|
肺氣腫 綜述詳細介紹常用藥品疾病百科疾病問題 別名： 阻塞性肺氣腫，終末細支氣管遠端部分慢性支... 發(fā)病部位： 全身 傳染性：無傳染性 并發(fā)癥：慢性肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、胃潰瘍、肺動脈高壓、自發(fā)性氣胸 掛什么科：外科、呼吸內(nèi)科、心胸外科 多發(fā)人群：中老年人 肺氣腫的病因 肺氣腫的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，一般認(rèn)為是其病理生理基礎(chǔ)系多種因素協(xié)同作用形成。肺氣腫的原因是呼吸道長期感染、吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵和有害氣體長期吸入、過敏等，均可引起慢性阻塞性肺氣腫。其發(fā)生機制可歸納如下： ?、僦夤荛L期的慢性炎癥導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，形成支氣管尤其是終末細支氣管不完全阻塞，吸氣時氣體容易進入肺泡，呼氣時由于胸膜腔內(nèi)壓增加使支氣管管腔閉塞，殘留肺泡的氣體增加，造成肺泡充氣過度。 ?、谥夤荛L期的慢性炎癥破壞小支氣管尤其是終末細支氣管的管壁軟骨，使終末細支氣管失去管壁正常的支架作用，肺氣腫的病因是吸氣時支氣管舒張后氣體尚能進入肺泡，但呼氣時支氣管過度縮小、陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)積聚多量的氣體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高。 ?、鄯尾柯匝装Y使中性粒細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，致多個肺泡融合形成肺大泡或氣腫，紙煙中的某些成分也可通過細胞毒性反應(yīng)和刺激活性細胞而使中性粒細胞、巨噬細胞釋放彈性蛋白酶，促進上述損害肺組織和肺泡壁過程。 ?、芊闻荼诘拿氀苁軌?，血液供應(yīng)減少，肺組織營養(yǎng)障礙，也可引起肺泡壁彈性減退，促成慢纖毛減少。部分終末細支氣管管腔呈纖細狡窄或扭曲擴張，管腔內(nèi)有痰液存留，細支氣管周圍血管內(nèi)膜也可增厚或管腔閉塞。 上述病理學(xué)改變可引起一系列病理生理改變，肺氣腫的病因是肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，殘氣容積及殘氣容積占肺總量百分比增加。大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間血流量減少，部分肺組織雖有通氣但無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔增大，部分肺組織雖有血液灌流但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。肺泡及毛細血管喪失，彌散面稅減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，肺臟換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和商碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。肺氣腫的癥狀 具有在原有咳嗽、咳痰等慢性支氣管炎征像基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，結(jié)合明確的桶狀胸、呼吸運動減弱、呼氣延長、叩診過清音等體征可確定阻塞性肺氣腫存在。部分肺氣腫患者繼發(fā)感染時肺部可聞及濕羅音，肺氣腫加重出現(xiàn)呼吸功能衰竭時候肺氣腫的表現(xiàn)有胸悶、氣急、紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等癥狀。應(yīng)注意肺氣腫的程度和支氣管病變程度是否不同。部分患者可能出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、慢性肺原性心臟癇等合并癥。 1.根據(jù)發(fā)病原因，肺氣腫可分為阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫及灶性肺氣腫等類型。 ?。?）