五苓散為《傷寒論》名方，主要用治表邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化失常，水停下焦的太陽(yáng)蓄水證．《金匱要略》用治下焦水逆，臍下悸動(dòng)，吐涎沫而頭眩等證。方中豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓，白術(shù)健脾化濕行水，桂枝通陽(yáng)化氣，兼以解表，五藥合為化氣利水兼解表之要方。由于其組方嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效確實(shí)，故為歷代醫(yī)家所稱(chēng)道，不斷擴(kuò)大了其運(yùn)用范圍，并在五苓散的基礎(chǔ)上，衍生出不少經(jīng)驗(yàn)方傳世?！肚Ы鸱健酚梦遘呱⒅螘r(shí)行熱病，但狂言煩躁不安；《三因方》用治伏暑飲熱，暑氣流注經(jīng)絡(luò)，壅溢發(fā)衄；《和劑局方》用治傷寒溫?zé)岵?，霍亂吐利；并用本方加辰砂，為辰砂五苓散，治傷暑表里不解，頭痛發(fā)熱，心胸郁悶，神思恍惚，及瘴瘧昏譫等證；《濟(jì)生方》加味五苓散(本方加車(chē)前子)治伏暑及濕泄；《傷寒百問(wèn)經(jīng)絡(luò)圖》用治瘴氣溫瘧、黃疸泄瀉等；《直指方》用治濕癥、便毒；《儒門(mén)事親》用治病虛滑注，腸鳴口瘡；《得心集醫(yī)案》用治煩渴吐下癥；《明醫(yī)指掌》則以四苓散(本方去桂枝)治濕傷脾胃，便溏尿少；《丹溪心法》以本方合平胃散(即成胃苓湯）治傷濕食滯，脘腹脹痛，小便短少?！秱龝?shū)·宣明論方》以本方加石膏、寒水石、甘草而為苓桂甘露散，治濕熱病之吐瀉、煩渴，小便赤澀，大便急痛等癥；《朱氏集驗(yàn)方》用本方治偏墜吊疝；《溫疫論補(bǔ)注》之四苓散，即本方去桂枝，以陳皮易白術(shù)，治溫疫傳胃之口渴者?，F(xiàn)代醫(yī)家常以五苓散治療泌尿系感染，腎臟病等證。筆者所在病區(qū)，亦以本方治療數(shù)十例不同患者，療效滿(mǎn)意。我們認(rèn)識(shí)到，本方不僅用治泌尿系統(tǒng)疾病療效好，用之治療消化系統(tǒng)等疾病，亦收到了較好療效，試舉數(shù)案為例。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

1 案例1:陳某，男，62歲，印尼華僑,1989年5月26日入診，住院號(hào)：53852。息者10年前在印尼當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)肝功能異常,GPT、GOT明顯升高，用過(guò)中西藥，收效不顯。入院前2個(gè)月突發(fā)身倦乏力，腹脹，雙下肢浮腫，在印尼當(dāng)?shù)卦\為肝硬化腹水，曾用白蛋白及護(hù)肝藥等，未愈。由家人專(zhuān)門(mén)送入本院治療。查形體消瘦，皮膚黯黑，腹水征(十)，肝功能：TTT6u，TFT++，ZnTT 16u。黃疸常規(guī)、范登白雙相，膽紅素2.Omg,黃疸指數(shù)20u；舌質(zhì)淡暗，苔白，脈弦細(xì)。診斷：臌脹(肝硬化腹水）。辨證：脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀。治則：健牌補(bǔ)腎，行氣利水，佐活血祛瘀。方用五苓散加味：桂枝10g，澤瀉15g，茯苓3Og，豬苓20g，白術(shù)15g，北芪30g，女貞子20g，大腹皮20g，川樸12g。服數(shù)劑后，水腫減輕。續(xù)服數(shù)劑，并輔以大黃zaozo 02 蟲(chóng)丸內(nèi)服，腹水明顯減輕，雙下肢浮腫漸退。前后調(diào)理三個(gè)多月，腹水證消失，雙下肢浮腫消退。查肝功能正常， A／G：3.57／3.10，AKP 155.2，黃疸常規(guī)、范登白直接遲緩，膽紅素1．2mg，黃疸指數(shù)12u，予以出院。

