疝—(Hernia 英文)，源自于古希臘語hernios一詞，意為從主干上的分枝或出芽。腹外疝，包括腹股溝疝、切口疝、臍疝、白線疝、半月線疝和腰疝等。最常見的是腹股溝疝。

人類對疝和腹壁外科疾病認知的演變，是整個外科發(fā)展的縮影。

從外科解剖、無菌術、麻醉、鎮(zhèn)痛、材料學以及微創(chuàng)技術等等每一進步無一不在疝外科的發(fā)展歷程中留下深深的烙印。本文簡要地回顧一下疝外科的歷史演變。

縱觀數(shù)千年的疝外科發(fā)展史，我們不難發(fā)現(xiàn)，疝外科的演變和發(fā)展，其實就是整個外科發(fā)展的一個縮影。從疝外科發(fā)展中也涌現(xiàn)許多的偉大人物和外科學家，如Bassini，Halsted，Lichtenstein等，他們至今仍激勵著一代又一代的外科醫(yī)生們對疝的發(fā)生、治療進行思考和改進。疝外科發(fā)展正是源于對這個疾病的認識，源于與現(xiàn)代科技的結合。歷史表明，沒有最好，只有更好，疝外科也是如此。

一、古代對腹股溝疝的認識

腹股溝疝常見于局部的包塊，即見又可觸及。是人類進化過程即由爬行變?yōu)橹绷⒑蠖a(chǎn)生的特有疾病，也是人類最早認識的疾病之一。

早在約公元前1552年就有關于腹股溝疝的文獻記載。在古埃及文稿（The Egyptian Papyrus of Ebers）提到對疝的觀察：“當你判斷一個腹部表面的突起時……，它的發(fā)生……是由咳嗽引起的”。公元前900年，有腓尼基人的一個小雕像清楚的顯示了亞歷山大時期，用疝氣帶治療疝的情景。公元前400年，?？瞬ɡ?/span>也描述了疝和陰囊積液的鑒別。

古希臘、古羅馬時期的文明在醫(yī)學上也有顯著的表現(xiàn)。Celsus（公元50年前）將古希臘和亞歷山大時期的醫(yī)學傳播到羅馬。疝帶被廣泛使用。手術被建議用于那些有疼痛的病人，但切口是選在恥骨下方的陰囊處，疝囊自精索游離出后切除，而傷口敞開，待其自然形成肉芽瘢痕愈合，傷口大者給予燒灼，以促進瘢痕形成。手術中采用血管結扎進行止血并保護睪丸，這些措施被認為是真正意義上疝治療的開始。

Galen(公元200年)繼承了Celsus的思想，認為疝的發(fā)生是腹膜破裂或伸展引起，但提倡采用同時切除睪丸的方法結扎疝囊和精索。

二、中世紀歐洲和文藝復興時代

中世紀歐洲由于宗教神學的統(tǒng)治，人類進入了一個黑暗年代，科學的發(fā)展同樣受到很大的限制。由于手術操作血腥和污穢而受到輕視，從業(yè)的人大多是由理發(fā)師、裁縫等人組成。用燒紅的烙鐵進行止血，取而代之了精細的血管結扎，當時的手術也無任何麻醉措施，這些可想而知的慘烈的殘酷。當時的古希臘學者Paulus Aegineta（公元700年）雖精確的描述了疝手術，但主張手術時要常規(guī)切除睪丸，這與Celsus的理念相比無疑是倒退。直至約五百年后William（約1210-1277年）才明確提出疝手術需保留睪丸。1363年，Chauliac首次區(qū)分腹股溝疝和股疝的發(fā)病部位。

歐洲的文藝復興（15世紀至17世紀中葉）對疝乃至整個醫(yī)學的發(fā)展都起到明顯的促進作用。尸體解剖研究的興起，使人們對疝的認識也漸趨全面，由此疝治療的發(fā)展也有根本性的推動。