慢性阻塞性肺氣腫：慢性阻塞性肺氣腫最為常見，多系慢性氣管炎、支氣管炎并發(fā)癥，也可由其它原因逐漸引起終末細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔過度充氣，氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生的肺臟充氣過度和肺容積增大。慢性阻塞性肺氣腫是嚴(yán)重影響勞動人民健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重肺氣腫患者可因通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥，進而發(fā)展成為肺原性心臟病，最后出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭，因此及時診斷和治療可在一定程度延緩肺動脈高壓及肺源性心臟病的發(fā)生。 ?。?）老年性肺氣腫：老年性肺氣腫系因老年肺組織生理性退行性改變所引起。 ?。?）代償性肺氣腫：由于肺長期萎陷、肺葉切除術(shù)后、胸廓畸形等原因造成部分肺組織失去呼吸功能，其余健康肺組織代償性膨脹而發(fā)生代償性肺氣腫。 ?。?）間質(zhì)性肺氣腫：由于肺泡壁及呼吸細支氣管破裂，氣體逸入肺間質(zhì)產(chǎn)生間質(zhì)性肺氣腫。 ?。?）灶性肺氣腫：由于吸入粉坐，特別是煤塵沉著于呼吸性細支氣管壁，引起纖維組織增生和收縮，致使管腔擴大而產(chǎn)生灶性肺氣腫。 ?。?）旁間隔性肺氣腫：由于肺小葉間隔纖維組織附近的肺泡過度擴張充氣或破裂融合，形成肺氣腫泡，容易破裂引起自發(fā)性氣胸。 ?。?）α抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫：由于遺傳因素引起先天性血清α抗胰蛋白酶缺乏，不能防止肺組織遭受白細胞和巨噬細胞產(chǎn)牛的蛋白溶解酶破壞，可誘發(fā)肺氣腫，國內(nèi)少見。 2.根據(jù)受疾病影響的終末細支氣管遠端的肺組織部位來分類，本病可分為全小葉型肺氣腫（PAE）、小葉中央型肺氣腫（CLE）和混合型。吸煙肺氣腫患者單純小葉中央型肺氣腫占25%，單純?nèi)∪~型肺氣腫占25%，混合型占50%。 ?。?）全小葉型肺氣腫：全小葉型肺氣腫損害所有腺泡，包括肺泡管，肺泡囊及肺泡均有擴張，氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)，彈性蛋白持續(xù)減少但無膠原變化，早期可見肺順應(yīng)性增加。 ?。?）小葉中央型肺氣腫：小葉中央型肺氣腫主要影響呼吸性細支氣管及其周圍肺氣腫。 ?。?）混合型肺氣腫：有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。 3.根據(jù)支氣管病變和肺氣腫病變的不同程度來分類，肺氣腫又可分為支氣管炎型、肺氣腫型和混合型。 ?。?）支氣管炎型肺氣腫（又稱紫紺臃腫型，BB型）：支氣管炎型肺氣腫的主要病理變化為嚴(yán)重慢性支氣管炎伴小葉中央性肺氣腫，易反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致呼吸衰竭和右心衰竭，支氣管病變較重，肺氣腫病變多較輕。肺氣腫患者臨床表現(xiàn)上年齡多較輕，體型多肥胖，咳嗽較重，痰黏液膿性且量多，肺氣腫的癥狀常有紫紺，氣促一般不明顯，急性感染時氣促加重。體格檢查桶狀胸不明顯，雙側(cè)呼吸音正?；驕p低，濕性啰音常較多。X線胸片肺氣腫征不明顯，肺紋理增加、增粗或紊亂，心影常擴大。肺功能檢查肺總量正?；蜉p度增加，殘氣量中度增加，F(xiàn)EV1降低，彌散量變化不一。血氣分析紅細胞壓積常>50%，PaO2靜息時顯著降低，運動時下降更低，PaCO2常明顯升高。 （2）氣腫型肺氣腫（又稱紅喘型，無紫紺喘息型，PP型）：氣腫型肺氣腫的主要病理改變?yōu)槿∪~性或伴小葉中央型肺氣腫。臨床上隱襲起病，病程漫長，多見于老年，體型明顯瘦弱，咳嗽咳痰較輕，肺氣腫的表現(xiàn)多無紫紺，但肺氣腫較嚴(yán)重，氣促明顯多呈持續(xù)性，由十常發(fā)生過度通氣多呈喘息外貌。體格檢查桶狀胸多明顯，雙側(cè)呼吸音減低，濕性噦音較少。X線胸片肺透亮度增加，肺紋理減少，膈呈低位，心影狹長呈垂直位。肺功能檢查肺總量增加，殘氣量顯著增加，彌散量明顯減少，F(xiàn)EV1顯著減低。血氣分析紅細胞壓積常 ?。?）混合型肺氣腫：臨床上常出現(xiàn)上述兩型合并存在稱為混合型肺氣腫。 