2 案例2:李某，女，29歲，工人。1986年12月15日入院。住院號(hào)：41874。患者以發(fā)熱8天，尿少，腰痛為主訴入院。其時(shí)無(wú)明顯發(fā)熱，但尿少色黃，并見(jiàn)咽癢，咳嗽，口干苦，舌尖紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。入院時(shí)尿分析：WBC 2～3，RBC l～2，上皮(+)；12小時(shí)愛(ài)迪氏計(jì)數(shù)：RBC 64萬(wàn)，WBC 544萬(wàn)。診斷：蓄水證(泌尿系感染），為膀胱濕熱，水蓄下焦。先予八正散加味治療未效。后以清熱化氣利水之五苓散加味治療：茯苓24g，豬苓12g，白術(shù)12g，澤瀉10g， 桂枝6g，白花蛇舌草25g，車(chē)前草15g，太子參18g，五爪龍30g，服1劑后尿量即增多，連服7劑后，上述癥狀消失。再以本方加少量養(yǎng)陰清熱之品調(diào)理善后，鞏固療效。

3 案例3:黃某，男，42歲，商人。1993年3月15日入診。住院號(hào)：77011。患者以腹脹如鼓，雙下肢肢浮腫1年余加重2個(gè)月為主訴入院?；颊?992年2月起，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼓脹、浮腫，當(dāng)?shù)卦鳌澳I炎”治療未效。后在佛山、三水等地醫(yī)院作CT檢查，診為肝硬化腹水，肝內(nèi)小囊腫；隨后又在某省級(jí)醫(yī)院B超示肝硬化、膽囊壁水腫。經(jīng)多種藥物治療效不顯。復(fù)查CT發(fā)觀(guān)肝硬化，大量腹水，某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院用聯(lián)合利尿劑、肝胺、血漿、白蛋白等藥亦無(wú)效，腹脹加重，腹壁青筋顯露，面色晦暗，疲倦懶言，氣促不能平臥，大便日7～8次，尿少色黃，雙下肢浮腫甚，瘙癢，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉滑。查腹水征(++++)，腹圍123cm，臍疝外突如乒乓球(6x5x5cm)；血液分析示：WBC:13.6×l0e9／L，RBC: 3.59×l0e12／L，HGB：125g／L；尿分析：LEU:>25／UL,UBG:68 umol/L，BLL:>9 umol／L；肝功四項(xiàng)：GPT 35.4IU／L,GOT: 36．9IU／L，TP:50.9 g／L，AID: 15.5 g／L，此后復(fù)查，最高時(shí)達(dá)：GPT :115.1IU／L；GOT: 139.7 IU／L,TP:40g／L,Aib: l7．6g／L。3月19日，X線(xiàn)胸片示右側(cè)大量胸積液，B超示大量腹水，本院CT結(jié)果：肝硬化、肝萎縮，大量腹水，右側(cè)胸積液；雙腎萎縮，肝右葉小囊腫。診斷:中醫(yī)：臌脹(正虛邪盛，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停)；西醫(yī)：肝硬化腹水，肝腎萎縮，右胸積液。入院次日，患者曾出現(xiàn)肝昏迷，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救后，神志轉(zhuǎn)清。隨后予以五苓散為主，加丹參、鱉甲等藥治療，并繼續(xù)原支持療法。服藥3劑，尿量增多，腹水減輕。查舌質(zhì)干紅，少苔，口唇干燥，脈弦滑。予茵陳五苓散合二至丸湯加減，健脾行氣，滲淡利水，佐活血養(yǎng)陰。進(jìn)藥4劑，腹水大大減輕，腹圍減至108cm，口唇干燥等癥亦好轉(zhuǎn)。以后續(xù)以前方加減調(diào)治，腹水逐漸減輕，諸癥漸平。3月26日，腹圍104cm，3月29日腹圍97cm，4月24日減至83cm，5月26日80cm。出院時(shí)腹圍78cm，臍疝平復(fù)，X線(xiàn)復(fù)查右胸積液消失，自覺(jué)無(wú)明顯不適，血分析、尿分析、肝功四項(xiàng)GPT、GOT、代謝四項(xiàng)等均正常，予以出院。追訪(fǎng)3個(gè)月，病情穩(wěn)定，已可參加工作。

