顧建文教授，解放軍306醫(yī)院

嗅溝腦膜瘤早期癥狀即有嗅覺逐漸喪失。腫瘤位于單側(cè)時，則嗅覺喪失屬單側(cè)性，對定位診斷有意義。但如為雙側(cè)喪失時，常與鼻炎混淆。嗅溝腦膜瘤的嗅覺障礙雖比較多見，但病人往往忽略，許多病人是人院查體時方得以證實的。這是由于單側(cè)的嗅覺障礙可被對側(cè)補(bǔ)償，病人不易察覺。另外，嗅溝腦膜瘤引起的是嗅覺喪失，與顳葉病變引起的幻嗅不同，應(yīng)注意鑒別。由于早期嗅覺障礙常被病人忽略，所以腫瘤多長期不被發(fā)現(xiàn)。臨床確診時腫瘤已長得很大，已有顯著的顱內(nèi)壓增高癥狀。

嗅溝腦膜瘤與硬腦膜的粘著處位于前顱凹底篩板及其后方。Durante于1885年首先切除嗅溝腦膜瘤獲得成功，術(shù)后病人存活12年。嗅溝腦膜瘤可分為單側(cè)或雙側(cè)，其中60％的病人腫瘤位于單側(cè)，35％腫瘤位于雙側(cè)，腫瘤以一側(cè)為主向?qū)Ψ窖由煺哒?％。

臨床表現(xiàn)

嗅溝腦膜瘤早期癥狀即有嗅覺逐漸喪失。腫瘤位于單側(cè)時，則嗅覺喪失屬單側(cè)性，對定位診斷有意義。但如為雙側(cè)喪失時，常與鼻炎混淆。嗅溝腦膜瘤的嗅覺障礙雖比較多見，但病人往往忽略，許多病人是入院查體時方得以證實的。這是由于單側(cè)的嗅覺障礙可被對側(cè)補(bǔ)償，病人不易察覺。另外，嗅溝腦膜瘤引起的是嗅覺喪失，與顳葉病變引起的幻嗅不同，應(yīng)注意鑒別。

由于早期嗅覺障礙常被病人忽略，所以腫瘤多長期不被發(fā)現(xiàn)。臨床確診時腫瘤已長得很大，已有顯著的顱內(nèi)壓增高癥狀。一半以上病人來院時已有顱內(nèi)壓增高。

視力障礙也較多見。造成視力減退的原因是顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫和繼發(fā)性萎縮。造成視力減退的另一原因是腫瘤向后發(fā)展直接壓迫視神經(jīng)，個別病人可出現(xiàn)雙顳或單側(cè)顳部偏盲。文獻(xiàn)報告，約1／4的病人構(gòu)成Foster-Kennedy綜合征。

腫瘤影響額葉功能，可引起精神癥狀。病人出現(xiàn)興奮、幻覺和妄想。也可因顱內(nèi)壓增高而表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍和精神淡漠。少數(shù)病人可有癲癇發(fā)作。腫瘤晚期出現(xiàn)錐體束征或肢體震顫，為腫瘤壓迫內(nèi)囊或基底節(jié)的表現(xiàn)。

診斷

1)頭顱平片：常顯示前顱窩底包括篩板、眶頂骨質(zhì)吸收變薄或消蝕而輪廓模糊。也可為篩板和眶頂骨質(zhì)增生。瘤內(nèi)廣泛砂粒體鈣化出現(xiàn)均勻密度增高塊影覆蓋于骨質(zhì)消蝕的前顱窩底上。

2)腦血管造影：側(cè)位相大腦前動脈垂直段弧形向后移位。大部分病側(cè)眼動脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多或呈柵欄狀引向前顱窩供血。同時，個別病例還可有腦膜中動脈向腫瘤供血。

3)CT和MRI：顯示顱前窩一側(cè)或雙側(cè)近中線處圓形腫瘤影像，直徑可從2．0 cm至6．0 cm，邊界清楚，平掃CT即可見高密度影，對比增強(qiáng)后腫瘤密度增高。腫瘤的后方可使腦室額角受壓。在MRI影像上可見腫瘤與頸內(nèi)動脈的關(guān)系。

(4)手術(shù)

嗅溝腦膜瘤的手術(shù)入路是比較成熟的。自早年Cushing使用的單側(cè)額部開顱，以及Dandy雙側(cè)額部開顱兩種方法一直沿用至今。這兩種人路的方法，基本要求是額部鉆孔要足夠低，容易暴露顱底，減少對額葉的牽拉。但此時要盡量避免額竇開放，一旦開放，要注意用骨蠟和筋膜將額竇封閉好，防止引起顱內(nèi)繼發(fā)感染。對雙側(cè)腫瘤可使用雙額入路。通常采用經(jīng)硬膜下的方法切除腫瘤，結(jié)扎和剪斷上矢狀竇及大腦鐮前方。自雙額葉縱裂分開，游離腫瘤時可先自瘤基底開始，這樣可減少出血。腫瘤較大時，先瘤內(nèi)切除部分腫瘤，然后再四周分離。分離時注意不應(yīng)過分牽拉腦組織，防止雙額葉或胼胝體損傷，術(shù)后病人會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。

應(yīng)用顯微手術(shù)，可使分離腫瘤時更細(xì)致。尤其是分離腫瘤后方，與視神經(jīng)及雙側(cè)大腦前動脈近端粘連時，會減少損傷。近年，有人提倡經(jīng)翼點側(cè)方入路切除腫瘤的報告，也取得很好的效果。 對受侵犯的顱底硬腦膜和篩板可一并切除，再用鈦網(wǎng)筋膜修補(bǔ)，以防術(shù)后腦脊液鼻漏。

（5）預(yù)后

影響手術(shù)預(yù)后的主要原因是：腫瘤較大，術(shù)中傷及大腦前動脈，造成額葉腦梗塞。使用顯微手術(shù)使手術(shù)死亡率明顯降低。