Rh血型抗原共有5種，即D、C、c、E和e。由于D抗原是最早被發(fā)現(xiàn)的，且抗原性最強，故臨床上將D抗原陽性者稱為Rh陽性，無D抗原者稱為Rh陰性[1]。母胎Rh血型不合所致胎兒溶血是由于Rh陰性母體產(chǎn)生了針對Rh陽性胎兒血型抗原的特異性抗體，特異性抗體通過胎盤進入胎兒循環(huán)，引起胎兒紅細胞破壞，從而發(fā)生進行性溶血，可引起胎兒貧血、心力衰竭、水腫，甚至死胎或新生兒死亡等嚴重后果[2]。與歐美Rh陰性人群的發(fā)生率（10%~30%）比較，中國人群Rh陰性比例約為0.3%[3]。但我國臨床醫(yī)師在此方面的經(jīng)驗尚不足?，F(xiàn)總結(jié)國際上針對Rh陰性血型不合的臨床處理指南及相關文獻，以供臨床參考。

一、母胎Rh陰性血型不合的發(fā)生及預防

1. Rh（D）同種免疫發(fā)生的原因：母胎Rh陰性血型不合是由Rh（D）同種免疫導致的。研究表明，孕期未注射Rh（D）免疫球蛋白的Rh陰性孕婦如分娩Rh陽性新生兒，則有16%會發(fā)生同種免疫，其中2%在分娩時發(fā)生，7%在產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)生；其余7%雖然被致敏，但由于致敏太微弱而不能檢測到抗體，當再次妊娠Rh（D）陽性的胎兒時，則會顯現(xiàn)出來[4]。接近90%的同種免疫發(fā)生在分娩時的母胎輸血，而10%是由于產(chǎn)前自發(fā)母胎輸血，絕大多數(shù)發(fā)生在孕晚期[5]。導致發(fā)生同種免疫的Rh陽性血量非常少，母胎輸血僅需不到0.1 ml即可發(fā)生[6]。其他發(fā)生在早孕期和中孕期的事件，如人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、異位妊娠等，或其他破壞絨毛膜蛻膜間隙的臨床操作，如絨毛膜穿刺、羊膜腔穿刺和臍靜脈穿刺等，均可引起Rh（D）同種免疫的發(fā)生。孕晚期外倒轉(zhuǎn)術無論成功與否，均可引起母胎輸血，亦可引起Rh（D）同種免疫的發(fā)生[5]。

2.母胎Rh陰性血型不合的預防：30多年前，在歐美國家，母胎Rh陰性血型不合導致的胎兒及新生兒疾病是較常見的問題。1968年，隨著產(chǎn)后廣泛應用抗D免疫球蛋白，即非致敏Rh陰性孕婦分娩后72 h內(nèi)注射合適劑量的抗D抗體，減少了約90%的Rh（D）同種免疫及隨后發(fā)生的Rh相關的胎兒和新生兒溶血等問題[7]。28~29孕周預防性應用Rh免疫球蛋白，可將孕晚期Rh（D）同種免疫發(fā)生率從2%降至0.1%[6]，將隨后發(fā)生的Rh相關胎兒和新生兒問題阻斷率從95%升高至99%[8]，使Rh（D）相關新生兒病死率從1969年前的46/10萬降至1990年的1.6/10萬[9]。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心2003年報告，發(fā)生Rh陰性血型不合同種免疫發(fā)生率為6.8例/1 000例活產(chǎn)兒[10]。產(chǎn)前宮內(nèi)輸血技術的實施和受累胎兒適時終止妊娠，均提高了新生兒存活率[11-12]。宮內(nèi)輸血技術使單純嚴重貧血胎兒的存活率提高到90%以上，而貧血合并水腫胎兒的存活率也達到70%[13]。但需要注意的是，以上數(shù)據(jù)均來自發(fā)達國家，而發(fā)展中國家尚缺乏廣泛應用抗D免疫球蛋白的經(jīng)驗。故Rh陰性血型不合導致的胎兒及新生兒問題仍較突出，且缺乏相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

Rh（D）同種免疫一旦發(fā)生，使用抗D免疫球蛋白無效。故Rh陰性孕婦一旦妊娠Rh陽性胎兒，如存在發(fā)生母胎輸血的風險，即可應用抗D免疫球蛋白。罕見情況下，已經(jīng)致敏的女性在再次妊娠的孕早期間接Coomb's試驗陰性，前次妊娠原發(fā)免疫反應已發(fā)生，在本次妊娠后期可能產(chǎn)生抗D免疫球蛋白，孕婦注射抗D免疫球蛋白不能預防此類免疫反應[14-15]。