4 討論

4.1 五苓散主要為表邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，水蓄下焦而設(shè)。但臨床應(yīng)用時(shí)已不局限于下焦膀胱病變，可用于各類(lèi)泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系感染、尿路結(jié)石、尿路出血、急慢性腎炎等。還可用于非泌尿系疾病如腦積液、心包積液、胸腔積液，充血性心力衰竭及肝硬化腹水等。臨床亦非必兼太陽(yáng)表證或因太陽(yáng)循經(jīng)入腑，水蓄下焦才用。相反，多數(shù)病例并未兼表，或與太陽(yáng)病無(wú)涉，而見(jiàn)水氣內(nèi)停，小便不利，即可考慮用之。

4.2 辨證論治是中醫(yī)的靈魂，應(yīng)用五苓散亦不能不講辨證 上述3例患者，臨床表現(xiàn)雖各不相同，但都有脾虛濕盛，水氣內(nèi)停病機(jī)，正合五苓散健脾除濕利水之功，故用之皆效。

4. 3 實(shí)驗(yàn)證明，五苓散配伍科學(xué) 與正常人相比，本方對(duì)患者有更顯著的利尿作用。但我們?cè)趹?yīng)用時(shí)，則宜適可而止，加上患者大多陰陽(yáng)失衡，既易損其陽(yáng)，又易竭其陰，若過(guò)利其水液，必易傷其陰津。例三在治療期間，—度出現(xiàn)口唇干燥，舌質(zhì)干紅少苔等陰津受娟損之兆，故及時(shí)配以二至丸等養(yǎng)陰藥，使利水而不傷陰；例二亦曾用養(yǎng)陰藥調(diào)理病況善后，令病情更快向愈。

4.4 本方加茵陳取為茵陳五苓散，茵陳既可配合五苓散祛濕利尿，又能疏肝利膽退黃 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，茵陳蒿煎劑能降低小白鼠四氯化碳中毒性肝炎的死亡率，利膽作用強(qiáng)，并有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，故對(duì)肝硬化腹水，用茵陳五苓散極為合適。除本文所列案例外，臨床用五苓散加茵陳治肝炎、肝硬化腹水取效者，不在少數(shù)。

4. 5 肝硬化腹水多屬中醫(yī)的臌脹、癥瘕范疇，臨床大多有不同程度的瘀血見(jiàn)證，故用五苓散治之時(shí)，若適當(dāng)加入活血祛瘀藥，可提高療效。本文例一配合應(yīng)用大黃方蠻 蟲(chóng)丸即在此意。例3加用丹參鱉甲等活血化瘀軟堅(jiān)之品，亦是獲得較好療效的原因之一。

豬苓9g  澤瀉12g  白術(shù)9g  茯苓9g  桂枝6g  原書(shū)為散劑，現(xiàn)在采用湯劑，水煎二次，分服。

  (功效)健脾滲濕，化氣利水。

  (主治)

  主證：發(fā)熱頭痛，煩渴或渴欲飲水，水人則吐，小便不利，脈浮或浮數(shù)。

    副證：惡風(fēng)，汗出，頭目眩暈；少腹脹滿(mǎn)；或水腫，身重，或霍亂泄瀉；痰飲臍下動(dòng)悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。

    (臨證加減)

    1．五苓散加味治療泌尿系結(jié)石：以白術(shù)、茯苓、地龍各15g，桂枝、澤瀉、芒硝各15g，肉桂3g，豬苓6g，金錢(qián)草30g為基本方。濕熱加黃柏、虎杖；陽(yáng)虛加人參、制附片；陰虛加生地、山萸肉；氣滯血瘀加川牛膝、川芎、莪術(shù)；尿血加地榆炭、琥珀粉。每日1劑，水煎分3次服。舊醫(yī)論壇，1996，11《2，：18]

  2．五苓散加味治療小兒腎炎：五苓散加麻黃、黃芪、防己制成片劑，治療小兒腎炎，屬風(fēng)水型，服藥后尿量即顯著增多。

 3．五苓散加味(春澤湯)治療尿潴留：五苓散加黃芪、黨參，名春澤湯。

  4．加味五苓散治療妊娠高血壓：以茯苓、桑寄生、大腹皮各15g，白術(shù)12g，豬苓、澤瀉各9g，桂枝6—9g，木瓜30g，砂仁6g為基本方。每日1劑，水煎服。血壓高、頭暈?zāi)垦＜酉目莶?、鉤藤、石決明各15g；頭痛、視物不清、惡心欲嘔加半夏10g，珍珠母30g，羚羊角粉lg(沖服)。水腫消退，血壓穩(wěn)定后改為2---3日1劑，10劑為1個(gè)療程。[陜西中醫(yī)，1993，c2，：534]