另外尚有一些特殊肺氣腫。如遠端腺泡肺氣腫（間隔旁或胸膜下肺氣腫），在胸膜下或沿著纖維葉間隔發(fā)生，余肺常未破壞，故除非出現(xiàn)許多嚴(yán)重的局部病變患者肺功能多可保持良好。此肺氣腫類型常發(fā)生于肺尖，并可引起巨大的肺大泡是肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的重要原因。肺大泡多較大，甚至充滿一側(cè)胸腔，大泡內(nèi)部可為中空氣腔，或者是有肺組織條索穿過的局部嚴(yán)重的肺氣腫。肺臟氣腔增大并伴立即進行胸部X線檢查可明確診斷。肺氣腫的檢查 一、X線檢查：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。 二、心電圖檢查：一般無異常，有時可呈低電壓。 三、呼吸功能檢查：對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。 四、血液氣體分析：如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。 五、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。肺氣腫的診斷 （一）病史采集要點 1.咳嗽、咳痰等原發(fā)病癥狀發(fā)生的時間，是否長期遷延、反復(fù)發(fā)作，是否合并氣喘。 2.原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上是否出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難和勞力性氣促?；颊咦畛醵嘣趧趧印⑸蠘腔虻巧?、爬坡時有氣促，隨著病變發(fā)展平地活動甚至靜息時也感氣促。 3.有無合并肺部感染的歷史。合并肺部感染時常有支氣管分泌物增多，通氣功能障礙進一步加重出現(xiàn)胸悶、氣促加劇，肺氣腫的診斷為嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸功能衰竭癥狀如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。 ?。ǘw格檢查要點 1.早期體征不明顯。 2.隨著病情發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫體征：胸廓前后徑增加呈桶狀胸，肋間隙變寬，呼吸運動減弱。觸診語顫減弱或消失。肺氣腫的檢查叩診呈過清音，肺下界和肝濁音界下移，心濁音界縮小或不易叩出。聽診雙側(cè)呼吸音降低，呼氣延長，心音遙遠。 3.合并感染時雙側(cè)肺底偶聞及干、濕性啰音。 4.嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺、浮腫、頸靜脈怒張體征。 5.劍突下出現(xiàn)心臟搏動，較心尖部位明顯增強，提示并發(fā)早期肺心病。 （三）輔助檢查要點 l.X線檢查 胸部X線正位片可見胸廓擴張，雙側(cè)肋間隙增寬，肋骨變平，胸廓話動減弱，膈肌降低且變平，雙側(cè)肺野透亮度增加，肺紋理稀疏。肺血管紋理外帶纖細、稀疏和變直，內(nèi)帶血管紋理增粗和紊亂。心影呈垂懸位，心影狹長。部分患者可見局限性透亮度增高，提示局限性肺氣腫或肺大泡。也有部分肺氣腫患者因合并早期肺心病、肺動脈高壓表現(xiàn)為肺紋理增加，肺動脈增寬。胸部側(cè)位片可見胸廓前后徑增加，胸骨后間隙擴大。 2.心電圖檢查 一般無異常，有時可呈低電壓。 3.呼吸功能檢查，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。肺氣腫的診斷表現(xiàn)為：①通氣功能障礙如第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值FEVl 4.血液氣體分析，動脈血氣分析常出現(xiàn)明顯缺氧和二氧化碳潴留時動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaC02）升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。 5.血液和痰液檢查 一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。 ?。ㄋ模┻M一步檢查項目 胸部CT，可幫助區(qū)別肺氣腫的類型及綜合判斷肺氣腫的程度。 肺氣腫的鑒別診斷： 1.