精品｜TAPP手術(shù)七步法（1）

涅槃大將 2016-06-11

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大家端午節(jié)好！今天，七步君，也開始正式為各位服務(wù)了。

在前一段時間里，本公眾號發(fā)了陳雙教授的“腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)TAPP（七步法）”，的確有很多反響，之后又發(fā)了兩篇“細(xì)品七步法”的續(xù)篇，現(xiàn)應(yīng)讀者要求再次推送給大家。七步君近來又再次鄰聽教授的口授與演示，力求將TAPP手術(shù)學(xué)深學(xué)好，搞清有關(guān)理念，練好手藝，然后為大家服務(wù)好。

一、腔鏡簡史

上世紀(jì)的80年代的腹腔鏡技術(shù)，改變了外科歷史，從技術(shù)層面和治療層面都是一次飛躍。

其實，最早的腹腔鏡是用眼直接觀察的，一邊的助手和手術(shù)護(hù)士都顯著著急又無從下手。

說來用腹腔鏡技術(shù)做疝修補(bǔ)手術(shù)，最早的文獻(xiàn)是1982年，當(dāng)時的一位叫 Ger 醫(yī)生只是用腹腔鏡的血管夾直接鉗閉疝囊，而沒有用補(bǔ)片加強(qiáng)腹膜前。當(dāng)然，這種治療的可靠性存在問題，所以沒有流行起來。目前我們所用的腹腔鏡疝修補(bǔ)是從 20 世紀(jì) 90 年代初起步的。1991 年，Arregui 首次報道了經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù) (TAPP)。公元 1992 年，F(xiàn)itzgibbongs 首次實施了腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（IPOM）。1993 年， Phillips、Mckernan 及 Law 分別各自實施了全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TEP）。迄今，全世界的腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)基本上用TAPP或TEP技術(shù)。

二、為什么是“七步法”？

為什么是7步法，而不是8步法？?9步法或10步法？

陳雙教授說：上帝造人用了7天，所以，全世界來說，一周都是以7天來計的，不管你信不信基督教，“7”對于我們的生活就是一個周期，一個常用的數(shù)字。

如果一個手術(shù)能用分為7步，或用7步講請，那它則易被人記住，利于傳播和推廣，易于豎立規(guī)范的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。正是因為如此，從2014年開始，陳教授和他的團(tuán)隊陸續(xù)地推出一系列地提出了各種腹股溝疝手術(shù)的“7步法”，包括開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)的。

有李金斯坦手術(shù)“7步法”、有網(wǎng)塞手術(shù)的“7步法”、有腹膜前Gibert 7步法。

一種方法能否被記牢，能否流行，有無生命力，不在乎它是誰提出的，也不在乎它被說了多少遍，而在乎的是這種東西符不符合客觀之規(guī)律，合不合乎走近認(rèn)識事物的本質(zhì)。

中國人的傳統(tǒng)是“大道致簡”，今天再提“7法法”正是將疝手術(shù)技術(shù)向大道上引領(lǐng)。作為首屆中國醫(yī)師協(xié)會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會的主任委員陳雙教授，是整個7步法一系列工作的始作俑者和推廣者。

為此，也產(chǎn)生了開放手術(shù)的7步法如“李金斯坦手術(shù)7步法、網(wǎng)塞手術(shù)7步法、腹膜前補(bǔ)的7步法，當(dāng)然也少不了腔鏡手術(shù)，TAPP手術(shù)7步法和TEP手術(shù)7步法。正如陳教授所講，通過7步法，我們?nèi)フJ(rèn)識疝，做好疝手術(shù)。

三、腔鏡腹股溝疝手術(shù)TAPP七步法

第1步.套管的放置與技巧

首先是放置腔鏡的套管放置，TAPP手術(shù)共要三個套管，一個觀察孔，兩側(cè)操作孔，上一版PPT上教授說的放套管時要兩次發(fā)力，即在放置兩個操作孔時，第一次發(fā)力到達(dá)腹膜前，然后，回手，即腹壁回到原位，再次發(fā)力，進(jìn)入腹腔，這種作法是為了更安全。兩個側(cè)孔相距多遠(yuǎn)？按腔鏡視角和操作的最佳原則為60度角。

上、下兩個圖比較出套管放置不同兩手損作的交角也不同。

第2步，劃眉毛，即在腹股溝疝上方橫行切開腹膜

具體說，就是在疝的內(nèi)口上方，1cm上切開腹膜。猶如在眼睛的上方，劃（開）出一條固稱為“劃眉毛”，所以稱為“劃眉毛”。劃眉毛的長度，向外至髂前上棘，向內(nèi)不要臍內(nèi)側(cè)皺襞。這一操作過程會跨越腹壁下血管，處理方法是就是用鉗提拉腹膜，由于CO2氣腹的存在，可讓血管的前方進(jìn)些氣體，以保證“劃眉毛”的過程安全。

第3步造“山頭”

接下來，術(shù)者切匆直奔主題（疝囊），按教授說要重視戲前?。愣模?，動作要充分，即分離Retzius間隙（恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙，其中在內(nèi)側(cè)進(jìn)入Retzius間隙可見到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，如從斜疝的疝囊頂看下去，猶如峭壁山涯一般，而向外側(cè)Bogros間隙分離，則象緩緩的山坡，斜疝的內(nèi)口在兩個間隙間，猶如一個山頭被造起，故稱為造“山頭”，造這個“山頭”是有用的，為接下來的拉“山頭”用。