作者：劉睿

來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

懷孕，是每位想成為媽媽的女性的必經(jīng)之路，不過懷孕后身體內(nèi)發(fā)生的巨大生理變化不是每個(gè)人都能‘受得了’的，妊娠期體內(nèi)血流動力學(xué)和激素水平的改變對孕婦體內(nèi)各大器官的“沖擊”還是很劇烈的，以心、肝、腎首當(dāng)其沖，如果你的心肝腎能力不夠“強(qiáng)大”，可能就“懷不起”了，不顧自身安全去“試孕”，只會讓自己和寶寶的處境更加危險(xiǎn)。下面筆者就跟大家盤點(diǎn)一下那些不適宜妊娠的心-肝-腎疾病，以便對自己是否適合懷孕作出評估！

1.先天性心臟病

常見的有：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征等。

⑴ 房（室）間隔缺損：當(dāng)缺損面積較大時(shí)，大量的血流由左向右分流，增加肺循環(huán)血量，形成肺動脈高壓，若肺血管發(fā)生梗阻性病變，血流分流方向改變，出現(xiàn)青紫，形成艾森曼格綜合征；若影響心室的順應(yīng)性，可通過缺損左向右分流增加引起心力衰竭。

⑵ 動脈導(dǎo)管未閉：動脈導(dǎo)管是連接肺動脈和降主動脈的血管管道，若導(dǎo)管口徑較大，大量主動脈血向肺動脈分流發(fā)生肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭。

⑶ 法洛四聯(lián)癥：由于長期右心室高壓及低氧血癥可發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，可發(fā)生進(jìn)行性心功能衰竭。這些患者圍生期死亡率可高達(dá)30%～50%。

⑷ 中、重型肺動脈瓣狹窄：此類患者在右心血流流出受阻時(shí)，右室壓力增高導(dǎo)致右室肥厚， 最終形成右心衰竭，嚴(yán)重者因劇烈活動而昏厥甚至猝死。

2.風(fēng)濕性心臟病

對于風(fēng)心病心功能Ⅲ～Ⅳ級經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者或治療一度好轉(zhuǎn)而又有反復(fù)者、有心衰史者、近期有感染性心內(nèi)膜炎或活動性風(fēng)濕熱者、合并其他內(nèi)科疾?。ㄈ缏阅I炎、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病、房顫、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者）均不宜妊娠。

3.病毒性心肌炎

未治療或治療不徹底可轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張性心肌病， 表現(xiàn)為心肌收縮功能減退， 心搏量減低， 最后導(dǎo)致心臟擴(kuò)大， 出現(xiàn)心力衰竭，危及產(chǎn)婦及胎兒生命。

4.既往圍生期心肌病不良史

圍生期心肌病指既往無心血管系統(tǒng)疾病史，于妊娠最后3個(gè)月至分娩后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生擴(kuò)張型心肌病。此類患者在分娩后6個(gè)月積極治療無效或復(fù)發(fā)者不宜妊娠。

5.心臟病手術(shù)后

⑴ 先心病患者術(shù)后心功能未改善仍在Ⅲ～Ⅳ級或有紫紺，或有心律失常，年齡>35歲者絕對不宜妊娠，一旦妊娠應(yīng)于早期終止。

⑵ 心臟瓣膜置換術(shù)后：心功能Ⅲ～Ⅳ級；術(shù)后并發(fā)栓塞、感染性心內(nèi)膜炎；心臟肥大或擴(kuò)大且術(shù)后未見縮小，或反而增大，即使自覺癥狀和體征明顯改善，也難以承受妊娠期的循環(huán)超負(fù)荷和高凝狀態(tài)；機(jī)械瓣置換者年齡超過30 歲、換瓣手術(shù)至妊娠時(shí)間超過5年以上者均不宜妊娠。

美國胃腸病學(xué)院（ACG）于2016 年2 月發(fā)布了《肝臟疾病與妊娠》相關(guān)的臨床指南，對罹患肝病婦女的妊娠相關(guān)問題進(jìn)行了述評，提出下列人群不適宜妊娠。

1.急性黃疸型肝炎

該類患者晚期妊娠時(shí)重度肝炎發(fā)生率為22.2 %， 病死率為13.4 %， 遠(yuǎn)比非孕婦女高。其中以戊型肝炎多見， 且病情較重， 易發(fā)生肝衰竭。此類患者不宜妊娠， 其治療原則是：早期妊娠經(jīng)內(nèi)科積極治療待病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)；妊娠中晚期在內(nèi)科治療時(shí)病情仍進(jìn)展， 應(yīng)適時(shí)終止妊娠；對于重癥肝炎， 經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后， 應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

2.肝硬化

由于肝臟炎癥可反復(fù)活動， 一旦妊娠常導(dǎo)致病情惡化，孕婦死亡率可達(dá)20 %。死亡原因主要有食管靜脈曲張破裂出血、產(chǎn)后出血、肝昏迷、細(xì)菌性腹膜炎，此類患者不宜妊娠。

3.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

PBC是一種由自身免疫介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病，其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、膽汁淤積和肝纖維化為特征，最終導(dǎo)致肝硬化，甚至是肝臟衰竭。該病可能也存在通過胎盤從母體傳給后代的風(fēng)險(xiǎn)，母胎及新生兒出生后結(jié)局較差，不宜妊娠。

4.Wilson ?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?/span>

是一種隱性遺傳性銅代謝病。因銅過量而沉積于肝、角膜和腦基底節(jié)。主要表現(xiàn)為震顫、強(qiáng)直、發(fā)音困難、角膜色素環(huán)和肝硬化。如伴有肝硬化， 妊娠有高度危險(xiǎn)， 故應(yīng)避孕。其治療藥物青霉胺衍胺(DPA)持續(xù)服用有導(dǎo)致胎兒先天畸形風(fēng)險(xiǎn)。