慢性支氣管炎：臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰，每年至少3個月，連續(xù)2年以上，部分患者伴有喘息。一般發(fā)生在中老年，有長期吸煙史。慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有喘息。體檢肺部可聞及干、濕啰音。胸部X線檢查可見兩肺肺紋理增多。 2.支氣管擴張：臨床表現(xiàn)為長期咳嗽、咳大量膿性痰及反復(fù)咯血，部分患者可有杵狀指（趾）。支氣管造影、胸部CT可確診支氣管擴張。 3.支氣管哮喘：臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸及紫紺，體檢可有呼吸音延長、雙肺明顯的哮鳴音，血氣分析及肺功能檢查有助于診斷。 4.肺結(jié)核：肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經(jīng)胸部X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。 5.肺癌患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎。以抗生素治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能，查痰脫落細胞經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。 6.矽肺及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史。胸部X線檢查肺部可見矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴大及網(wǎng)狀紋理增多。肺氣腫的治療 ?。ㄒ唬┲委熢瓌t 對阻塞性肺氣腫的治療以往多數(shù)依靠氧療、呼吸功能鍛煉以及控制感染等非手術(shù)治療方法，近年隨著對該病研究的深入，肺氣腫的手術(shù)治療外科干預(yù)對恢復(fù)肺功能、提腔鏡）；③手術(shù)方法（墊片加強的器械切開縫合）；④手術(shù)范圍（效果雙側(cè)優(yōu)于單側(cè)）。手術(shù)治療外科干預(yù)的另一種重要方法是肺臟移植術(shù)，尤其是對終末期阻塞性肺氣腫病變患者，或者阻塞性肺氣腫均勻分布肺氣腫患者，均不適合接受肺減容術(shù)治療，只能接受肺臟移植術(shù)治療。 ?。ǘ┬g(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于改善患者呼吸功能，提高工作和生活能力。為此應(yīng)注意解除氣道阻塞中的可逆因素，控制咳嗽和痰液的生成，消除和預(yù)防呼吸道感染，控制各種可加矯治的合并癥如動脈低氧血癥和血管方面的問題，肺氣腫的治療避免吸煙和其他氣道刺激物、麻醉和鎮(zhèn)靜劑、非必需的手術(shù)或所有可能加重本病的因素，解除患者常伴有的精神焦慮和憂郁。具體措施如下： 1.戒煙。 2.手術(shù)前需要積極防治呼吸道感染。根據(jù)病原菌或經(jīng)驗應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。 3.保持氣道通暢，解除支氣管痙攣，消除痰液。肺氣腫的治療適當(dāng)應(yīng)用支氣管舒張藥物如氨茶堿、β2受體興奮劑等。可適當(dāng)使用小劑量皮質(zhì)激素。 4.手術(shù)前低流量間斷吸氧1～2周以減輕心臟負擔(dān)，提高手術(shù)耐受性。 5.加強膈肌功能鍛煉，注意采用縮唇深吸緩呼的呼吸方式，以加強呼吸肌的活動。增加膈的活動能力。 6.術(shù)前加強營養(yǎng)支持治療。 ?。ㄈ┲委煼桨?br> 1.非手術(shù)治療 ?。?）積極治療原發(fā)病。對合并哮喘發(fā)作者肺氣腫的治療注意避免灰塵、化學(xué)氣體、粉塵等刺激，戒煙。 ?。?）抗感染。輕型者以口服抗生素治療，氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等的急性發(fā)作應(yīng)使用靜脈抗生素控制感染。 （3）解痙、平喘、止咳，積極采用祛痰劑、支氣管擴張劑等藥物治療。 ?。?）氧療。堅持長期低流量吸氧，可提高牛存質(zhì)量。