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1. 男孩，5 歲。排尿困難，尿流中斷，跑動(dòng)或改變體位姿勢(shì)后又可排尿。最可能的疾病是

A. 尿道狹窄

B. 神經(jīng)源性膀胱

C. 前尿道結(jié)石

D. 尿道瓣膜

E. 膀胱結(jié)石

2. 男，30 歲。B 超發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石，大小 2 cm × 1.5 cm，合并輕度腎積水。首選的治療方案是：

A. 體外沖擊波碎石術(shù)

B. 經(jīng)皮腎鏡碎石

C. 多飲水+藥物治療

D. 腎盂切開取石

E. 服用中藥排石

3.（1～2 小題共用備選答案）

A. 輸尿管軟鏡激光碎石

B. 體外沖擊波碎石

C. 藥物排石

D. 經(jīng)輸尿管鏡碎石

E. 經(jīng)皮腎鏡碎石

（1）右腎盂結(jié)石直徑 3.5 cm，B 超檢查腎盂分離 3 cm，應(yīng)選擇的治療方法是

（2）右輸尿管上段結(jié)石 0.4 cm × 0.3 cm，應(yīng)選擇的治療方法是

4. 直徑 2.8 cm 的腎盂單發(fā)結(jié)石，首選的治療方法是

A. 抗感染治療

B. 經(jīng)皮腎鏡碎石

C. 藥物排石

D. 腎盂切開取石

E. 體外沖擊波碎石

題目解析

第 1 題患兒排尿中斷改變體位后恢復(fù)排尿，是膀胱結(jié)石的典型表現(xiàn)（E）。

第 2、3、4 題根據(jù)歸納

輸尿管上段、腎盂結(jié)石：＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～2 cm → ESWL；＞ 2 cm → PCNL；

輸尿管中下段：＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～1 cm → ESWL；＞ 1 cm → URL.

很容易得出：

2. 腎盂 2 × 1.5 cm → ESWL（A）；

3（1）腎盂 3.5 cm → PCNL（E）；（2）輸尿管上段 0.4 × 0.3 cm→藥物（C）；

4. 腎盂 2.8 cm→PCNL（B）。

尿路結(jié)石

一、概述

1. 流行病學(xué)因素

（1）性別和年齡

男：女為 3:1，女性易患感染性結(jié)石；好發(fā)于 25～40 歲之間，兒童 2～6 歲。

（2）種族

（3）職業(yè)

高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。

（4）地理環(huán)境和氣候 

山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高，南方較北方多。

（5）飲食和營(yíng)養(yǎng)

飲食的成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響。

（6）水分?jǐn)z入

（7）疾病

與遺傳性疾病有關(guān)。

2. 危險(xiǎn)因素

（1）形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增多

尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增多；長(zhǎng)期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣升高；痛風(fēng)病人尿酸排出增多；內(nèi)源性合成草酸增多或腸道吸收草酸增多引起高草酸尿癥等。

（2）尿 pH 改變

在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。

（3）尿量減少

使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增多。

（4）尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少

如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。

（5）尿路感染

尿基質(zhì)增加，使晶體粘附；如磷酸鎂銨結(jié)石。

3. 尿結(jié)石成分及特性

（1）草酸鈣結(jié)石

最常見，質(zhì)硬、不易碎，形狀粗糙不規(guī)則，棕褐色，平片易顯影。

（2）碳酸鹽結(jié)石

少見，易碎，形狀粗糙不規(guī)則，灰白、黃色或棕色，平片見多層現(xiàn)象。

（3）尿酸鹽結(jié)石

少見，質(zhì)硬，形狀光滑呈顆粒狀，黃色或棕紅色，平片不顯影。

（4）胱氨酸結(jié)石

罕見，質(zhì)硬，形狀光滑呈蠟樣，淡黃至黃褐色，平片不顯影。

4. 病理生理

（1）尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變，所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。

（2）后果

急性完全性尿路梗阻解除梗阻后不影響腎功能；

慢性不完全性尿路梗阻常導(dǎo)致腎積水，腎功能不全；

長(zhǎng)期尿路梗阻感染可引起癌變。

二、上尿路結(jié)石

發(fā)生在腎和輸尿管的結(jié)石。

1. 臨床表現(xiàn)

（1）疼痛

腎結(jié)石

可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛；腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無(wú)明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)鈍痛。

輸尿管結(jié)石

可引起腎絞痛，以典型的表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝，還可累及同側(cè)睪丸或陰唇。

（2）血尿

通常病人都有肉眼或鏡下血尿（更為常見），有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。

（3）惡心、嘔吐

輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，可以導(dǎo)致惡心、嘔吐。

（4）膀胱刺激征

結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

（5）小兒上尿路結(jié)石

以泌尿系感染為重要表現(xiàn)。

2. 診斷

（1）病史和體檢

與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，特別是典型的腎絞痛，疼痛發(fā)作時(shí)可有腎區(qū)叩擊痛。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿合并感染有膿尿，尿 pH 值提示結(jié)石成分（草酸鈣結(jié)石為中性或弱酸性，磷酸鹽多為堿性，尿酸、胱氨酸多為酸性），血尿鈣磷尿酸測(cè)定腎功能測(cè)定也有意義。