二、母胎Rh陰性血型不合孕期合理監(jiān)測策略

美國母胎醫(yī)學學會2015年發(fā)布了“胎兒貧血的診斷與處理臨床指南”[5]，提出孕期紅細胞同種免疫的臨床處理流程（圖1），需要特別注意以下4個問題。

1.判斷Rh陰性孕婦是否致敏：所有Rh陰性孕婦首次就診時，均應行間接Coomb's試驗，篩查有無抗D抗體。如果抗體陽性，則孕婦已經(jīng)致敏；如果為陰性，則未致敏。根據(jù)既往妊娠時胎兒是否出現(xiàn)溶血，可分為首次致敏和再次致敏。大多數(shù)首次致敏的孕婦，孕期只需定期監(jiān)測抗體水平，如滴度超過臨界值，建議監(jiān)測胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV）。而對再次致敏者，本次妊娠胎兒的受累程度較前次妊娠有加重的趨勢，更可能需要宮內(nèi)干預。且再次致敏的孕婦的抗體滴度不足以評估病情程度及胎兒溶血風險，故孕期不建議檢查抗體滴度[13]。

2.孕婦血清間接Coomb's試驗的意義和臨界值的確定：初次與再次致敏的Rh陰性孕婦的孕期處理不同。初次致敏病情通常較輕，而再次致敏者每次妊娠均加重。間接Coomb's試驗僅用于初次致敏孕婦的病情監(jiān)測，且僅為篩查性試驗，即檢查胎兒是否存在溶血風險，而不是借此方法診斷已經(jīng)發(fā)生的溶血，或預測溶血是否將出現(xiàn)進展。在臨界值以下時，仍有發(fā)生輕到重度貧血的風險，但發(fā)生嚴重胎兒溶血性貧血機會很小。目前各機構(gòu)實驗室間的方法學不同，故均應建立本單位的臨界值，大多數(shù)中心的臨界值為1∶（8~32）。初次致敏者，20孕周后只要滴度在臨界值以下，就可隔2~4周重復測定抗體滴度。如果達到或超過臨界值，通常有2種選擇，其一是行胎兒游離DNA檢測Rh血型，或行羊膜腔穿刺，以明確胎兒Rh基因型；其二是行超聲評價胎兒MCA-PSV[5]。

3.孕婦血清間接Coomb's試驗陽性者的后續(xù)處理：歐美國家人群中Rh陰性比例較高，相關研究較為深入。當初次致敏孕婦行間接Coomb's試驗陽性，即建議先行胎兒父親Rh基因型檢查。如父親亦為血型Rh陰性時，因Rh血型系統(tǒng)已明確為單基因隱性遺傳，即基因型為dd，故胎兒血型亦可推斷為Rh陰性，不存在母胎Rh陰性血型不合的風險，臨床無需監(jiān)測。如胎兒父親為Rh陽性純合子，即基因型為DD，即故胎兒血型亦可推斷為Rh陽性，存在發(fā)生母胎Rh陰性血型不合的風險，而建議動態(tài)監(jiān)測胎兒MCA-PSV。如測定胎兒父親Rh基因型相對困難，則建議行胎兒游離DNA測定血型，或行羊膜腔穿刺檢測胎兒Rh基因型，同時告知介入性操作有致敏的可能，術后應給予Rh免疫球蛋白。來自美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，非致敏Rh陰性母體血清游離DNA測定胎兒Rh（D）基因型的敏感性達97.2%，特異性達96.8%[16]。由于我國目前尚未普及母體血清游離DNA測定胎兒Rh（D）基因型技術，故孕期初次致敏，且間接Coomb's試驗陽性者，應首先檢測胎兒父親的血型。如胎兒父親的血型為Rh陰性，則孕期無需特殊處理；如為Rh陽性，則不除外胎兒血型為Rh陰性，建議行胎兒超聲測量MCA-PSV。

