四、股骨頭骨折的手術(shù)入路

絕大部分股骨頭骨折都需手術(shù)治療，保守治療一般只適用于無(wú)移位或移位< 2="" mm的股骨頭骨折，且髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無(wú)軟骨游離體、盂唇卡壓，頭臼匹配關(guān)系良好，這部分骨折多為pipkinⅰ型，少部分為pipkin="" ⅱ型。pipkin="">

對(duì)入路的選擇是股骨頭骨折內(nèi)固定手術(shù)的重點(diǎn)。從經(jīng)典的Kocher-Langenbeck（K-L）入路、Smith-Peterson（S-P）入路，到改良的Heuter入路、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，以及幾乎萬(wàn)能的Ganz入路，每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥^{[12,13,14,15,16,17]}。

（一）K-L入路和S-P入路

K-L入路是治療股骨頭骨折的經(jīng)典入路，適用于閉合復(fù)位失敗的股骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位、合并髖臼骨折（后壁、橫形和大部分'T'形骨折）的股骨頭骨折等，伴有坐骨神經(jīng)損害癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，也可行K-L入路進(jìn)行坐骨神經(jīng)探查^[12]。經(jīng)典的K-L入路起自與髂后上嵴，弧形經(jīng)過(guò)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后行于大腿外側(cè)。該入路需在梨狀肌和短外旋肌群的止點(diǎn)外切斷其聯(lián)合腱，切斷前需縫合定位以利于重建（圖3）。K-L入路時(shí)，需注意后方的重要結(jié)構(gòu)，包括坐骨神經(jīng)、臀上血管神經(jīng)束和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，這些結(jié)構(gòu)的損傷會(huì)引起嚴(yán)重的后果。

圖3

Kocher-Langenbeck（K-L）入路示意圖　A　首先確認(rèn)髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干，切口起自髂后上棘5 cm，弧形越過(guò)大轉(zhuǎn)子，沿股骨干延伸　B　分開(kāi)髂脛束和臀大肌，注意大轉(zhuǎn)子以上部分可用手指或組織剪分離　C　暴露外展外旋肌群的聯(lián)合腱和梨狀肌，將其切斷之前，需作縫合定位，注意保護(hù)切口內(nèi)的坐骨神經(jīng)　D　將外展外旋肌群聯(lián)合腱切斷后，即可顯露髖關(guān)節(jié)囊后側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭

S-P入路為將患側(cè)臀部墊高，切口起始與髂嵴平行，至髂前上棘水平后，在髕骨外側(cè)緣連線上延伸。切開(kāi)闊筋膜張肌表面的筋膜，顯露縫匠肌和闊筋膜張肌間隙后，注意與縫匠肌伴行的股外側(cè)皮神經(jīng)。向深部分離至股直肌直頭和反折頭，將其切斷后拉向肢體遠(yuǎn)端。拉開(kāi)髂腰肌顯露前方關(guān)節(jié)囊，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，避免損傷盂唇（圖4）。S-P入路適應(yīng)于Pipkin I型和II型骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，入路中常常需要將旋股外側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎，該血管不參與股骨頭血供，故不會(huì)造成醫(yī)源性股骨頭壞死^[8,12]。

圖4

Smith-Peterson（S-P）入路示意圖　A　切口起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇、經(jīng)髂前上棘，轉(zhuǎn)向髕骨外緣方向　B　沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣，分離其與縫匠肌間隙　C　于髂前下棘和髖臼上緣股直肌直頭和反折頭下1 cm切斷，將股直肌拉向遠(yuǎn)側(cè)，顯露下方的髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)　D　'T'形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭，術(shù)野內(nèi)的旋股外側(cè)血管升支可予以結(jié)扎

（二）Heuter入路

Heuter入路最初由德國(guó)醫(yī)師Heuter于19世紀(jì)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)結(jié)核引流，后于1947年Robert開(kāi)始應(yīng)用該入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換^[14]。經(jīng)典的Heuter入路經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，對(duì)闊筋膜張肌、股直肌和梨狀肌的止點(diǎn)進(jìn)行部分游離后顯露深層，而改良的Heuter入路無(wú)需對(duì)肌肉止點(diǎn)進(jìn)行處理（圖5），與S-P入路相比，具有一定的優(yōu)越性，其手術(shù)適應(yīng)證與S-P入路相同，但其顯露股骨頭的視野差于S-P入路^[14]。