當(dāng)肺氣腫患者清醒并在靜息狀態(tài)下其PaO2在55mmHg以下，而且具有心電圖肺性P波、臨床出現(xiàn)右心功能不全、紅細胞壓積超過55%三者其一時，應(yīng)堅持家庭氧療，給氧濃度40%維持1～2L/min氧流量為宜。 （5）改善呼吸功能鍛煉，進行腹式呼吸和縮唇呼氣鍛煉。方法是患者端坐或直立，先深吸氣，同時鼓腹、提胸，然后縮唇（魚口狀）緩慢呼氣并收腹，胸廓自然下降。呼氣時間以患者耐受能力而定，如此反復(fù)，循序漸進。鍛煉時間及次數(shù)以無疲勞感為宜，最好住戶外活動或體育鍛煉中進行。 ?。?）嚴(yán)重患者靜脈適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑治療。 ?。?）營養(yǎng)支持：除了恰當(dāng)?shù)氖匙V配置外，必要時應(yīng)行腸道內(nèi)或腸道外營養(yǎng)物質(zhì)的補充，以維持體重，增強肌力.減少疲乏等。 ?。?）家庭間斷非創(chuàng)傷性機械通氣治療：可以使呼吸肌休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能。 2.手術(shù)治療 ?。?）手術(shù)指征：近年來開展的肺減容手術(shù)治療肺氣腫，可以增加肺氣腫患者的有效通氣面積，改善患者的癥狀及活動耐力，提高生活質(zhì)量，有明顯的近期療效。理想的肺減容手術(shù)患者應(yīng)符合以下三種情況：①一系列病理生理變化僅由嚴(yán)重的肺氣腫所致。②病變分布不均一，存在可供切除的“靶區(qū)”。美國肺氣腫治療臨床研究小組（NETT）研究認(rèn)為病變主要位于肺上葉和運動能力低的患者，肺減容手術(shù)后效果最顯著。③胸廓過度膨脹。肺減容手術(shù)治療阻塞性肺氣腫的機制為重建肺彈性回縮力，恢復(fù)對小氣道牽引力，減少細小支氣管阻力；改善通氣/血流比值；增強呼吸肌作用，減少肺容積，改善呼吸肌初長度；改善血流動力學(xué)，正常肺組織得到復(fù)張，毛細血管恢復(fù)充盈使血液供應(yīng)增加，同時缺氧改善后痙攣肺小動脈得到舒張，肺組織血流灌注增加。 目前認(rèn)為肺減容手術(shù)的主要適應(yīng)證包括：①已確診肺氣腫，年齡小于75歲，肺氣腫的內(nèi)科治療無效。②喪失勞動能力（修定醫(yī)學(xué)會呼吸困難分級3級以上）。③吸入β受體激動劑后FEV1≤45%預(yù)計值。④肺過度充氣，殘氣量（RV）>150%預(yù)計值，肺總量（TLC）>120%預(yù)計值。⑤PaCO2>6kPa（45mmHg），PaO2 根據(jù)NETT的研究，目前認(rèn)為肺減容手術(shù)的禁忌證包括：①年齡>80歲。②近6個月內(nèi)吸煙。③肺動脈高壓（收縮壓>45mmHg，平均>35mmHg）。④肺功能指標(biāo)FEV，≤20%預(yù)計值，肺一氧化碳彌散量（DLCO）≤20%預(yù)計值。⑤肥胖（>1.25倍理想體重）或體重過輕（10mg/d）。⑨慢性支氣管炎、支氣管擴張、哮喘發(fā)作期，伴大量膿痰。⑩胸部CT證實病變程度均勻分布。 對于終末期阻塞性肺氣腫患者肺移植手術(shù)是主要外科治療手段，但供體缺乏、費用高、適應(yīng)證嚴(yán)格等因素對該類手術(shù)的開展有重要影響。 ?。?）手術(shù)時機：阻塞性肺氣腫患者經(jīng)過積極內(nèi)科治療后肺部感染得到控制，有能力參加氧療、體能及耐力鍛煉等肺康復(fù)鍛煉，肺氣腫患者血氧飽和度維持90%以上，并能不間斷練習(xí)30分鐘以上.或者采用功率自行車訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練后男性運動負荷 ?。?）手術(shù)方法：國內(nèi)外近年把肺減容術(shù)的理想的手術(shù)適應(yīng)證限定于以上葉病變?yōu)橹鞯幕颊撸虼朔螠p容手術(shù)的方法多以上肺葉減容手術(shù)為主。 ①手術(shù)切口：肺氣腫的治療通常采用胸部正中切口、胸部后外側(cè)切口、腋下小切口、胸腔鏡切口。同前肺減容手術(shù)大多采用標(biāo)準(zhǔn)的胸部后外側(cè)切口，優(yōu)點是手術(shù)視野暴露清楚，缺點是不能不變換體位完成雙側(cè)手術(shù)，并且對胸壁肌肉的損傷也較嚴(yán)重，有增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能，適合于分期手術(shù)或者手術(shù)經(jīng)驗不多的地區(qū)。