我們提出個(gè)體化降壓治療基于兩大主因：不同個(gè)體發(fā)生與治療相關(guān)并發(fā)癥的易感性不同；高血壓的發(fā)病原因有多種。眾所周知，哮喘患者禁用β受體阻滯劑；螺內(nèi)酯有引起乳房發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)，因此男性應(yīng)避免大劑量使用。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)即將發(fā)表指南，推薦對(duì)老年患者(80歲以上)應(yīng)用利尿劑取代鈣拮抗劑，因?yàn)榍罢哳A(yù)防心力衰竭更加有效¹。

更值得關(guān)注同時(shí)也更具有挑戰(zhàn)性的是，能否根據(jù)個(gè)體發(fā)生高血壓的不同發(fā)病機(jī)制來(lái)制定治療策略。引起高血壓的病因眾多，因此如果對(duì)所有患者都采用同一種治療方法，就像用維生素B12治療所有類型的貧血或用青霉素治療所有肺炎一樣不合理。最近的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)和既往試驗(yàn)的回顧性匯總分析及其配發(fā)的相關(guān)評(píng)論都提供依據(jù)，并力挺將血漿腎素檢測(cè)作為'高血壓的病原學(xué)'檢測(cè)^2,3,4,5。

雖然高血壓遺傳學(xué)的早期研究結(jié)果和多種不同類型有效降壓藥的應(yīng)用引發(fā)人們?nèi)ヌ骄拷祲褐委煹膫€(gè)體反應(yīng)性差異，但目前實(shí)用的高血壓藥物基因組學(xué)卻與其相距甚遠(yuǎn)。目前已知的與血壓相關(guān)的29個(gè)常見(jiàn)基因變異中，僅有一個(gè)變異能夠解釋1 mm Hg血壓的差異⁶。要解釋高血壓的遺傳學(xué)，推測(cè)可能需要考慮成百上千種基因變異。

與之相反，物理學(xué)上壓強(qiáng)定義為單位面積承受的力，這提示導(dǎo)致血壓升高的物理學(xué)途徑只有兩條：阻力小動(dòng)脈橫截面積減小或循環(huán)中有效液柱(主要成分水和鈉)的重量增加，抑或兩者兼而有之。原發(fā)性高血壓復(fù)雜的分子發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致大多數(shù)患者處于血容量過(guò)多和血管收縮兩極之間。此外一些患者具有單一病因，即繼發(fā)性高血壓，是由這兩種極端情況之一所引起的。給予這類患者合適的單藥治療即能獲得比原發(fā)性高血壓患者更為明顯的血壓下降。例如，給予嗜鉻細(xì)胞瘤患者α受體阻滯劑抑制血管收縮或給予原發(fā)性醛固酮增多癥(Conn′s綜合征)患者鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑治療鈉潴留等。因此，這類患者證明了采取個(gè)體化治療的原則有效。

我們已證實(shí)具有遠(yuǎn)期獲益的降壓藥物分為4個(gè)主要類別——A(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑)，B(β和α受體阻滯劑)，C(鈣通道阻滯劑)以及D(利尿劑)，這些藥物的首字母恰巧代表了其分類。前兩類藥物阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，而后兩種藥物排鈉⁷。對(duì)同一患者群體進(jìn)行所有類別藥物的病例交叉研究顯示，正如血壓的物理定義所預(yù)測(cè)的，所有降壓藥可分為兩類。一類包括'AB'藥，針對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)來(lái)逆轉(zhuǎn)造成血管收縮的主要原因；另一類包括'CD'藥，主要針對(duì)鈉潴留問(wèn)題。這種獨(dú)特的AB/CD規(guī)則簡(jiǎn)單易記，便于患者個(gè)體選擇合適的藥物種類。該規(guī)則還基于血漿腎素水平隨年齡的增加而降低以及在非洲或加勒比起源的人群中含量較低等觀察結(jié)果⁸。實(shí)際上，AB/CD規(guī)則是用年齡和種族作為血漿腎素水平的替代指標(biāo)。在針對(duì)55歲以下高血壓人群的AB/CD病例交叉研究中，應(yīng)用AB類藥物的降壓效果優(yōu)于CD類^8，9；而在55歲以上人群中進(jìn)行的幾項(xiàng)大型研究結(jié)果表明，應(yīng)用CD類藥物降低收縮壓的幅度至少比AB類多5 mm Hg¹⁰。