圖5

改良的Heuter入路示意圖　A　標(biāo)記髂前上棘（anterior superior spine，ASIS）和股骨大轉(zhuǎn)子（greater trochanter，GT）　B　于闊筋膜張肌肌腹表面切開(kāi)筋膜　C　在筋膜鞘內(nèi)鈍性分離，將闊筋膜張肌拉向外側(cè)，此時(shí)可觸及股骨頸，注：闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)面（tensor fasciae latae-internal，TF-internal）；股直肌（rectus femoris，RF）　D　顯露股骨頭及股骨頸，手術(shù)野可見(jiàn)旋股外側(cè)血管　E　切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將2把拉鉤置于股骨頸兩側(cè)，即可顯露股骨頸和股骨頭

Heuter入路即為下肢輕度內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)略屈曲，手術(shù)切口起于髂前上棘外下方約2 cm。切開(kāi)闊筋膜張肌表層的深筋膜，將闊筋膜張肌的肌腹自內(nèi)側(cè)腱膜上分離、拉開(kāi)，以顯露深層。鈍性分離至股骨頸后，放置Hoffmann拉鉤于股骨頸上外側(cè)，骨膜拉鉤鈍性拉開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊上方的髂腰肌和股直肌后，Hoffmann拉鉤移至髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，顯露股骨頸。術(shù)野內(nèi)?？梢?jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈，需要結(jié)扎處理。此時(shí)可顯露關(guān)節(jié)囊和股直肌的起點(diǎn)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，對(duì)關(guān)節(jié)囊的前緣和外側(cè)緣作標(biāo)記，以便后續(xù)修復(fù)，注意保護(hù)下方的關(guān)節(jié)軟骨。外旋、屈曲髖關(guān)節(jié)將關(guān)節(jié)脫位，即可暴露股骨頭骨折（圖5）。Kurtz和Vrabec^[14]報(bào)告2例股骨頭骨折采用該入路，均獲得解剖復(fù)位。

（三）Ganz入路

Ganz入路指經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨（即'二腹肌'截骨：大轉(zhuǎn)子截骨后，近端為臀中肌，遠(yuǎn)端為股外側(cè)肌，故又將大轉(zhuǎn)子截骨稱(chēng)為'二腹肌'截骨）、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)行髖關(guān)節(jié)前脫位，暴露術(shù)野，其是建立在對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈(medial femoral circumflex artery, MFCA)精細(xì)解剖的基礎(chǔ)之上，這歸功于Ganz和Krügel于1997年完成的博士學(xué)位論文^[18]。他們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中截?cái)啻筠D(zhuǎn)子，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)向前脫位，以此顯露股骨頭和髖臼是安全的，盡管這在當(dāng)時(shí)被批評(píng)為'永恒的謬誤'（perpetuated fallacies）。

MFCA的深支是股骨頭血供最重要的來(lái)源，在行髖部或骨盆后側(cè)入路時(shí)，若切開(kāi)分離短外旋肌群，易造成醫(yī)源性損傷。Ganz等^[19]對(duì)12具尸體、24個(gè)髖關(guān)節(jié)的股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈灌注以研究MFCA的解剖和行徑，發(fā)現(xiàn)MFCA深支在關(guān)節(jié)囊外走行恒定，在股方肌的上緣發(fā)出粗隆支，分布于大粗隆的外側(cè)面。這一分支標(biāo)志閉孔外肌肌腱的水平，MFCA深支向后穿經(jīng)該腱性結(jié)構(gòu)。深支繼續(xù)向上走行，穿過(guò)前方的下孖肌、閉孔內(nèi)肌和上孖肌的聯(lián)合腱，在上孖肌的水平穿入關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，沿股骨頸后上方分成2~4支滑膜下支持帶血管。研究發(fā)現(xiàn)，在任何方向的髖關(guān)節(jié)脫位，即使行關(guān)節(jié)囊切開(kāi)、游離其他所有軟組織附著，閉孔外肌也可以保護(hù)MFCA深支。對(duì)MFCA及周?chē)Y(jié)構(gòu)精細(xì)解剖的掌握，有利于避免手術(shù)中對(duì)其損傷進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生^[19]。

手術(shù)時(shí)，患者取健側(cè)側(cè)臥位，行K-L入路切開(kāi)闊筋膜，或者通過(guò)Gibson入路也可獲得相似的術(shù)野顯露。患肢內(nèi)旋，分辨臀中肌的后緣，在大轉(zhuǎn)子的后上緣作一切口，向遠(yuǎn)端延伸，止于股外側(cè)肌脊的后緣。然后用擺鋸沿此線作大轉(zhuǎn)子截骨，厚度約15 mm（圖6A）。在截骨面上極，截骨應(yīng)緊貼臀中肌最后側(cè)止點(diǎn)的前緣，以保護(hù)MFCA深支^[13]。