巴黎的Ambroise Pare（1510－1590）被譽為現(xiàn)代外科的奠基人之一，他的提倡的是使用血管結扎技術取代了過去使用熱油或燒灼的方法進行止血，他還把外科醫(yī)生從手工業(yè)者提高到受人尊重的職業(yè)。在其著作《辯證與論述》（The Apologie and Treatise）中，記載了如何將還納疝內容物及用金線縫合腹膜，并譴責切除睪丸的手術方法。

Pierre Franco（約1500－1565）是法國著名的外科醫(yī)生，他詳細描述了疝的手術，包括如何預防睪丸和輸精管損傷的早期的一些技術，以及嵌頓疝的治療。他指出嵌頓疝有致命的危險性，主張在發(fā)生絞窄時應給予松解，并發(fā)明了一種帶溝槽的剝離器，以松解被卡壓的腸管。

著名的解剖學家和醫(yī)生Astley Paston Cooper（1768－1841），先后出版了“Treatise on Hernia”和“The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia”，Cooper第一次描述了恥骨梳韌帶和腹橫筋膜，并認識到腹橫筋膜在疝的發(fā)生中所起到的作用，他的觀點今天來看仍有意義。他認為：“在腹股溝區(qū)域的腹內斜肌、腹橫肌從附著點上升的時候，有一層筋膜位于它們和腹膜之間，整個精索從這層筋膜自腹腔穿出。這層筋膜，我暫且命名為腹橫筋膜，它強度不盡相同。在髂骨側非常堅韌，恥骨側則非常薄弱”?！案箼M肌腱膜和腹橫筋膜是在腹股溝區(qū)抵制疝形成的主要屏障。完整的解剖結構防御腹股溝疝疝的發(fā)生。當該層結構受到損壞后則會有疝的發(fā)生”。他還指出“腹橫筋膜在腹股溝韌帶的深面向下延伸到大腿并形成股鞘和腹股溝韌帶的恥骨部分（即后人命名為Cooper韌帶）”。

1793年，de Gimbernat首次提出了陷窩韌帶，并主張在處理嵌頓股疝時，應在股環(huán)的內側游離狹窄，而不是股環(huán)的上部﹐以免引起大出血。另外，由于解剖學的進步，對腹股溝管的認識日趨成熟，這一時期發(fā)現(xiàn)的一些重要結構或病理改變的命名并沿用至今，包括：1700年Littre報告疝內容物為美克爾憩室的疝，即Littre疝；Richter疝就是1785年Richter報告的部分腸管壁疝。Hesselbach三角是1814年Hesselbach描述的腹股溝三角，同時他還提出了髂恥束的概念；“Cloquet” 淋巴結是1817年Cloquet提出的，它對腹股溝腫塊的鑒別非常重要，他還提出了鞘狀突在出生時很少閉合的概念。同時還有，1814年Scarpa描述滑動疝并發(fā)現(xiàn)了淺筋膜。

1823年，Bogros發(fā)現(xiàn)了腹股溝區(qū)域有腹膜前間隙。

三、十九世紀和現(xiàn)代外科

雖然對疝的解剖知識的理解進一步加深，但在十九世紀中葉以前，外科治療疝的進展仍舊緩慢。當時的醫(yī)生認為感染可以增加傷口瘢痕形成，而減少疝復發(fā)，仍采用McBurney手術，即切除疝囊，傷口敞開，依賴瘢痕增生預防復發(fā)。注射器問世后，有些醫(yī)生曾用過碘、斑蝥酊注射治療疝，結果引起腹膜炎等嚴重的并發(fā)癥而放棄。

1888年，Erichsen指出硬化劑注射法既危險又無效，最終這一方法被放棄。在1888年和1893年，Erichsen和Franks用腸切除，腸吻合的方法處理發(fā)生腸壞死的絞窄疝。

隨著Morton（1846年）將乙醚麻醉應用于外科手術，Lister（1870年）開創(chuàng)了抗菌外科，Halsted（1890年）使用無菌橡皮手套，Von Mickulicz（1940年）將抗菌外科改為無菌術，這些再加上完整詳細的人體解剖學知識，血管鉗止血技術的發(fā)展。使現(xiàn)代疝外科得以快速的發(fā)展。外科手術真正獲得了全面發(fā)展。

