不寐即失眠，在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中稱為“不得眠”或“不得臥”，是以不易入寐為特征的一種病證，根據(jù)不同證情有如下表現(xiàn)：就寢初即難入寐；寢中易醒，醒后難以再寐；寢中時醒時寐；甚者整夜不寐。

    【病因病機(jī)】不寐一證起因很多，但不外邪擾、正虛。分述如下。

    1．邪擾①由于飲食所傷，饑飽無度，腸胃受傷，飲食停滯，致使胃氣不和，而臥不安?！端貑枴け哉摗啡眨骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》日：“《下經(jīng)》日：胃不和則臥不安。此之謂也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》說：“經(jīng)云：胃不和，則臥不安。胃受熱邪，故不和，不和故不眠也?！雹谒厥确矢?，痰濕內(nèi)聚，化火擾神而成不寐?！稄埵厢t(yī)通》說：“脈數(shù)滑有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！?SPAN lang=EN-US>

    2．正虛①因?yàn)閼n思勞倦，傷及心脾，陰血暗耗，心失血奉，心神不寧則不寐。《類證治裁》說：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！睆埦霸勒f：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”(《景岳全書》)。②由于體弱素虛，或暴受驚駭，而成心虛膽怯，善驚易恐，神魂不安導(dǎo)致不寐?！渡蚴献鹕鷷氛f：“心膽俱怯，觸事易驚，睡夢紛紜，虛煩不寐；一為暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸攻膽怯心虛而不寐?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》稱之為“虛勞虛煩不得眠。”③因?yàn)橄忍觳蛔?，房事不?jié)，病后虛弱，腎

陰傷耗，腎水不能上濟(jì)于心，心陽獨(dú)亢，因而不寐。沈金鰲說：“有真陰虧損，孤陽漂浮者，水虧火旺?；鹬骱鮿樱瑲獠坏脤?，故亦不寐?！毙鞏|皋說：“有因腎水不足，真陰不升，心火獨(dú)亢，不得眠者?！?SPAN lang=EN-US>

    臨床癥狀可見不寐，常伴有頭暈、頭痛、心悸、心煩、健忘等。

    【辨證用藥】本病病機(jī)是邪擾正虛，與心、肝、脾、腎四臟關(guān)系密切。其治療原則應(yīng)著重調(diào)理臟腑功能。

    1．心脾虛癥見多夢易醒，心悸健忘，倦怠少食。治以補(bǔ)益心脾。方用歸脾湯合養(yǎng)心湯加減。

    處方：黃芪、茯神、當(dāng)歸、人參、遠(yuǎn)志、白術(shù)、五味子、炒酸棗仁、柏子仁。

    方中五味子、茯神、炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心寧神；當(dāng)歸養(yǎng)肝而生心血；人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)脾益氣；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心。全方共收養(yǎng)血寧心、健脾益氣之效。

    2．陰虧癥見不寐心煩，頭暈耳鳴，五心煩熱。治以滋陰清火。方用黃連阿膠湯合天王補(bǔ)心丹加減。

    處方：黃連、黃芩、白芍、阿膠、生地黃、茯苓、五味子、丹參、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、首烏藤。

    方中黃連、黃芩苦寒降泄以除煩清熱；白芍、生地黃、丹參、當(dāng)歸、阿膠生血養(yǎng)血，滋陰柔肝；茯苓益氣寧神；五味子味酸收斂心氣而安心神；遠(yuǎn)志、首烏藤補(bǔ)心氣，安心神。全方有滋陰清熱、補(bǔ)心養(yǎng)血、除煩安神之功效。

    3．心膽虛癥見心悸多夢，善驚易恐。治以養(yǎng)心益氣，安神定志。方用安神定志丸合酸棗仁湯加減。

    處方：茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒、酸棗仁、知母、川芎。

    方中茯苓、茯神寧心安神；酸棗仁養(yǎng)肝血，安心神；遠(yuǎn)志能交通心腎而定志寧心；龍齒平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神以定驚悸；石菖蒲開通心竅，宣氣除痰；川芎調(diào)養(yǎng)肝血；知母能補(bǔ)不足之陰，清內(nèi)炎之火。眾藥合用，共收養(yǎng)血除煩、定志安神之效。