該規(guī)則建議，根據(jù)年齡和種族特征選用'合適'的藥物后若反應(yīng)不佳需換用其他類別的藥物⁸。這樣換藥后能使約20%的患者避免采用不必要的聯(lián)合用藥，并且能預(yù)防部分患者因'用藥不當(dāng)'產(chǎn)生矛盾血壓應(yīng)答²。NICE新版指南刪除了有關(guān)AB/CD換藥規(guī)則的內(nèi)容，因此與原版指南相比，較少建議個(gè)體化用藥。NICE指南還將B類(2006年)和D類(2011年)藥歸入降壓治療的三線或四線用藥范圍。但這兩項(xiàng)舉措相對(duì)于其他國(guó)際指南而言引發(fā)了很大爭(zhēng)議，尤其將D類藥物降級(jí)更是忽視了鈉潴留在高血壓發(fā)病中的重要性。但2006年后B類藥物處方的減少可通過(guò)測(cè)量血漿腎素水平而不改變治療方案進(jìn)行彌補(bǔ)。當(dāng)腎臟檢測(cè)到體內(nèi)Na^＋過(guò)多時(shí)即會(huì)出現(xiàn)血漿腎素降低，這也是診斷鈉潴留的一項(xiàng)重要方法。然而，患者服用B類藥物后，由于其能阻斷腎素分泌，因此β受體被抑制后造成的血漿腎素水平降低就不能再用于評(píng)估鈉潴留了。與之相反，A、C、D類藥物均能通過(guò)不同機(jī)制促進(jìn)腎素分泌，因此對(duì)高血壓患者而言，服用此類藥物后測(cè)得的血漿腎素水平低更能說(shuō)明存在鈉潴留。事實(shí)上，經(jīng)多級(jí)治療的患者檢測(cè)出腎素抑制和對(duì)Conn′s綜合征醛固酮分泌瘤患者進(jìn)行的特殊掃描等，都有助于確診引起可治愈高血壓的病因是否為內(nèi)分泌腫瘤。這一診斷程序有足夠的理由把腎素檢測(cè)作為單獨(dú)評(píng)估高血壓的手段，也驗(yàn)證了將低腎素水平作為診斷鈉潴留的理論。但我們現(xiàn)在也知道在接受治療的患者中低腎素水平預(yù)示著D類藥物的降壓效應(yīng)要優(yōu)于AB類藥物^5，11。

由于目前在英國(guó)只有為數(shù)不多的中心能進(jìn)行較為先進(jìn)和準(zhǔn)確的腎素活性檢測(cè)，因此這一舉措的實(shí)施無(wú)疑會(huì)有所推遲。同時(shí)，英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(BHS)正在進(jìn)行兩項(xiàng)BHF資助的協(xié)作研究，以確立在初診高血壓和頑固性高血壓(無(wú)論采用A、C、D何種藥物均不能控制的高血壓，NICE指南認(rèn)為尚無(wú)充足的證據(jù)指導(dǎo)如何選擇治療藥物)兩種情況下開(kāi)展腎素檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值和成本效益。經(jīng)過(guò)上述BHF研究的確認(rèn)，把現(xiàn)有的理論和證據(jù)展現(xiàn)在AB/CD的擴(kuò)展內(nèi)容'αβΔ'規(guī)則(圖1)里，便于頑固性高血壓的處理。

圖1 此為針對(duì)無(wú)合并癥高血壓治療的Cambridge 'αβΔ'指南示意圖⁷。步驟1～3描述了AB/CD規(guī)則，根據(jù)2006年NICE指南進(jìn)行了修正。步驟4則為經(jīng)過(guò)前三步治療后仍未達(dá)到降壓目標(biāo)的患者提供了指導(dǎo)意見(jiàn)。ACE＝血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；ARB＝血管緊張素受體抑制劑

現(xiàn)在腎素檢測(cè)更便宜了(約為12英鎊；14歐元；19美元)，且比其他一些常規(guī)醫(yī)學(xué)化驗(yàn)項(xiàng)目更有依據(jù)；有些不合常理的東西形成了壁壘，成為嚴(yán)重合并疾病的最常見(jiàn)原因和長(zhǎng)期治療的最經(jīng)常指征?，F(xiàn)今的指南，在自上而下的處方、臨床試驗(yàn)和在患者中進(jìn)行的不正確試驗(yàn)三者之間是不同的，但現(xiàn)在我們有了第三種選擇——30分鐘的化驗(yàn)測(cè)量血漿腎素水平。