原發(fā)性肝癌（HCC）是世界上最高發(fā)的惡性腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第五位、死亡率第三位。全世界每年約有 782000 的新發(fā)病例、每年約有 745000 病例死亡。由于我國(guó)乙型肝炎病毒感染率高，肝癌發(fā)病人數(shù)占全球的 55%。

肝癌的治療手段很多，包括手術(shù)切除、肝移植、局部治療和全身治療（表 1）。本攻略基于匹茲堡醫(yī)學(xué)中心 Mashaal Dhir 發(fā)表于 Annals of Surgery 最新綜述詳細(xì)闡述各種治療方式的適應(yīng)癥及各自優(yōu)勢(shì)，以便大家全局掌握肝癌的治療選擇。

表 1 肝癌治療手段匯總 

肝臟局部切除

適應(yīng)證：1.HCC 無(wú)肝硬化；2. 肝硬化背景的 HCC 一般需滿足肝功能 Child A 級(jí)、無(wú)門脈高壓、MELD（Model for end stage liver disease）評(píng)分小于 10。

禁忌證：肝功能 Child C 級(jí)、肝功能 Child B 級(jí)伴有門脈高壓

需要注意的問題：

1. 肝臟剩余體積（FLR）：一般建議肝臟手術(shù)切除后 FLR 至少大于 40%?？偢闻K體積（TLV）估算主要依靠 CT，TLV（cm3）=-794+1267*體表面積（m2）。當(dāng) FLR 介于 35-40% 時(shí)可以考慮通過門靜脈栓塞（PVE）來(lái)增加肝臟體積，Meta 分析結(jié)果（N = 1791）顯示通過 PVE 使得 FLR 達(dá)到手術(shù)切除要求的成功率達(dá)到 96.1%；

2. 解剖切除與非解剖切除：證據(jù)顯示對(duì)于 2-5 cm 的 HCC 首選解剖切除，對(duì)于無(wú)法耐受解剖切除的 HCC 才考慮非解剖切除；

3. 巨大 HCC（大于 10 cm）：此類患者 5 年生存率僅為 25%-45%，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為 15-35%。此類患者往往伴隨大血管侵犯、肝硬化、多發(fā)病灶、組織分級(jí)低、AFP 水平高等情況，很多時(shí)候需要通過 PVE、經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療（TACE）術(shù)前降期后才能切除故預(yù)后較差；

4. 腹腔鏡肝切除：自 1992 年首例腹腔鏡肝切術(shù)后，這一技術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。一項(xiàng) 2804 例腹腔鏡肝切研究表明其與開放手術(shù) 1、3、5 年總體生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率一致；

5. 預(yù)后：肝臟切除術(shù)后總的 5 年生存率為 25%～50%，如前述多發(fā)病灶或者巨大 HCC 預(yù)后較差，小肝癌 HCC（小于 2 cm）效果較好 5 年總體生存率可以超過 50%；6. 在臨床診療實(shí)踐中，AFP 陰性且直徑小于 2 cm 的肝臟占位性病變，性質(zhì)很難明確。特別是在肝炎后肝硬化病人在隨訪過程中，出現(xiàn)了 AFP 陰性的肝臟結(jié)節(jié)，難以判斷結(jié)節(jié)的良惡性以及惡性轉(zhuǎn)化的時(shí)間和幾率。

肝移植

肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的治療方式，但供肝短缺問題制約這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)供肝的合理利用，目前提出了許多肝癌肝移植的標(biāo)準(zhǔn)，較重要的列舉如下：

米蘭標(biāo)準(zhǔn)：HCC 單個(gè)直徑＜5 cm; 3 個(gè)或者 3 個(gè)以內(nèi)病灶且每個(gè)＜3 cm; 沒有肝外擴(kuò)散及大血管侵犯； UCSF 標(biāo)準(zhǔn)：HCC 單個(gè)直徑＜6.5 cm; 3 個(gè)或者 3 個(gè)以內(nèi)病灶且每個(gè)＜4.5 cm; 多個(gè)病灶腫瘤累計(jì)直徑＜8 cm；杭州標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤累計(jì)直徑＜8 cm; 腫瘤累計(jì)直徑＞8 cm，AFP ≤ 400ng/ml 且組織分化為中高分化; 沒有肝外擴(kuò)散及大血管侵犯。

米蘭標(biāo)準(zhǔn)是 1996 年提出的，是影響肝移植最深遠(yuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì) HCC 的大小進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，將大部分 HCC 患者排除在移植標(biāo)準(zhǔn)以外特別是中國(guó)大部分患者失去了移植機(jī)會(huì)，鄭樹森院士領(lǐng)銜的移植團(tuán)隊(duì)，充分總結(jié)多年的臨床和科研經(jīng)驗(yàn)，提出了基于我國(guó)國(guó)情、適合國(guó)人的肝癌肝移植「杭州標(biāo)準(zhǔn)」，并得到國(guó)際同行的認(rèn)可和好評(píng)，將受者范圍擴(kuò)大了 52% 但保證了和米蘭標(biāo)準(zhǔn)類似的 5 年總體生存率。