胸部正中切口優(yōu)點是雙側(cè)手術(shù)視野暴露清楚，而且不變換體位即可完成雙側(cè)手術(shù)，肺氣腫的治療缺點是手術(shù)需要劈開胸骨，術(shù)后胸廓運動受到一定影響，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率上升。胸腔鏡切口手術(shù)在效果和并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)的胸部正中切口無顯著區(qū)別，但胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。腋下小切口適合于無胸內(nèi)粘連的上葉肺減容手術(shù)，有微創(chuàng)價值，但并不適合有明顯胸內(nèi)粘連的患者。 ?、谑中g(shù)范圍：右側(cè)肺減容從前側(cè)接近水平裂的位置開始，左側(cè)則從左上葉舌段開始，切除范圍經(jīng)肺尖向后外側(cè)延伸終止于斜裂上端，整個切緣近似“n”形，切除量約為上肺葉的50%。由于病變肺組織強度低，為防止切緣漏氣多使用以牛心包片、奈維網(wǎng)墊片加強的機械切割縫合器完成。切緣形狀宜與胸廓形狀盡量相近，切除范圍不宜過大避免形成空腔，造成術(shù)后漏氣。以解剖性肺葉切除替代肺減容手術(shù)的概念是不合適的。肺氣腫的手術(shù)結(jié)束前必須嚴(yán)格檢查和處理所有的漏氣，小的漏氣孔可用生物蛋白膠、奈維網(wǎng)覆蓋。較大的漏氣應(yīng)給予縫合后再以生物蛋白膠、奈維網(wǎng)覆蓋。有時為防止術(shù)后上肺葉與胸膜頂之間殘留有空腔，可松解下肺韌帶。手術(shù)完畢可放置1～2根引流管。 ?、垭p側(cè)還是單側(cè)手術(shù)：雙側(cè)手術(shù)效果優(yōu)于單側(cè)已有定論，但同期雙側(cè)手術(shù)創(chuàng)傷大，如何選擇同期雙側(cè)手術(shù)患者仍有爭議。臨床上也常發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺氣腫病變均勻分布、另一側(cè)不均勻分布的肺氣腫患者，對該類患者多采用單側(cè)肺減容手術(shù)治療。 ?、芊伟┖喜⒅囟确螝饽[：有報道對早期非小細胞肺癌合并重度肺氣腫患者，實施肺葉切除、對側(cè)肺減容術(shù)治療，術(shù)后FEVl上升43%，這使部分重度肺氣腫伴發(fā)肺患者獲得根治機會。 術(shù)后處理： ?。ㄒ唬┮话闾幚?br> 1.積極抗感染治療，使用靜脈抗生素控制感染。肺氣腫的治療必要時給子免疫球蛋白增強抵抗力。 2.解痙、平喘、止咳，積極采用祛痰劑、支氣管擴張劑等藥物治療。 3.氧療。術(shù)后早期可給予呼吸機輔助呼吸，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能。拔除氣管插管后給予中、低流量吸氧，注意監(jiān)測血氧飽和度和血氧、二氧化碳分壓。 4.積極進行呼吸功能鍛煉，鼓勵咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。 5。營養(yǎng)支持。必要時給予腸道內(nèi)或腸道外營養(yǎng)物質(zhì)的補充，輸注氨基酸、白蛋白等以改善體質(zhì)，增強肌力。 6.近年采用胸腺肽等藥物調(diào)整免疫，有較好療效。 ?。ǘ┎l(fā)癥的觀察及處理 1.術(shù)后長期漏氣殘肺術(shù)后持續(xù)漏氣是肺減容手術(shù)術(shù)后最多見的并發(fā)癥，術(shù)后漏氣發(fā)生率高達18%～55%，平均約30%。肺減容手術(shù)后長期漏氣的時間定又為漏氣持續(xù)超過7天，部分患者持續(xù)長達2～3周。肺氣腫的手術(shù)使用墊片加固切緣的機械切割閉合器后術(shù)后長期漏氣發(fā)生率下降，漏氣部位多在切緣的外側(cè)、松解粘連處和置胸腔鏡套管部位的肺表面。預(yù)防肺減容手術(shù)后長期漏氣的首先應(yīng)注意盡早拔除氣管內(nèi)插管，而且因長期的機械輔助通氣有增加肺組織漏氣的可能性，減少機械輔助通氣時間，有助于患者恢復(fù)。在術(shù)后胸腔閉式引流時，胸腔引流管接水封瓶一般不宜加負壓吸引，以盡可能減少漏氣，如出現(xiàn)超過30%的氣胸或嚴(yán)重的皮下氣腫則適當(dāng)給予低于lOcmH20的負壓吸引以減輕癥狀。肺減容手術(shù)后出現(xiàn)長期漏氣時宜采用胸腔閉式引流、呼吸功能鍛煉、抗感染等保守治療措施，部分患者可長期攜帶胸引流管，若保守治療無效或漏氣嚴(yán)重則考慮二次手術(shù)修補。 