著名的意大利醫(yī)生Edoardo Bassini（1844-1924年）指出腹股溝疝是由于腹股溝管變直、變短所致。他開創(chuàng)性的設計了一種術式：使用腹股溝管的后壁重建內環(huán)、利用腹橫筋模和腹直肌鞘加強后壁和恢復腹股溝管的生理斜度和長度。1889年出版了他的著名專著，并附有精美的圖示，1890年他的論文在德國發(fā)表。 由于他出色的工作及對疝病的深刻理解，后人們在在評價Bassini時說：“經(jīng)歷了漫長的黑夜，疝外科和傳統(tǒng)古老的治療方法終于被現(xiàn)代疝外科所取代，盡管這種方法還有無數(shù)的人認為需要修改和調整，Bassini作為現(xiàn)代疝手術奠基人的地位無人能夠動搖?！?/span>

自Bassini疝修補術百余年來，先后涌現(xiàn)出200多種改良手術方法，最具典型意義的要數(shù)1889年的Halsted手術、1890年的Furguson和1948年的McVay手術等。但他們治療疝的基本原則趨于一致。

美國約翰霍普金斯醫(yī)學校的William Steward Halsted是美國現(xiàn)代外科學的泰斗，他創(chuàng)立了兩種類似Bassini的手術，與Bassini不同的是， Halsted I式手術中把精索置于皮下，由于該方法有導致睪丸萎縮的風險，Halsted提出不移位精索而把腹外斜肌腱膜折疊縫合，稱為Halsted Ⅱ式。此外，Halsted還結扎過量的精索靜脈以減少精索體積，并切開腹內斜肌肌纖維，有時還切開腹橫肌，使內環(huán)更容易向側方移位。1903年在他的論文中首次報道在腹直肌筋膜作減張切口。

在觀察到一些Halsted I手術的并發(fā)癥后，1899年Ferguson警告外科大夫們“不要碰精索，因為它是神圣之路，輸送著保證我們種族長久不衰的不可缺少的重要元素”。他的手術是不把精素移在皮下，將腹內斜肌和腹橫肌在精索的淺面與腹股溝韌帶的內面縫合。再把腹外斜肌腱膜切緣對邊縫合或重疊縫合。

1895年Andrews首次使用疊瓦式方法修補腹股溝疝。他把腹外斜肌腱膜上葉，聯(lián)合腱與腹股溝韌帶的斜緣縫合而加強腹股溝管的后壁，精索位于腹外斜肌腱膜的淺面，再把腹外斜肌腱膜的下葉縫合在其上葉上以覆蓋精索。

1898年，奧地利醫(yī)生George Lotheissen在處理一多次復發(fā)疝的病人時，發(fā)現(xiàn)其腹股溝韌帶破壞，而改用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）與聯(lián)合腱弓內側部分縫合以加強后壁修補并獲得成功。但這種創(chuàng)新的術式在當時未能引起人們重視，直到McWay和Anson在1949年再次提出時才使人感覺到它的實用性，McWay將這手術方法向全世界推廣。1958年，McWay提出了Cooper韌帶進行修補的解剖學概念，人們最終這一術式被命名為McVay修補術（最早的發(fā)明者被忘卻了。）

早在二十世紀初，Harvey Cushing就已在局麻下進行疝修補。1920年，Cheatle發(fā)明了利用正中切口后入路腹膜前修補來行單側或雙側腹股溝疝修補，McEvedy建立了腹直肌旁入路，1936年Henry應用此方法修補股疝獲得成功。腹股溝疝和股疝的腹膜前修補術式過去被稱為Cheatle-Henry術式，后來這種入路被Nyhus做了重要改進并廣泛推廣，現(xiàn)在它被稱為Nyhus術式。

加拿大著名的疝外科醫(yī)生Edward Earle Shouldice于1953年創(chuàng)立了 Shouldice修補術。該術式主要是修補腹橫筋膜，手術通常在局麻下進行，要點是高位結扎疝囊，切開腹橫筋膜，使用不可吸收的縫線或單絲的鋼絲，反復折疊腹橫筋膜而加強腹股溝管后壁，并取得了驕人的手術療效。