（3）影像學(xué)檢查

B 超

能顯示結(jié)石的后方的聲影，能評(píng)價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，為首選檢查。

X 線檢查

目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法；

KUB 平片能發(fā)現(xiàn) 90% 以上的結(jié)石；

IVU 可以評(píng)價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變；

逆行腎盂造影在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時(shí)被采用；

平掃 CT 能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石，有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無(wú)腎畸形。

MRU

能了解梗阻后腎輸尿管積水情況，可獲得與 IVU 相似的得圖像。

放射性核素腎顯像

評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和洽療后腎功能恢復(fù)狀況。

內(nèi)鏡檢查

包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查；通常在 X 線不能確診時(shí)，可以明確診斷和進(jìn)行治療。

3. 治療

（1）保守療法

一般如結(jié)石 ＜ 0.6 cm，光滑，無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，包括飲水、飲食調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)尿液 pH 值，控制感染、排石藥物，治療腎絞痛。

（2）體外沖擊波碎石（ESWL）

適應(yīng)證

適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，＜ 2.5 cm。

禁忌證

結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠（絕對(duì)禁忌！）、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、急性尿路感染、過(guò)于肥胖、腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清、技術(shù)性原因等。

并發(fā)癥

暫時(shí)性肉眼血尿。

間隔時(shí)間

10～14 天。

（3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）

適應(yīng)癥

適用于 ＞ 2.5 cm 的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石；尤其是結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、質(zhì)硬的結(jié)石、殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍性代謝疾病及需要手術(shù)者尤為適宜；輸尿管上段結(jié)石，尤其是對(duì)合并腎盂及某些腎盞的結(jié)石。

禁忌癥

凝血機(jī)制障礙、對(duì)造影劑過(guò)敏、過(guò)于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎，或脊柱畸形者。

并發(fā)癥

腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

（4）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL）

適應(yīng)癥

中、下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而用 ESWL 困難者，亦用于 ESWL 治療所致的「石街」。

禁忌癥

下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。

并發(fā)癥

感染、粘膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂等，遠(yuǎn)期可有輸尿管口狹窄、閉塞或逆流等。

（5）腹腔鏡輸尿管取石（LUL）

適應(yīng)癥：輸尿管結(jié)石 ＞ 2 cm ，原來(lái)考慮開放手術(shù)；或經(jīng) ESWL 、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者；術(shù)后放置雙 J 管引流尿液。

（6）開放手術(shù)治療

上述治療無(wú)效時(shí)。

主要術(shù)式有

腎盂切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)。

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則☆

雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；條件允許時(shí)，可同時(shí)行雙側(cè)輸尿管取石；

一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石；

雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)；若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘺；待病人情況改善后再處理結(jié)石；

孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)；若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過(guò)結(jié)石后留置導(dǎo)管引流；不能通過(guò)結(jié)石時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造瘺。

（7）歸納

不同部位上尿路結(jié)石治療方法的選擇。

輸尿管上段、腎盂結(jié)石

＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～2 cm → ESWL；＞ 2 cm → PCNL。

輸尿管中下段

＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～1 cm → ESWL；＞ 1 cm → URL。

4. 預(yù)防

（1）大量飲水

（2）調(diào)節(jié)飲食

（3）特殊性預(yù)防

只有在進(jìn)行了完整的代謝狀態(tài)檢查后可采用以下預(yù)防方法。

草酸鹽結(jié)石病人可口服 VitB₆，口服氧化鎂；

尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉；

伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，摘除腺瘤或增生組織；

有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長(zhǎng)期臥床等，及時(shí)治療。

二、下尿路結(jié)石

1. 原發(fā)性膀胱結(jié)石

多發(fā)于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，發(fā)生率低。

2. 繼發(fā)性膀胱結(jié)石

常見于良性前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、異物或腎、輸尿管結(jié)石排入膀胱。

3. 臨床表現(xiàn)

（1）排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀；改變排尿姿勢(shì)后，疼痛緩解。

（2）常有終末血尿，并發(fā)感染時(shí)，膀膚刺激癥狀加重，并有膿尿。

4. 診斷

（1）典型排尿癥狀可初步診斷

（2）輔助診斷方法

B 超、X 線、膀胱鏡、直腸指檢。

5. 治療

（1）解除病因，采用手術(shù)治療；

（2）經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石，適用于結(jié)石 ＜ 2 ～3 cm 者；

（3）較大的結(jié)石應(yīng)施行恥骨上膀胱切開取石，小兒、膀胱感染嚴(yán)重者級(jí)有膀胱憩室，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺，以加強(qiáng)尿液引流。