2.術(shù)后肺復(fù)張不良及殘腔感染阻塞性肺氣腫患者因多并發(fā)肺大泡、陳舊性肺結(jié)核，實際進行的手術(shù)多數(shù)為肺大泡切除、減容術(shù)，容易存在術(shù)后肺復(fù)張不良和殘腔。該類肺氣腫患者由于長期患病，營養(yǎng)不良，容易并發(fā)殘腔感染。有報道肺減容手術(shù)后呼吸功能不全發(fā)生率高達29%。預(yù)防術(shù)后肺復(fù)張不良及殘腔感染主要的方法是注意圍術(shù)期積極的抗感染治療，尤其是術(shù)前就宜開始給予強有力的抗生素藥物，最好根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適敏感的藥物；必要時給予胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)藥物；同膨脹；圍術(shù)期注意控制輸液量，維持液體輕度負平衡以預(yù)防肺水腫。 3.術(shù)后滲血、肺部感染、膈神經(jīng)麻痹、心臟并發(fā)癥（包括圍術(shù)期心律失常、心肌梗死）和消化系統(tǒng)并發(fā)癥（上消化道出血多見）。 4.長期服用皮質(zhì)激素患者容易合并感染和傷口延遲愈合。肺氣腫的保健 【出院后保健】 1.藥物治療：出院后繼續(xù)口服抗感染、解痙、平喘、止咳藥物，積極采用祛痰劑、支氣管擴張劑等藥物治療，肺氣腫的護理必要時繼續(xù)服用皮質(zhì)激素。 2.定期檢查：定期復(fù)查胸片、肝腎功能等實驗室檢查，尤其注意定期復(fù)查肺功能。一般每月返院復(fù)查1次。 3.出院后應(yīng)當(dāng)注意的問題加強營養(yǎng)，高蛋白飲食維持體重，增強肌力，減少疲乏，每日膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、魚類）不應(yīng)少于1.0g/kg。老年肺氣腫患者多伴脂肪代代謝紊亂，應(yīng)限制動物性脂肪攝入量。 【藥膳食療】 1，萊菔粳米粥： [原料]萊菔子末15g，粳米100g。 [制法]將萊菔子洗凈；把粳米淘洗干凈，同放入鍋內(nèi)，用文火慢煮成稀粥。 [功效]化痰平喘。行氣消食。用于慢性肺氣腫。 [服法]早、晚餐溫?zé)岱?劑/d。 2，貝母粳米粥： [原料]貝母粉10g，北粳米50g，冰糖適量。 [制法]把粳米淘洗干凈，放入冰糖，一同煮成粥；待米湯沒有變稠時，調(diào)入貝母粉，再改用文火稍煮片刻，粥稠而成。 [功效]化痰止咳，清熱散結(jié)。用于慢性阻塞性肺氣腫。 [服法]每日早、晚溫服，佐餐服食。 3，柚子百合湯： [原料]柚子1個（約500g，去肉留皮），百合60g，白糖175g。 [制法]把柚子皮和百合清洗干凈，放入白糖，加清水300mL，文火慢煮2～3個小時。 [功效]補脾虛，清肺熱，消痰涎。用于久咳、痰多的肺氣腫。在服用此方時，注意禁食油菜、蘿卜、魚蝦。 [服法]1次/d，分3次服完。 4，五味子雞蛋液： [原料]五味子125g，雞蛋10個，冰糖適量。 [制法]五昧子洗凈后。加水用火煮30分鐘，冷卻；把雞蛋洗干凈，放入五味子液中浸泡10日即可。 [功效]補肺納氣。用于慢性肺氣腫。 [服法]10日后，每日取1枚，用糖水或熱黃酒沖服。 5，燕窩白及湯： [原料]燕窩、白及各15g。 [制法]把白及洗凈后，與燕窩一同放入沙鍋內(nèi)，用文火燉爛，過濾去渣，加冰糖適量。再燉到溶化即可。 [功效]養(yǎng)陰樸肺納氣，化痰止咳。用于治療慢性肺氣腫及支氣管炎。 [服法]每日早、晚各服用1次。 6，白梨燕窩川貝液： [原料]白梨1個（去核），燕窩3g（水浸泡），川貝母6g，冰糖3g。 [制法]把白梨掏空，把其他昧藥清洗干凈放入白梨中，將其扎緊放入碗中，隔水蒸熟食用。 [功效]補肺養(yǎng)陰，止咳化痰。用于慢性肺氣腫。 [服法]1劑/d，連服1周。 7，小米羊胎粥： [原料]小米50g，羊胎1具。 [制法]先將羊胎洗干凈，去掉泡沫，下鍋煮成半熟后加入小米煎熬成粥。 [功效]補腎益氣，止咳納氣。用于腎虛型肺氣腫。 [服法]粥肉同食，1次/d。 8，百合糯米粥： [原料]百合粉20g，糯米50g。 [制法]把糯米淘洗干凈，加水煮成粥，然后加入百合粉再略煮沸即可。加冰糖適量。 [功效]補肺滋陰，止咳化痰。用于慢性肺氣腫咳嗽、痰多癥。 [服法]早、晚2次溫?zé)岱谩?br> 9，雞蛋蟾蜍膏： [原料]雞蛋1個，蟾蜍1個。 [制法]將蟾蜍洗干凈。