圖6

Ganz入路示意圖　A　顯示大轉(zhuǎn)子的截骨部位，注意MFCA的走行，保留閉孔內(nèi)肌的完整性　B　大轉(zhuǎn)子截骨后，將骨片及臀中肌和股外側(cè)肌翻向前側(cè)　C　'Z'字形切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊時(shí)，首先沿股骨頸長(zhǎng)軸，再依次向前下、沿髖臼緣切開(kāi)。注意范圍勿超過(guò)小轉(zhuǎn)子，避免損傷MFCA　D　徹底切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，切斷股骨頭圓韌帶，屈曲、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)，即可顯露股骨頭全貌。對(duì)于Pipkin Ⅱ型骨折，圓韌帶與骨折塊相連，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可脫位髖關(guān)節(jié)^[13]

沿后緣游離股外側(cè)肌至臀大肌腱中份，隨后將大轉(zhuǎn)子截骨連同外側(cè)肌附著翻至前側(cè)（圖6B）。將下肢屈曲、輕度內(nèi)旋，股外側(cè)肌和中間肌即在上段股骨的外側(cè)和前方凸出。此時(shí)，小心地將臀中肌后緣拉向前上方，即可顯露梨狀肌腱。于松弛的梨狀肌和關(guān)節(jié)囊上切斷臀小肌下緣。MFCA與臀下動(dòng)脈恒定的吻合支走行于梨狀肌和肌腱的遠(yuǎn)側(cè)得以保留。同時(shí)需注意坐骨神經(jīng)。將包括臀小肌的整個(gè)組織瓣，拉向前上方，顯露上方關(guān)節(jié)囊。此時(shí)，可看見(jiàn)整個(gè)髖關(guān)節(jié)囊的前方、上方以及后上方^[13]。

'Z'字形打開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)，首先沿股骨頸長(zhǎng)軸，在前外側(cè)切開(kāi)，這樣可以避免損傷MFCA深支，再作關(guān)節(jié)囊前下方切開(kāi)（圖6C）。關(guān)節(jié)囊切開(kāi)必須始終保持在小轉(zhuǎn)子的前方，以免損傷MFCA主干。在髖臼側(cè)，股骨頸長(zhǎng)軸的切口延伸至髖臼緣，平行于盂唇銳性向后，達(dá)梨狀肌腱。注意不要損傷盂唇。此時(shí)即可行髖關(guān)節(jié)脫位，顯露整個(gè)股骨頭和髖臼周緣結(jié)構(gòu)^[13]（圖6D）。

由于Ganz入路可以顯露股骨頭的全貌，對(duì)于盂唇損傷、部分類(lèi)型的髖臼骨折也可獲得滿意的顯露，并可通過(guò)此入路進(jìn)行內(nèi)固定操作，因而有學(xué)者稱(chēng)其為萬(wàn)能的（versatile）股骨頭骨折入路。對(duì)于既往部分需要進(jìn)行聯(lián)合入路的股骨頭骨折，也可采用Ganz大轉(zhuǎn)子截骨方法，這也是近年來(lái)關(guān)于股骨頭骨折治療研究的熱點(diǎn)。Massè等^[20]等報(bào)告13例采用Ganz入路治療的股骨頭骨折，隨訪26~122個(gè)月，8例獲得滿意復(fù)位，至末次隨訪Harris評(píng)分平均為82分，11例療效評(píng)定為優(yōu)，治療結(jié)果滿意。因此，該入路被認(rèn)為是目前治療各種類(lèi)型股骨頭骨折的可靠方法^[20]。

（四）微創(chuàng)手術(shù)方法

微創(chuàng)手術(shù)方法是近幾年來(lái)治療股骨頭骨折的新嘗試，不存在嚴(yán)格意義的手術(shù)入路，包括關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)和經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)方法是建立在嫻熟關(guān)節(jié)鏡或經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)的基礎(chǔ)上，目前只有很少的治療中心報(bào)道了較少的病例，其適應(yīng)癥選擇嚴(yán)格，尚不具有普遍性。Homma等^[21]報(bào)道了1例經(jīng)皮螺釘固定的股骨頭骨折病例，術(shù)后隨訪4年，Harris評(píng)分為滿分。Park等^[22]對(duì)3例Pipkin I型股骨頭骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個(gè)月患者即可恢復(fù)完全的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