4.孕期胎兒超聲測量MCA-PSV對母胎Rh陰性血型不合的意義：2000年，Mari等[17]首次報道，應用無創(chuàng)性超聲多普勒技術測量MCA-PSV以檢測非水腫胎兒中、重度貧血，敏感性為100%，假陽性率為12%。2009年的一項meta分析評價了MCA-PSV對胎兒貧血的診斷價值發(fā)現(xiàn)，MCA-PSV診斷胎兒重度貧血的敏感性為75.5%，特異為90.8%；通過監(jiān)測MCA-PSV的變化趨勢，可以將假陽性率控制在5%以內(nèi)[18]。2005年的一項研究評價了MCA-PSV在同一操作者和不同操作者之間的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，于頸內(nèi)動脈分出大腦中動脈后2 mm測量MCA-PSV，其結(jié)果具有最佳穩(wěn)定性[19]。由于MCA-PSV≥1.5 中位數(shù)倍數(shù)（multiple of median，MoM）時應直接行介入性操作，故在臨床決定前，需要對超聲醫(yī)師進行合理培訓，推薦不同的超聲醫(yī)師同時對高危孕婦進行MCA-PSV測量[19]?；谂R床經(jīng)驗，美國母胎醫(yī)學學會在其2015年公布的指南[5]中，提出了規(guī)范測量MCA-PSV的步驟，包括：（1）胎兒休息一段時間之后，需要取蝶骨水平過胎兒頭部橫切面；（2）彩色多普勒顯示W(wǎng)illis環(huán)；（3）選擇臨近探頭側(cè)的MCA區(qū)域進行測量；（4）需要顯示MCA的整體長度；（5）放大MCA-PSV，使MCA占據(jù)屏幕圖像大小的50%；（6）MCA-PSV測量段需要緊鄰頸內(nèi)動脈發(fā)出大腦中動脈處；（7）理想狀態(tài)下，血流方向和超聲束方向應盡可能平行于動脈的整體長度；（8）顯示MCA流速波形，并測量PSV的最高點。一般建議在胎兒安靜狀態(tài)下（無呼吸和運動）測量，至少重復測量3次，并取最高流速作為臨床參考。如果血流方向和超聲束的方向無法平行，建議調(diào)整角度后再次測量。

針對開始測量MCA-PSV的時機和測量頻率等問題，目前尚無定論。但由于孕周過小，臍靜脈穿刺或胎兒宮內(nèi)輸血困難，故通常建議自18~20孕周起測量MCA-PSV，進入圍產(chǎn)期后建議每周復查。對于MCA-PSV偏高或超聲有異常提示者，建議增加MCA-PSV的測量頻率。

三、胎兒貧血與宮內(nèi)輸血

（一）胎兒貧血的診斷

不同孕周胎兒血紅蛋白正常值和貧血定義與分類見表1[17]。正常血紅蛋白為≥本孕周血紅蛋白的0.84 MoM，其中≥0.65~＜0.84 MoM為輕度貧血，≥0.55~＜0.65 MoM為中度，＜0.55 MoM為重度。胎兒宮內(nèi)輸血指征即為胎兒貧血。篩查胎兒貧血的最理想方式是測量胎兒的MCA-PSV。如測得MCA-PSV≥1.5 MoM，則建議行臍靜脈穿刺明確診斷。由于臍靜脈穿刺后有可能需要胎兒宮內(nèi)輸血，建議考慮為胎兒貧血、且可能需宮內(nèi)輸血的孕婦轉(zhuǎn)診至有診療經(jīng)驗的胎兒醫(yī)學中心。

（二）胎兒宮內(nèi)輸血的指征和途徑

1.宮內(nèi)輸血的指征：雖然胎兒貧血診斷以胎兒血紅蛋白濃度為標準，但目前國際上胎兒宮內(nèi)輸血的指征均為紅細胞壓積＜0.30。

2.輸血的途徑：首選血管內(nèi)輸血。應根據(jù)胎盤位置、胎兒孕周決定。超聲引導下臍靜脈輸血是應用最為廣泛的途徑。理想狀態(tài)下，選擇臍帶插入胎盤處作為穿刺部位。但有時因后壁胎盤胎兒遮擋，可造成操作困難。如果采用游離段輸血，推薦在操作前使用胎兒肌松藥物[5]，以免發(fā)生由胎動導致的穿刺針移位或血管撕裂等嚴重并發(fā)癥。如果臍靜脈穿刺困難，可選擇行肝內(nèi)靜脈作為輸血途徑。如孕周過小（＜20孕周），血管內(nèi)輸血困難，可嘗試應用腹腔內(nèi)輸血。