把雞蛋放入蟾蜍腹中，外用黃泥包好封固，在火中慢煨熟，吃蛋。 [功效]補肺氣。用于治療肺氣腫。 [服法]剝殼吃蛋，1個/d，， 10，百合豬肺湯： [原料]百合40g，豬肺1具。 [制法]將百合去皮、根，洗凈切碎，豬肺用清水沖洗干凈，用溫水去腥后，切成小塊。把2味放入鍋內(nèi)，加料酒、鹽、胡椒共燉爛。再加味精調(diào)味食用。 [功效]補肺滋陰，潤肺止咳。用于治療阻塞性肺氣腫。 [服法]1次/d，分3次服完。 11，四仁湯： [原料]白果仁、甜杏仁各100g，胡桃仁、花生仁各200g。 [制法]將上述4藥去灰，清洗干凈，搗爛和勻。每日從中拿出20g，加清水l碗，煮沸，打入雞蛋1個，加冰糖適量即可。 [功效]滋陰潤肺，止咳。用于阻塞性肺氣腫的治療。 [服法]每日適量服用，連服半年。 12，白果蜂蜜湯： [原料]白果仁、蜂蜜適量。 [制法]將白果仁炒后去殼，加水煮熟，加入蜂蜜即可。 [功效]益氣潤肺。用于阻塞性肺氣腫的調(diào)理。 [服法]連湯一起服用，2次，/d。 13，無花果汁： [原料]無花果適量（按所需時間配制），冰糖適量。 L制法]將無花果搗碎，取汁去渣，加入冰糖。 [功效]潤肺止咳，清肺化痰。用于阻塞性肺氣腫久咳不止者。 [服法]每次取約50mL，加入冰糖，用開水沖服，1次/d，或分2次沖服。 14，南瓜蜂蜜糖： [原料]南瓜100g，蜂蜜100g，冰糖50g。 [制法]將南瓜頂部開口，挖去一部分瓤，將蜂蜜和冰糖裝入，再將開口蓋好，蒸至爛熟。 [功效]養(yǎng)血潤肺，化痰止咳。用于阻塞性肺氣腫久咳不止者。 [服法]早、晚各1次。連吃7日。 15，茶葉雞蛋： [原料]綠茶15g，雞蛋2枚。 [制法]將綠茶與雞蛋一起加水約300mL。同煮至蛋熟，把雞蛋去殼，再煮到水干即可。 [功效]消炎止咳，益氣潤肺。用于阻塞性肺氣腫久咳不止。 [服法]食蛋，不拘時日，佐餐食用。 16，核桃仁補骨汁： [原料]核桃仁30g，補骨汁10g。 [制法]把2味藥清水漂凈灰。一起加清水500mL，煮約半小時，取汁，加適量紅糖。 [功效]益氣潤肺，化痰鎮(zhèn)咳。用于阻塞性肺氣腫輔助用藥。 [服法]分2次早、晚溫服，連服l周。 17，杏仁梨湯： [原料]苦杏仁6g，梨子1個。 [制法]將梨洗凈，切下小塊，挖去心（種子），把苦杏仁搗碎裝入，再蓋上切下的小塊，加水煮熟或燉熟，加入白糖。 [功效]潤肺止咳。用于阻塞性肺氣腫久咳不止。 [服法]吃梨喝湯，每晚1次。 18，豬肺粥： [原料]新鮮豬肺1具，粳米100g。 [制法]將豬肺清洗[：凈，煮熟，每次用100g，細切后與米同煮為粥。 [功能]補肺止嗽。用于肺虛氣短，咳嗽無力，或咯血等癥。 [服法]空腹服用，1次/d。 19，梨甑白及： [原料]大鮮梨1個，鮮白及10枚，冰糖少許。 [制法]將梨洗凈，近蒂處切開，剜去核；將搗爛的白及、冰糖填塞于內(nèi)，將切下的梨蒂蓋合還原。用竹筷固定，放入碗內(nèi)，置于米飯上同蒸，以飯熟為度。 [功效]滋陰潤肺，止血。用于阻塞性肺氣腫引起的出血癥狀，咳嗽氣喘、痰中帶血的陰虛肺燥等。 [服法]空腹服用，1次/d。 20，豬肺蘿杏湯： [原料]豬肺、白蘿卜各l塊，苦杏仁9g。 [制法]將前2味清洗干凈，切塊，與苦杏仁加水共燉熟爛即可。 [功效]補肺止咳化痰。用于肺虛久咳，痰喘的肺氣腫。 [服法]趁熱溫服，1次/d。肺氣腫的預(yù)防 一、適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿，β；2受體興奮劑。如有過敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。 二、根據(jù)病原菌或經(jīng)驗應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。 三、呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強呼吸肌的活動。增加膈的活動能力。 四、家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長壽命，若能達到每天24h的持續(xù)氧療，效果更好。 五、物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。 六、預(yù)防：首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個人勞動保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。 |
|
|