五、并發(fā)癥

股骨頭骨折是完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多須手術(shù)治療，保留自體股骨頭的內(nèi)固定手術(shù)長(zhǎng)期結(jié)果仍不甚滿意^[3, 23]。這不僅與手術(shù)方式和質(zhì)量有關(guān)，與暴力性外傷也有密切關(guān)系。股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、畸形愈合和異位骨化等^[2,3,24,25]。

Oransky等^[24]報(bào)告了1985年至2002年治療的21例股骨頭骨折情況，平均年齡42歲，根據(jù)Pipkin分型，共有4例Ⅰ型、9例Ⅱ型、8例Ⅳ型。所有患者平均隨訪81.19個(gè)月，Merle d'Aubigne-Postel得分為12.9分，根據(jù)Thompson-Epstein標(biāo)準(zhǔn)，8例患者結(jié)果優(yōu)秀，8例良好，2例一般，3例較差。95.2%患者伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中47.6%為輕度，33.3%為中度，14.2%為重度。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨頭骨折有效的辦法，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥^[24]。

Swiontkowski等^[12]對(duì)美國(guó)兩大創(chuàng)傷中心治療的股骨頭骨折進(jìn)行回顧性分析，以甄別PipkinⅠ型和Ⅱ型不同手術(shù)入路的優(yōu)劣。研究納入了41例患者（43側(cè)股骨頭骨折），其中，26例患者的26側(cè)骨折屬于PipkinⅠ型和Ⅱ型，并進(jìn)行手術(shù)治療，2例（3側(cè)）隨訪不足2年的未納入研究。余12側(cè)采用了后側(cè)入路，12側(cè)采用了前側(cè)入路，隨訪都大于2年，對(duì)手術(shù)時(shí)間、估算出血量、功能、復(fù)位、股骨頭壞死和異位骨化等進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)，前側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間和出血量顯著較少，視野也較好，但其異位骨化的發(fā)生率高于后側(cè)入路。兩者的功能結(jié)果相同，優(yōu)良率均為67%。前側(cè)入路沒(méi)有股骨頭壞死病例，后側(cè)入路2例發(fā)生了股骨頭壞死。我們推薦前側(cè)的S-P入路作為PipkinⅠ型和Ⅱ型股骨頭骨折的首選，但要注意預(yù)防其異位骨化的發(fā)生。

Lin等^[26]采用大轉(zhuǎn)子截骨入路治療23例PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，22例獲得了不少于12個(gè)月的隨訪。d'Aubigne-Postel評(píng)分平均為13.41分，根據(jù)Thompson-Epstein標(biāo)準(zhǔn)的臨床結(jié)果優(yōu)良率為77.3%。術(shù)后并發(fā)癥包括2例異位骨化、1例坐骨神經(jīng)損傷、3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和1例股骨頭壞死。Massè等^[20]報(bào)道的Ganz入路治療股骨頭骨折結(jié)果，也證實(shí)了該入路安全可靠，13例隨訪患者中，只有1例出現(xiàn)股骨頭壞死。

六、固定方式

股骨頭骨折是完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位是術(shù)后滿意功能最重要的條件?？刹捎玫膬?nèi)植物包括普通空心螺釘、Herbert螺釘和可吸收螺釘^[27,28]。我們?cè)谂R床治療股骨頭骨折時(shí)，也常使用普通螺釘^[29]。目前，尚無(wú)有力的證據(jù)證實(shí)何種內(nèi)固定材料具有更優(yōu)良的治療結(jié)果；其次，我們認(rèn)為選擇何種螺釘取決于骨折特點(diǎn)，如粉碎的股骨頭骨折在復(fù)位后使用全螺紋空心螺釘更有利于維持復(fù)位，不宜使用Herbert螺釘或半螺紋空心釘固定；再次，股骨頭骨折的預(yù)后與復(fù)位質(zhì)量密切相關(guān)，應(yīng)將術(shù)中復(fù)位及維持骨折位置作為最重要的因素。不論使用何種內(nèi)固定材料，不建議從股骨頭負(fù)重區(qū)進(jìn)釘，螺釘埋入深度不應(yīng)小于軟骨下2 mm。Gagala等^[30]從股骨后髁穿取骨-軟骨柱，用作固定股骨頭骨折，這與馬賽克成型技術(shù)相似。應(yīng)用同種異體股骨頭重建粉碎的股骨頭骨折，目前仍屬于個(gè)案報(bào)道，治療效果需要進(jìn)一步的觀察評(píng)價(jià)^[31]。