　　　  5．五苓散加味治療小兒鞘膜積液：五苓散加羌活、防風(fēng)內(nèi)服配合外治。

　  6．重劑五苓散治療腦積水：用漸增劑量方法，以重劑五苓散加味，藥用茯苓、大腹皮各15g，豬苓、澤瀉、牛膝、車(chē)前子各lOg，白術(shù)5g，桂枝2g，水煎服。

  7．五苓散加味治療中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變：以豬苓、地龍各10g，茯苓15g，桂枝3g，白術(shù)、葛根各12g，澤瀉30g為基本方。初期黃斑區(qū)水腫甚者加蒼術(shù)、生薏苡仁、車(chē)前子；水腫吸收而滲出多者加柴胡、枳殼、陳皮、昆布、海藻；黃斑區(qū)有硬性滲出者加川芎、赤芍、茺蔚子。[上海中醫(yī)藥雜志，1992，c12，：zO]

  8．五苓散加味治療慢性單純性青光眼：五苓散加石決明、楮實(shí)子、陳皮、菊花、蒼術(shù)。此為調(diào)整了眼內(nèi)房水分泌和排出，使眼內(nèi)壓趨于正常而取得效果。

．  9。五苓散加味治療慢性充血性心力衰竭：用葶藶生脈五苓散為主。療效滿(mǎn)意。[中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983，《3，：158]

  10。五苓散加味治療結(jié)核性滲出性胸膜炎：用五苓散加商陸、黨參、赤芍與抗結(jié)核藥同用，可使胸水迅速消失，病程平均

縮短7天。

   11．五苓散加味治療肝硬化腹水：以豬苓、茯苓、澤瀉各lO~15g。白術(shù)lO-20g，桂枝lO~12g為基本方．濕熱蘊(yùn)結(jié)型去桂枝，加茵陳、黃芩、黃連、虎杖、香附、蒲公英等；肝郁氣滯型加柴胡、香附、枳殼、陳皮、木香等；血瘀水停型加桃仁、紅花、當(dāng)歸、穿山甲、牡蠣；脾虛濕滯型加干姜，黨參、白術(shù)、木香、薏苡仁；脾腎陽(yáng)虛型加附子、淫羊藿、干姜、黨參、白術(shù)等；肝腎陰虛型去白術(shù)、桂枝，加山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、青蒿、鱉甲等。每日l(shuí)劑，水煎服，工個(gè)月為工千療程。[甘肅中醫(yī)，997，(5)：9]

    12。五苓散治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎：用五苓散(澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)及桂枝的比例為10：10：6：4；4，共為細(xì)面)，

6—9個(gè)月L 5—3g，l歲6g，1．5歲9g，2歲12g,加水50ml煎湯日分3—4次口服．[中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1992，c4)：2s]

    13．本方加茵陳末10分．治濕熱黃疸濕重于熱者，名茵陳五苓散。[金匱要略]

   14．本方合平胃散。治夏秋之間，脾胃?jìng)?，水谷不分，泄瀉不止，名胃苓湯。[丹溪心法]

    15．本方去桂枝。治內(nèi)傷飲食，有濕，小便赤少，大便溏泄，名四苓散。[明醫(yī)指掌]

    16．本方加辰砂。治傷暑表里不解，頭痛發(fā)熱，心胸郁悶，唇舌干焦，神思恍惚，狂言譫語(yǔ)，及癉瘧煩悶，不省人事者，名

辰砂五苓散。[和濟(jì)局方]

    17．本方加人參、柴胡、麥門(mén)冬，名春澤湯。治伏暑發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利，兼治傷寒陰陽(yáng)不分，疑二之間，最宜服此

(《奇效良方》)。又本方加人參(或黨參)亦名春澤湯；再加甘草，亦名春澤湯，治無(wú)病而渴，或病瘥后渴者(《醫(yī)方集解》)；

亦治老人正氣虛衰，少氣懶言，心悸息短，晨起而面目水腫。

    18．本方加蒼術(shù)、附子。治陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)盛之腰膝冷痛，腿酸踝腫等證，名蒼附五苓散。