（三）胎兒宮內(nèi)輸血的操作

1.術前準備：（1）術前簽訂知情同意書。（2）預備Rh陰性O型血、紅細胞壓積75%~85%新鮮輻照少白細胞紅細胞100~200 ml（采集時間盡量在3~5 d內(nèi)），篩查感染性疾病及巨細胞病毒均陰性，不規(guī)則抗體陰性。（3）檢查母體血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染相關標記物，孕婦穿刺當日體溫不能超過37.5℃。如超過28孕周，則建議常規(guī)給予地塞米松促胎肺成熟。（4）準備胎兒肌松藥物（順式阿曲庫銨0.2 mg/kg），包括注射器稀釋好的肝素。局部麻醉使用利多卡因。

2.操作地點：對于≥28孕周，已進入圍產(chǎn)期的孕婦，建議在手術室行宮內(nèi)輸血。如胎心持續(xù)異常，必要時可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.操作方法：先行超聲檢查，決定臍帶穿刺點。盡量選擇臍帶插入胎盤處作為穿刺點。臍帶穿刺成功，如為臍帶插入胎盤附著處，應先確認為胎兒血；如為游離端或肝內(nèi)靜脈，則無需行胎兒血確認試驗。臍靜脈穿刺成功后取2 ml血行血常規(guī)檢查，2 ml血行血型測定，1 ml血行胎兒血氣分析，必要時2 ml行染色體分析。在整個輸血過程中，盡量保持超聲監(jiān)測臍帶附著處，觀察臍血是否持續(xù)通過臍靜脈流入。首次穿刺成功，在確認胎兒血紅蛋白、紅細胞壓積和預期輸血量的同時，緩慢輸入紅細胞（速度為1 ml/min），防止凝血發(fā)生。明確輸血量后，按照輸血速度2~5 ml/min設置輸液泵（預計輸血量計算見表2）[20]。在輸血過程中，應嘗試從輸液三通管內(nèi)不斷回抽血液，保證穿刺針一直保持在臍靜脈內(nèi)。輸血完成后，靜脈輸入1 ml生理鹽水，取1 ml血，棄去后再抽取1 ml血，重新測定紅細胞壓積（目標為40%~50%）。

4.手術并發(fā)癥：研究表明，與操作相關的并發(fā)癥總體發(fā)生率為3.1%，其中胎死宮內(nèi)為0.9%，新生兒病死率為0.7%，急診剖宮產(chǎn)率為2.0%，感染率為0.3%（均提示為大腸桿菌），未足月胎膜早破為0.1%；無水腫兒的的操作相關的并發(fā)癥比例為2.9%（17/583），而水腫兒的比例為3.8%（6/157）（P=0.60），無水腫兒的圍產(chǎn)期病死率為1.4%（8/583），而水腫兒的病死率為2.5%（4/157）（P=0.29）；＜20孕周接受手術者，發(fā)生操作相關胎兒丟失的比例最高（5.6%）[21]。操作相關胎兒并發(fā)癥通常與臍帶局部并發(fā)癥相關，如較大血腫壓迫臍靜脈，難以避免的臍動脈穿刺導致的動脈痙攣，或由于大量出血導致胎兒失血過多。短暫胎兒心動過緩是宮內(nèi)輸血最常見的并發(fā)癥，可能是由于誤穿刺臍動脈導致，?？赡妗Ｆ渌麧撛诓l(fā)癥包括胎兒腦損傷，可能與血管內(nèi)容量變化、血流動力學和/或黏度相關；胎動易使胎兒受穿刺針損傷；因胎盤大靜脈撕裂導致出血；以及母胎輸血可能會增加母體抗體滴度導致再次妊娠時Rh溶血加重等。

5.術后處理：目前尚無證據(jù)支持行宮內(nèi)輸血同時需給予預防性抗生素。術后可根據(jù)孕周、宮縮情況決定是否繼續(xù)應用保胎藥物。

四、胎兒宮內(nèi)輸血后的孕期監(jiān)測、終止妊娠時機與新生兒預后

1.胎兒宮內(nèi)輸血后的孕期監(jiān)測：對于因胎兒嚴重貧血首次實施宮內(nèi)輸血者，如孕周偏小，需要二次輸血的概率將明顯增加。輸血后因同種免疫仍存在且繼續(xù)，胎兒血紅蛋白及紅細胞壓積逐漸下降，估計血紅蛋白平均每天下降4 g/L，紅細胞壓積每天下降約1%[5]。宮內(nèi)輸血術后，應定期監(jiān)測胎兒MCA-PSV。對于監(jiān)測頻率目前尚無明確建議，但需行介入性操作的MCA-PSV閾值為1.69 MoM[5]，同時強調(diào)二次輸血時機應個體化，根據(jù)胎兒狀況、首次輸血后胎兒紅細胞壓積、預計紅細胞壓積下降水平，而不能僅依靠胎兒MCA-PSV閾值決定。有研究表明，MCA-PSV預測重度貧血的敏感度為100%，假陽性率為6%[22]。

