小時(shí)的長(zhǎng)效降壓藥苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜），能平穩(wěn)控制全天24小時(shí)血壓，即使偶爾漏服，也不會(huì)引起血壓明顯波動(dòng)。 而短效降壓藥因?yàn)槠浒胨テ诙?，無(wú)法做到控制24小時(shí)血壓，所以需要一天服用2次或3次或以上，患者很難做到堅(jiān)持規(guī)律服藥，因此漏服藥現(xiàn)象較普遍。 另外，短效降壓藥物起效快，雖能很快把血壓降下來，同時(shí)因其降壓作用維持時(shí)間短，服藥后表現(xiàn)為很快血壓下降之后血壓又迅速上升，這種血壓在短時(shí)間內(nèi)的忽高忽低導(dǎo)致血壓波動(dòng)變大，對(duì)血管以及心腦腎等重要臟器造成損傷。 短效和中效藥物一天多次服用會(huì)出現(xiàn)依從性差，從而也是影響降壓效果的重要因素。研究顯示，血壓異常波動(dòng)，是高血壓引起心、腦、腎等重要靶器官并發(fā)癥和較高致殘率、致死率的重要原因之一。這也是早在上個(gè)世紀(jì)90年代薈萃分析發(fā)現(xiàn)短效硝苯地平盡管降低了血壓，卻增加了患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。 因此，降壓的目標(biāo)不僅僅在于血壓數(shù)值降低，更應(yīng)重視在降壓治療過程中盡量減少血壓的波動(dòng)。與短效降壓藥相比，長(zhǎng)效降壓藥在降低血壓過程中作用比較平穩(wěn)，且在一天24小時(shí)內(nèi)均能起到很好的降壓效果，可以減少或避免因血壓過高和頻繁波動(dòng)帶來的危害。 二、要規(guī)律，不隨意，測(cè)完血壓再吃藥 高血壓是需要長(zhǎng)期治療的疾病，因此規(guī)律服藥對(duì)于有效長(zhǎng)期控制血壓水平、降低心腦血管事件具有重要的臨床意義。研究表明，早晨服藥可以更好地提高患者的長(zhǎng)期依從性。另外早晨服藥也可以避免晚上服藥可能會(huì)引起夜間本來已經(jīng)相對(duì)低的血壓更低，避免夜間低血壓的發(fā)生。 另外，對(duì)于高血壓患者而言，為了能夠真實(shí)評(píng)估降壓治療方案的療效，及時(shí)調(diào)整治療方案，建議患者測(cè)完血壓后再服用降壓藥物。因此，對(duì)于大部分高血壓患者來說，養(yǎng)成清晨測(cè)量血壓后服用降壓藥物的習(xí)慣，是控制好血壓的重要手段之一。 在服用降壓藥物后血壓控制正常后，也不隨意減藥或者停藥，因?yàn)檫@個(gè)測(cè)量的血壓正常是因?yàn)榉媒祲核幬锏慕Y(jié)果。如果這個(gè)時(shí)候減藥或者停藥，都是十分危險(xiǎn)的。因?yàn)檫@樣做容易造成血壓的大幅波動(dòng)，而血壓大幅波動(dòng)會(huì)大大增加血管和臟器受到意外損害、造成嚴(yán)重不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。因此高血壓服藥一定要長(zhǎng)期堅(jiān)持，避免因?yàn)閮纱畏庨g隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，造成血壓波動(dòng)。 三、要和緩，不求快，四到八周是常態(tài) 高血壓疾病的形成是一個(gè)逐漸發(fā)生的過程，所謂“冰凍三尺非一日之寒”，血壓也不是在短期內(nèi)升高的。因此，國(guó)內(nèi)外高血壓指南也明確指出，應(yīng)該在4到8 周內(nèi)逐漸將血壓降到正常，而不是一蹴而就。對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，降壓治療的原則是平穩(wěn)降壓，尤其是老年患者、慢性長(zhǎng)期血壓較高的患者，以及合并有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥的患者，更應(yīng)注意降壓速度要緩慢、平穩(wěn)，不可操之過急。高血壓治療的主要目標(biāo)是平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓，最終降低心腦血管并發(fā)癥，切記“欲速則不達(dá)”。 ONTARGET研究等顯示，快速降壓可增加低血壓和低血壓暈厥風(fēng)險(xiǎn)，增加腎損害發(fā)生率。對(duì)于此類患者，血壓下降過快可引起器官血液灌注量減少，增加潛在心腦血管病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)罹患腦動(dòng)脈硬化的老年人危害更大，可因腦缺血而致腦卒中發(fā)生率增大。此外，快速降壓可引起患者機(jī)體對(duì)降壓藥物的敏感性增高，致血壓進(jìn)一步下降，極易誘發(fā)老年低血壓，尤其是體位性低血壓可導(dǎo)致老年人暈厥、摔倒，甚至引起骨折、腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。而對(duì)于年輕、病程較短的單純高血壓患者或高血壓急癥患者，降壓速度可快一些。 四、要堅(jiān)持，不停藥，平穩(wěn)長(zhǎng)效保心腦 目前我國(guó)有2.7 億的高血壓患者，但目前高血壓患者的治療率、控制率以及治療控制率均低于發(fā)達(dá)國(guó)家，高血壓患者的服藥依從性差是其中最主要的原因之一。高血壓治療通常需要終生或長(zhǎng)期服藥，然而，有的患者血壓升高就服藥，血壓降低就自行停藥，有的患者感覺癥狀消失就不服藥，做不到長(zhǎng)期堅(jiān)持。 臨床醫(yī)生遇到此類患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥的重要性及隨意停藥的危害。突然停藥，極易使血壓反彈，造成血壓波動(dòng)。時(shí)服時(shí)停不但是治療失敗的重要原因，而且還易突發(fā)意外，增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 臨床醫(yī)生在選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)效平穩(wěn)、有心腦血管獲益證據(jù)的的降壓藥物，減少或避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，要簡(jiǎn)化療程、減少用藥種類及服用次數(shù)，減輕服藥負(fù)擔(dān)。在制訂治療方案時(shí)，還要考慮到患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況，在保證療效的同時(shí)，兼顧成本/效果比值，盡量提高患者長(zhǎng)期服藥的依從性。 牢記降壓“四要”迎接拐點(diǎn)早日到來 高血壓是最常見的危害國(guó)民健康的疾病，管理好高血壓同時(shí)也是降低心腦血管事件的重要手段。在高血壓管理中，降壓治療具有重要的作用和意義。 臨床醫(yī)生牢記降壓“四要”，即首先要選擇真正長(zhǎng)效的降壓藥物，確保一天一次使用控制好24小時(shí)全天候的血壓；其次要教育高血壓患者規(guī)律服藥，清晨測(cè)完血壓再吃藥；再次，醫(yī)生要教育患者4 到8 周內(nèi)將血壓逐漸降到正常，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)降壓帶來心腦獲益；最后，高血壓是需要長(zhǎng)期治療的疾病，因此要教育患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服用降壓藥物，不能隨意停藥或減藥。 臨床醫(yī)生幫助高血壓患者真正做到了以上四點(diǎn)，對(duì)于提高我國(guó)高血壓整體管理水平具有重要的臨床和社會(huì)意義，可推動(dòng)早日迎來我國(guó)心血管疾病拐點(diǎn)的到來，從而提高整體居民的生存質(zhì)量。 |
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