    4．胃不和  癥見痰多目眩，胸悶口苦，或脘脹噯氣。治以消中和胃，清熱化痰。方用溫膽湯合保和丸加減。

    處方：茯苓、半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、山楂、神曲、麥芽、萊菔子。

    方中山楂消積化痰，行氣活瘀，能消飲食積滯，尤善消肉食油膩之積。如單味為方，名為獨(dú)圣散(《醫(yī)宗金鑒》)，能化惡血，消食滯，除胃腸心脾之瘀積。神曲健脾開胃，化積消食，更化酒食陳腐之積。麥芽能鼓舞胃氣，消食開胃，尤能化一切米面果實(shí)積滯。萊菔子下氣消食，長于消谷面之積。上四藥共用，能消各種食物積滯。半夏、陳皮行氣化滯，和胃止嘔。茯苓健脾和中利濕。枳實(shí)下氣化滯，消痞除滿。竹茹清熱除煩，化痰止嘔，清除中焦煩熱。諸藥同用，可消除胃中一切宿食積滯，而使其積消滯散，瘀除痰祛。即張景岳所說：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！?SPAN lang=EN-US>

    【典型醫(yī)案】張某，男，63歲，退休職工。主訴患不寐證已年余，加重2個月。

    于1年前睡眠不好，用安神丸等治療好轉(zhuǎn)。2個月前面部燙傷后睡眠不好癥狀加重，每夜只能睡l小時，且多夢易醒，出汗乏力。

    癥見不寐，乏力，出汗，飲食無味，舌淡、苔薄，脈弦滑。

    此為脾虛運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)停，郁積化熱，痰熱內(nèi)擾而成不寐。治以清熱化痰，理氣安神。用溫膽湯加減。

    處方：茯苓30克，半夏l5克，陳皮l5克，竹茹l5克，白術(shù)l5克，黃芪30克，丹參30克，龍骨30克，牡蠣30克，首烏藤30克，知母l0克。水煎服。

    二診：服藥5劑后汗出大減，夜能睡3小時，余癥如前。上方繼服。

    三診：又服5劑后出汗已止，每夜可睡5小時。

    又服藥10天，痊愈。

    【附方】

    歸脾湯(《濟(jì)生方》)見“便血”。

    養(yǎng)心湯(《證治準(zhǔn)繩》)  組成：黃芪、茯苓、茯神、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、半夏曲、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、人參、肉桂。功用：補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心。主治：心脾氣虛，心悸不寐。

    黃連阿膠湯(《傷寒論》)  組成：黃連、黃芩、白芍、雞子黃、阿膠。功用：清心除煩，滋陰瀉火。主治：陰虛火旺，心煩不眠。

    天王補(bǔ)心丹(《攝生秘要》)  組成：生地黃、人參、丹參、玄參、白茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸身、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁。蜜丸如彈子大，朱砂為衣，臨臥時燈心湯下1丸。功用：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。主治：陰虧血少，虛煩不寐。

    安神定志丸(《醫(yī)學(xué)心悟》)  組成：茯苓、茯神、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒。煉蜜為丸，如梧桐子大，辰砂為衣，每服6克。開水下。功用：安神定志。主治：驚恐不安，多夢不寐。

    酸棗仁湯(《金匱要略》)  組成：酸棗仁、甘草、知母、茯苓、JII芎。功用：養(yǎng)心安神，清熱除煩。主治：虛勞虛煩不得眠。

    溫膽湯(《三因極一病證方論》)見“炙臠”。

    保和丸(《丹溪心法》)組成：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子。功用：消食和胃。主治：一切食積。

    保和湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)  組成：麥芽、山楂、萊菔子、厚樸、香附、甘草、連翹、陳皮。功用：消食和胃，理氣止痛。主治：傷食心(指心窩部，即胃)痛。