2.胎兒宮內(nèi)輸血后終止妊娠的時機：目前對于胎兒貧血行宮內(nèi)輸血后何時應該終止妊娠，尚無定論。一般認為，應權(quán)衡胎死宮內(nèi)風險、胎兒貧血預后、再次宮內(nèi)輸血風險和早產(chǎn)風險等。所以目前一般認為，34~35孕周后不建議行宮內(nèi)輸血。胎兒宮內(nèi)輸血后希望分娩胎兒貧血程度不重，分娩時準備和新生兒科積極配合與產(chǎn)前處理同樣重要。

3.新生兒預后：應用宮內(nèi)輸血可使嚴重貧血圍產(chǎn)兒病死率降至10%以下[5]。新生兒娩出后因溶血導致高膽紅素血癥，治療原則主要是預防核黃疸，主要手段包括光療和輸血等。近期并發(fā)癥包括新生兒貧血、血小板減少、肝內(nèi)膽汁淤積和呼吸系統(tǒng)疾病。新生兒肝內(nèi)膽汁淤積與結(jié)合膽紅素升高相關。但新生兒溶血性疾病導致肝內(nèi)膽汁淤積的病因尚不明確，可能與宮內(nèi)及生后多次輸血導致肝內(nèi)鐵負荷加重有關。多次宮內(nèi)輸血新生兒多面臨網(wǎng)織紅細胞缺乏，這是由于多次輸血導致新生兒紅細胞主要由成人血紅蛋白組成，故在出生后最初幾周內(nèi)往往由于貧血需要輸血治療。有研究回顧了1990年至2010年因紅細胞同種免疫行宮內(nèi)輸血者，共284例次、84例孕婦，總生存率為91.8%（78/85），24%（19/80）的新生兒在34孕周前分娩，新生兒住院天數(shù)平均為8（0~64）d；97.5%（78/80）需要光療，61.2%（49/80）的新生兒進行了輸血治療，28.8%（23/80）需要再次輸血[23]。

宮內(nèi)輸血后長期隨訪研究（long-term follow-up after intrauterine transfusions，LOTUS）是目前最大規(guī)模的關于宮內(nèi)輸血術后兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的研究[24]。該研究中，共有291例兒童（年齡2~17歲）在1988年至2008年間因紅細胞同種免疫接受了宮內(nèi)輸血，其中80%（233/291）是由于Rh（D）溶血，12%（36/291）由于Kell血型系統(tǒng)，5%（15/291）由于Rh c抗原，其他同種免疫占2%（6/291）。新生兒總存活率為90%（407/451），嚴重的先天異常占1%（3/407），發(fā)生神經(jīng)發(fā)育損害（腦性癱瘓、嚴重發(fā)育遲緩、耳聾或視力障礙）的比例為4.8%（14/291），術前的危險因素、嚴重的水腫與神經(jīng)發(fā)育損害相關[24]。

因此，臨床上應重視母胎Rh陰性血型不合的孕期監(jiān)測與處理。建議首次產(chǎn)檢時即行孕婦血型監(jiān)測，如為Rh陰性，建議行胎兒父親血型檢測，如為Rh陰性則孕期無需特殊處理，如為Rh陽性，告知胎兒在孕期有發(fā)生血型不合導致胎兒貧血、心力衰竭、水腫，甚至死胎、新生兒死亡等嚴重后果的可能性。建議所有Rh陰性孕婦首次就診時，均應行間接Coomb's試驗，篩查有無抗D抗體。如果抗體超過臨界值者，則孕婦已經(jīng)致敏，再次致敏者抗體滴度不足以評估病情程度及胎兒溶血風險，故孕期不建議檢查抗體滴度，16孕周以后建議超聲監(jiān)測胎兒MCA-PSV。對于抗體陰性者，孕期只需定期監(jiān)測抗體水平，如滴度超過臨界值，建議監(jiān)測胎兒MCA-PSV。MCA-PSV超過1.5 MoM者，建議同時請不同的醫(yī)師進行測量，如測量值相一致，建議行臍靜脈穿刺術，同時做好宮內(nèi)輸血的準備，并做好輸血后孕期胎兒的監(jiān)測。目前認為宮內(nèi)輸血是一種相對安全的操作，可以明確改善胎兒貧血的狀況，提高新生兒結(jié)局。