5.急性間歇性卟啉病

由PBG(卟膽原)脫氨酶缺陷致PBG 和ALA(δ-氨基乙酰丙酸)堆積所致。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性神經(jīng)和臟器功能紊亂。妊娠可以誘發(fā)本病，孕婦病死率高達(dá)35%，故不宜妊娠。

6.肝臟腫塊

以良性多見，但妊娠高雌激素狀態(tài)會增加腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。肝血管瘤在妊娠期間可能增大， 這與妊娠期血容量增加和高雌激素水平有關(guān)。應(yīng)B超隨訪，以防破裂。肝細(xì)胞癌患者多伴肝硬化， 一旦妊娠孕婦和胎兒死亡率均高。由于妊娠本身也呈甲胎蛋白增高， 診斷易延遲。

總之，妊娠可加快某些肝臟腫瘤的生長， 甚至誘發(fā)破裂。故發(fā)現(xiàn)肝臟包塊， 最好暫緩妊娠， 待明確肝臟包塊性質(zhì)時(shí)為止。

7.肝移植術(shù)后

早期肝移植成功后，80%的患者1年內(nèi)月經(jīng)周期可恢復(fù)正常。肝移植后1 年內(nèi)可以還需服用大量免疫抑制劑，發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)和機(jī)會性感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，且孕早期仍然需服用免疫抑制劑， 對胚胎發(fā)育不利。對于肝移植術(shù)后成功2年內(nèi)不宜妊娠。

1.急性腎小球腎炎

鏈球菌感染后的腎小球腎炎，有的永久不能恢復(fù)，成為急劇進(jìn)展型的腎炎，發(fā)展至終末腎病。雖可有50%的成人鏈球菌感染后成為慢性腎炎，但在疾病的急性階段不宜妊娠。

2.慢性腎小球腎炎

在數(shù)年或數(shù)十年后腎臟進(jìn)行性破壞，發(fā)展至終末腎病，出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿伴有進(jìn)行性的腎功能下降。該類患者能否妊娠取決于腎功能及高血壓的狀況，血清肌酐>265.2μmol/ L(腎功能重度受損)伴有高血壓者，不宜妊娠。

3.腎病綜合征

合并妊娠時(shí)尿蛋白常增加， 孕婦尿蛋白加重，并常伴有腎功能受損進(jìn)行性加劇。當(dāng)腎功能中重度受損、存在有高血壓或二者共存時(shí)， 母兒預(yù)后差。20%進(jìn)展為終末腎病， 需透析或腎移植，還可發(fā)生腎血管血栓栓塞，危及生命，故不宜妊娠。

4.肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）

該類患者90%有鏡下血尿，可發(fā)展為肉眼血尿，嚴(yán)重的腎病綜合征，導(dǎo)致腎功能受損，發(fā)生腎衰，50 %～60 %伴有高血壓，并常見有眼底改變，病變急劇進(jìn)展，死于肺出血、尿毒癥。此類患者不宜妊娠。

5.急性腎盂腎炎

此類患者尿中有大量的白細(xì)胞，并伴有細(xì)菌。大部分患者伴有大腸桿菌感染，甚至發(fā)生感染性休克。內(nèi)毒素釋放可引起宮縮，發(fā)生早產(chǎn)，內(nèi)毒素的直接作用也可引起胎死宮內(nèi)。此外， 內(nèi)毒素引起溶血性貧血。由于急性腎盂腎炎的母兒預(yù)后均差，此類患者不宜妊娠。

6.慢性腎盂腎炎

孕期慢性腎盂腎炎或其他慢性腎病伴有菌尿常有發(fā)生急性腎盂腎炎的危險(xiǎn)，導(dǎo)致進(jìn)一步腎功能受損。在未能很好控制的慢性腎盂腎炎及有反流性腎病的患者不宜妊娠。

7.急（慢）性腎衰竭

腎衰竭患者妊娠會一方面會加重原發(fā)病的病情，另一方面腎衰竭患者由于體內(nèi)血流動力學(xué)障礙會導(dǎo)致患者子癇前期、產(chǎn)后出血、胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)增加，危及孕婦生命，故不宜妊娠。

8.腎移植術(shù)后

由于腎移植術(shù)后早期大量抗排異藥物的使用會對胎兒產(chǎn)生致畸作用，對腎移植術(shù)后2年內(nèi)為妊娠禁忌。若有妊娠意愿，需滿足以下條件：(1)身體恢復(fù)健康，至少腎移植后2年(2年內(nèi)排異常見)；(2)腎功能穩(wěn)定，無嚴(yán)重的腎功能不全，無排異或持續(xù)蛋白尿的證據(jù)；(3)抗排異治療減少到維持水平，藥物劑量不能產(chǎn)生胎兒致畸效應(yīng)。

9.一側(cè)腎切除

剩余腎常肥大，增加排泄能力，妊娠使腎臟的血液動力學(xué)明顯增加，進(jìn)一步妊娠有一定的風(fēng)險(xiǎn)， 有腎功能受損的情況不宜妊娠。

能不能懷得上是一回事，能不能懷是另一件事兒。在打算要寶寶之前一定要對自己的身體‘底子’有較為清晰的認(rèn)識，如果心肝腎不夠“結(jié)實(shí)”，就先治病再懷娃啦！畢竟做到知己知彼方可百戰(zhàn)百勝！謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給那些打算要寶寶的姑娘們！

參考文獻(xiàn)：

1.謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社,2013年3月第8版.

2.蓋銘英. 不宜妊娠的腎臟疾病[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,06:7-10.

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4.ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016.