Zelken^[32]作為PipkinⅡ型股骨頭骨折的患者，報(bào)告了自己在接受自體骨軟骨馬賽克成形技術(shù)固定13年后，Harris評(píng)分為100分。盡管術(shù)后8年的影像學(xué)檢查提示有髖關(guān)節(jié)退行性改變，但這不影響他日常工作和長(zhǎng)距離跑步^[32]。Gavaskar與Tummala^[33]對(duì)22例PipkinⅡ型、6例PipkinⅠ型股骨頭骨折進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)26例通過(guò)Ganz大轉(zhuǎn)子截骨入路行內(nèi)固定，2例行骨塊切除，采用2.4 mm無(wú)頭螺釘固定股骨頭骨折，盂唇損傷采用3 mm縫線鉚釘固定，大轉(zhuǎn)子截骨用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。28例中26例獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均36個(gè)月，所有截骨部位均獲得愈合，無(wú)股骨頭壞死，Merle d'Aubigne功能評(píng)分16.5分，Oxford評(píng)分平均42.65分。

七、展望

近幾十年來(lái)，將Ganz大轉(zhuǎn)子截骨髖脫位的手術(shù)入路應(yīng)用于治療股骨頭骨折是重要的治療進(jìn)展^{[34,35,36,37,38]}。然而，由于導(dǎo)致股骨頭骨折的外因暴力巨大，髖部復(fù)雜的血供和生物力學(xué)特點(diǎn)，股骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療結(jié)果并不滿意。相比而言，人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和陶瓷材料的應(yīng)用已使得人工髖關(guān)節(jié)置換也適用于高要求的年輕患者。保留股骨頭的內(nèi)固定手術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的爭(zhēng)議仍將繼續(xù)存在。Pipkin Ⅲ型股骨頭骨折的人工關(guān)節(jié)置換似乎更容易被接受，對(duì)于Pipkin Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅳ型骨折，保留自體髖關(guān)節(jié)及骨量，重建穩(wěn)定、耐用的髖關(guān)節(jié)仍是主流。

K-L和S-P經(jīng)典入路目前被世界上大多數(shù)骨科醫(yī)師應(yīng)用于治療股骨頭骨折，而Ganz截骨入路存有一定的學(xué)習(xí)曲線，且旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈醫(yī)源性損傷和大轉(zhuǎn)子截骨并發(fā)癥也有報(bào)道。沒(méi)有一個(gè)手術(shù)入路是萬(wàn)能的，對(duì)于復(fù)雜的股骨頭骨折而言，更要遵循個(gè)體化治療，將股骨頭骨折的個(gè)性和共性統(tǒng)籌考慮^[39]。股骨頭骨折術(shù)后康復(fù)主要關(guān)注于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和下地負(fù)重行走。由于髖部的生物學(xué)和力學(xué)特點(diǎn)，股骨頭骨折內(nèi)固定后完全負(fù)重時(shí)間應(yīng)晚于股骨頸骨折。最佳的負(fù)重行走時(shí)間也應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

降低股骨頭骨折并發(fā)癥的發(fā)生率是非常困難的問(wèn)題。就常見(jiàn)的三個(gè)并發(fā)癥而言：①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與初始的嚴(yán)重暴力和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬性密切相關(guān)；盡可能的解剖復(fù)位、減少股骨頭-髖臼撞擊的發(fā)生是骨科醫(yī)師能夠?qū)崿F(xiàn)的有利因素。盡管如此，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率可高達(dá)90%。②股骨頭壞死，與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷密切相關(guān)，分為外傷源性和醫(yī)源性。對(duì)于K-L入路和Ganz入路，需避免術(shù)中損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。外傷源性旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈完全損傷后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭蒼白、無(wú)活動(dòng)出血，股骨頭壞死似乎已不可避免，而股骨頭壞死的治療又是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題^[40]。③異位骨化，發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，在S-P入路發(fā)生率高于K-L入路^[10]?？诜胚崦佬烈约绑w外放療目前均不能很好地預(yù)防異位骨化^[41]。

總之，股骨頭骨折是一種嚴(yán)重的髖部損傷，綜合患者和骨折的個(gè)體因素，選擇恰當(dāng)?shù)娜肼愤M(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，仍是目前首選的治療方案。對(duì)于老年患者或股骨頭骨折極度粉碎、復(fù)位后無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的病例，人工髖關(guān)節(jié)置換也是有效的治療辦法^[42]。

參考文獻(xiàn)（略）