急性甲狀腺炎：此炎非彼炎

非常高興能看到張華斌老師的這篇文章，很久以來，一直想寫一個關(guān)于“梨狀窩瘺”的文章，原因就在于希望更多的超聲同仁認(rèn)識到這個疾病，從超聲診斷的角度更好的服務(wù)于臨床！感謝傅先水老師的鼓舞方能短時間內(nèi)一蹴而就！感謝微信平臺的便利交流……

梨狀窩瘺----反復(fù)發(fā)作甲狀腺膿腫的元兇

孫曉峰  （吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

梨狀窩（piriform fossa fistula，PFF），為胚胎發(fā)育過程中鰓裂組織未完全退化殘留而形成，通常認(rèn)為來源于第三或第四鰓裂瘺管，合并感染時常常以甲狀腺反復(fù)膿腫為其特點，絕大部分發(fā)生在左側(cè)(93%-97% )。

臨床上由于受到學(xué)科和專業(yè)的限制，往往忽略反復(fù)發(fā)作甲狀腺膿腫的病因診斷——梨狀窩瘺。梨狀窩瘺合并感染時臨床表現(xiàn)不特異，診療中CT及超聲等輔助檢查常常未能考慮到鰓裂瘺管的存在而僅僅診斷甲狀腺膿腫或甲狀腺周圍膿腫，術(shù)中及術(shù)后常常片面地證實甲狀腺膿腫，故往往更被“確信無疑的”誤診為甲狀腺膿腫，而其真正的病因——梨狀窩瘺往往漏診，造成反復(fù)感染延誤診治。因此盡早確診梨狀窩瘺，減輕患者痛苦，避免頸部反復(fù)切開引流解剖結(jié)構(gòu)破壞增加手術(shù)難度，指導(dǎo)有效的治療方案意義重大。本病多發(fā)生于小兒，不過本文所提供的病例為成人。

病例：男，53歲，因頸部反復(fù)腫脹兩年就診。超聲見：甲狀腺左葉無增大，上極回聲紊亂，可見不規(guī)則低-無回聲，與周圍軟組織分界不清晰，邊界隱約見厚壁樣結(jié)構(gòu)，中心部不規(guī)則無回聲擠壓可見移動感，該病變區(qū)經(jīng)氣管環(huán)周圍向上、向后、向口底方延續(xù)，似與口底相通，大小約38.1mmx21.5mmx23.9mm。甲狀腺左葉邊緣形態(tài)呈分葉狀，邊界尚清晰。（如圖1、圖2）

圖1甲狀腺左葉橫切面 細(xì)箭頭所示區(qū)域為膿腫區(qū)域，粗箭頭所示為頸總動脈 

圖2甲狀腺長軸切面，測量標(biāo)記處為腺體上極回聲紊亂，不規(guī)則低-無回聲，與周圍軟組織分界不清晰，與甲狀腺邊界尚清晰，邊界隱約見厚壁樣結(jié)構(gòu)

甲狀腺包膜完整，局部血運及淋巴回流豐富，且碘離子濃度高，既不易發(fā)生自身組織的原發(fā)性細(xì)菌感染，又不易被鄰近組織器官的感染病灶所累及，一般不容易化膿性感染。因此，聲像圖上更像是甲狀腺周圍組織的炎癥擠壓或累及甲狀腺（如圖1、圖2）。

實際工作中需注意：

1、可因上呼吸道感染和口腔內(nèi)感染誘發(fā)、反復(fù)急性起病，可有發(fā)熱，典型癥狀有咳出大量膿臭的血性物后癥狀明顯減輕、消失病史。（有病例可致縱膈膿腫及膿胸的報道）

2、輔助檢查常常提示甲狀腺膿腫。

3、甲狀腺功能（T3，T4，TSH）正常；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，最高達(dá)92.7%。Ｃ－反應(yīng)蛋白指標(biāo)及降鈣素原指標(biāo)明顯升高；

4、瘺管多位于頸總動脈前內(nèi)側(cè)與甲狀腺上極外側(cè)緣間，自后向前逐漸潛行，并穿透頸前肌層延伸至皮下 。

5、急性期積極治療膿腫，急性期炎癥消退后6周-8周（亦有文獻(xiàn)報道2-3個月）方進(jìn)行檢查明確病因，否則炎癥致瘺口區(qū)域性閉合，陽性率降低。

6、通常各種輔助檢查意義均有限，原因在于往往不能準(zhǔn)確找到瘺管或瘺口，如吞鋇造影（BO）、內(nèi)鏡直視下尋找瘺口、頸部薄層CT掃描、頸部瘺管造影。而超聲檢查則不同，如果有意識積極尋找瘺管，往往可以成功找到瘺管。

7、術(shù)后病理報道：瘺管管腔內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮或假復(fù)層柱狀上皮，伴炎癥細(xì)胞浸潤；瘺管周圍組織中可見甲狀腺組織。