需要注意的問題：

1. 對(duì)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)肝功能 Child A 級(jí)的 HCC 到底是進(jìn)行肝臟局部切除還是移植仍存在爭(zhēng)議：大部分臨床研究表明對(duì)于這部分特殊病人肝臟切除與移植術(shù)后 5 年生存率相近，10 年生存率移植優(yōu)于切除。但肝臟局部切除后腫瘤復(fù)發(fā)率高于肝移植，而肝移植需要很長(zhǎng)的供肝等待時(shí)間，在等待期間疾病可能進(jìn)展，另外肝移植后一般需要終身服用免疫抑制劑。

2. 術(shù)前降期治療：標(biāo)準(zhǔn)外的 HCC 患者通過降期治療可以重新獲得手術(shù)切除或者移植機(jī)會(huì)。單個(gè)腫瘤直徑在 5-8 cm 之間；2、3 個(gè)病灶直徑小于 5 cm 且累計(jì)直徑小于 8 cm；MRI 或者 CT 顯示無(wú)大血管侵犯可以考慮降期治療。降期治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為治療后符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)且 AFP 下降超過 500ng/ml。

3. 移植等待過程格外關(guān)注 HCC 進(jìn)展情況，需結(jié)合超聲及 AFP 密切關(guān)注腫瘤大小及對(duì)降期治療的反應(yīng)。

4. 肝臟切除與補(bǔ)救性肝移植：補(bǔ)救性肝移植指患者經(jīng)過肝臟切除后若出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者肝衰竭再進(jìn)行肝移植。浙大一院經(jīng)驗(yàn)表明補(bǔ)救性肝移植術(shù)后 5 年生存率與常規(guī)肝移植無(wú)差別，補(bǔ)救性肝移植的優(yōu)勢(shì)可以通過肝臟切除標(biāo)本進(jìn)行病理分析從而做出有利于改善預(yù)后的決策。但是此方法在美國(guó)應(yīng)用不多，因?yàn)槊绹?guó)移植等待列表中的患者如果進(jìn)行肝臟切除后就會(huì)喪失肝移植的優(yōu)先權(quán)。

5. 絕大多數(shù)研究表明標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)肝癌肝移植（包括米蘭、DCSF 和杭州標(biāo)準(zhǔn)）5 年總體生存率在 41%～78%。

其他局部治療

總得來(lái)說(shuō)，肝臟局部切除及移植是 HCC 首選治療，如若沒有手術(shù)機(jī)會(huì)則考慮其他非根治性局部治療或者全身治療。局部治療又包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）、射頻消融（RFA）、微波、冷凍治療（Cryotherapy）、高功率聚焦超聲、放射治療（X 刀或γ刀）等物理化學(xué)方法，是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充。

非根治性局部治療方式選擇參見圖 1。

圖 1 肝癌局部治療選擇策略

全身治療

對(duì)于 HCC 伴有轉(zhuǎn)移或者 HCC 無(wú)法局部治療的患者，可以采用全身治療。肝癌的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是一個(gè)多基因、多因素參與的多階段的過程，涉及到多種癌相關(guān)基因及其細(xì)胞信號(hào)通路的異?；罨０┘?xì)胞的主要特征概括為持續(xù)的增殖信號(hào)、逃避生長(zhǎng)抑制信號(hào)與免疫破壞、抗細(xì)胞死亡、無(wú)限復(fù)制能力、侵襲轉(zhuǎn)移能力、基因組不穩(wěn)定性和突變等。

索拉非尼是中晚期肝癌最常用的全身治療藥物，主要作用位點(diǎn)是 VEGFR-1，VEGFR-2 和 VEGFR-3。臨床研究結(jié)果顯示其能提高中晚期 HCC 中位生存時(shí)間大約 2-3 月，其他分子靶向治療藥物效果不及索拉菲尼或者仍在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

免疫細(xì)胞過繼輸注、自體免疫細(xì)胞激活、細(xì)胞因子注射等手段為主的生物免疫治療，通過激活患者自體免疫系統(tǒng)來(lái)達(dá)到抵抗腫瘤的目的，與手術(shù)切除、放化療、分子靶向治療、基因治療等聯(lián)合，可能起到良好的抗癌防癌治癌效果但仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

總之肝癌的治療是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，規(guī)范肝癌治療的「早期治療」、「積極治療」、「綜合治療」和「?jìng)€(gè)別治療」的四個(gè)主要原則，將精準(zhǔn)的手術(shù)切除與局部治療、肝移植、生物治療、全身化學(xué)療法、激素治療、綜合治療等相結(jié)合，根據(jù)病人實(shí)際情況制定方案。嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估體系、健全的隨訪制度及綜合性、個(gè)體化治療方案的實(shí)施，顯著提高肝癌治療的臨床療效，形成完備的肝癌治療體系。

編輯：程培訓(xùn)