1956年法國學者Fruchaud提出肌恥骨孔的概念。向人們說明腹股溝斜疝、直疝和股疝共同具有的解剖學基礎，腹股溝區(qū)域的疝均發(fā)生在此薄弱區(qū)域，也被認為是現(xiàn)代疝外科解剖基礎。

早在十九世紀著名的外科學家Billroth（1829-1894）預言：如果我們能夠人工制造出一種與筋膜和肌腱的密度和堅韌度一樣的組織，那么根治疝的秘密就發(fā)現(xiàn)了。歷史上曾使用過的金屬材料有金質、銀質、鉭質和不銹鋼絲。但由于金屬不耐折疊而發(fā)生斷裂，竇道形成，組織侵蝕等原因而被廢棄。上世紀中期以后，由于材料學的迅猛發(fā)展，各種現(xiàn)代合成材料的出現(xiàn)給疝的治療也帶來了深刻的變化。當前較廣泛使用的不可吸收的疝補片材料有：1.聚酯聚合物又稱滌綸，首先在1954年以Mersilene商品名問世；2.聚丙烯，在1962年以商品Marlex上市。3.膨化聚四氟乙烯(ePTFE）又稱為特氟隆（Teflon）,1977年上市。此外，還有一些的可吸收網(wǎng)片包括Dexon和Vicryl。

1959年Usher報道在腹壁疝病人中成功應用聚丙烯網(wǎng)片進行修補。他的許多開創(chuàng)性貢獻為后來者成功應用網(wǎng)片進行腹膜前修補奠定基礎，此后，如Stoppa（1973）和Rives（1974）相繼報告經(jīng)腹膜前置入補片的修補技術，被稱為“巨大補片加強內臟囊（GPRVS）”。

1989年，美國疝專家Lichtenstein改變了以往的外科常規(guī)，即Bassini法修補這一理念，首次提出“無張力疝修補”的概念，將人工材料植入腹股溝管的后壁修補疝缺損，提高了手術效率，改善病人術后恢復的時間和效果。在此基礎上，人工合成的各種補片得以廣泛的應用?！盁o張力疝修補術”概念無疑是疝外科史中的一種顛覆性的變革。在推廣這個技術時，各種不同的補片形狀和技術快速的進展，如；Rutkow（1993）網(wǎng)塞技術；Gilbert（1999）雙層修補裝置（PHS）；Kugel（2002）彈力環(huán)網(wǎng)片的腹膜前修補技術等。Schumpelick（2001）提出了輕量大網(wǎng)孔補片的概念。各種復合的新材料及新型補片不斷問世，進一步推動疝外科的發(fā)展。

隨著微創(chuàng)外科發(fā)展,腹腔鏡技術也開始應用于腹股溝疝的治療。自1982年Ger完成首例腹腔鏡下疝修補手術以來，幾經(jīng)改進，Arregui在1991年提出了經(jīng)腹腔腹膜前修補術（TAPP），同年，Fitzgibbons及其同事提出了腹膜內網(wǎng)片修補術(IPOM)，1992年，McKernan和Lar分別完成完全腹腔鏡下的腹膜前修補(TEP)，使腹腔鏡疝修補技術發(fā)展更加完善。目前，腔鏡疝修補術因其創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點而逐步得到認可并廣泛應用。

縱觀數(shù)千年的疝外科發(fā)展史，我們不難發(fā)現(xiàn)，疝外科的演變和發(fā)展，其實就是整個外科發(fā)展的一個縮影。從疝外科發(fā)展中也涌現(xiàn)許多的偉大人物和外科學家，如Bassini，Halsted，Lichtenstein等，他們至今仍激勵著一代又一代的外科醫(yī)生們對疝的發(fā)生、治療進行思考和改進。疝外科發(fā)展正是源于對這個疾病的認識，源于與現(xiàn)代科技的結合。歷史表明，沒有最好，只有更好，疝外科也是如此。