  19．本方去桂枝、茯苓、豬苓。治心下有支飲，其人若冒眩者，名澤瀉湯。[金匱要略]

  20．本方去桂枝、豬苓、澤瀉，加生姜皮、大腹皮、陳皮。治妊娠面目浮虛，四肢腫，如水氣，名曰胎腫，名生白術(shù)散。[校

注婦人良方]

　　  21．本方去桂枝、豬苓，加麥門(mén)冬、桑白皮、紫蘇、檳榔、術(shù)瓜、大腹皮、陳皮、砂仁、木香。治水腫，頭面手足遍身腫，如瓜之狀，手按而凹陷，手起隨之而高突，喘滿(mǎn)倚息，不能轉(zhuǎn)側(cè)...小便秘澀、溺出如割而絕少……名導(dǎo)水茯苓湯。

　  22．本方合益元散，再加琥珀。治小便數(shù)而短，名茯苓琥珀湯。

　  23．本方合小柴胡湯。治發(fā)熱泄瀉口渴，瘧疾熱多寒少，口操心煩，名柴苓湯。

　  24。本方加石膏、滑石、寒水石。清六腑之熱，名桂苓甘露飲?！　　?  

陳國(guó)權(quán)運(yùn)用五苓散驗(yàn)案                                           

陳國(guó)權(quán)教授系中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、仲景學(xué)說(shuō)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，長(zhǎng)期從事金匱的教學(xué)、科研及臨床工作，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨診陳師三年，陳師善用經(jīng)方治療多種疑難雜病，在經(jīng)方的運(yùn)用上遣方精當(dāng)，獨(dú)具匠心，今將其運(yùn)用五苓散驗(yàn)案列舉數(shù)則，以饗讀者。

咳嗽

劉某，女，50歲?？人?天，5天前突覺(jué)咽中不適，繼發(fā)咳嗽、喘氣、吐稠痰，色黃，1日前始覺(jué)鼻塞。平素不喜食涼物。脈數(shù)，舌紅苔白稍厚。證屬痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣肅。治宜健脾化痰，宣肺止咳。方用五苓散合麻杏石甘湯及三子養(yǎng)親湯加味：澤瀉20g，桂枝3g，茯苓12g，豬苓10g，白術(shù)10g，炙麻黃6g，杏仁10g，生石膏15g，炙草8g，蘇子6g，炒萊菔子10g，白芥子6g，五味子6g，牛蒡子6g。7劑，日1劑，水煎分3次服。

藥后依然痰多，喘氣有減。脈舌同上。守上方去五味子，加射干10g，桔梗10g，黃芩10g。7劑，日1劑，水煎分3次服。

藥后述咳嗽已愈，但偶爾胸悶，咽略癢，尿微黃。脈微數(shù)，舌紅苔白。守上方加全瓜蔞15g。7劑，日1劑，水煎分3次服。隨訪(fǎng)病愈。

咳嗽以宣肺化痰法治，人人皆知，而推求有無(wú)，合數(shù)法以治，非人人盡能也?；颊咚伢w脾胃虛弱，又受外感，初不自覺(jué)，后邪閉肺氣，宣降失司，脾氣上散之精，盡化為痰涎，阻滯氣道而咳嗽發(fā)作。辨體質(zhì)而用五苓散健脾化濕，以治生痰之源，此治本之策，化痰以利氣為先，故用三子養(yǎng)親湯，化痰中兼寓利氣之功，法外法也?；颊呖┨瞪S質(zhì)稠，已有化熱之象，故用麻杏石甘湯，宣肺中寓清熱之功。二診去五味子之?dāng)浚由涓?、桔梗、黃芩以增清熱利咽化痰之力，藥隨癥變；三診邪已大去，加全瓜蔞，寬胸化痰，以收全功。

肢體麻木

吳某，男，53歲。雙手手指、兩手背、兩大腿陰陵泉穴周?chē)l(fā)木發(fā)脹約半年。半年前突發(fā)兩手中指、無(wú)名指、小指俱麻木，其后半月兩足背、兩外踝上方、兩陰陵泉穴附近也出現(xiàn)麻木、發(fā)脹，經(jīng)拍X片檢查診斷為：頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生，經(jīng)某院治療20余天后，疼痛緩解，但麻木依然，脈微數(shù)、略滑，舌紅苔中根白厚、微黃。證屬濁邪瘀阻，經(jīng)脈不利。治宜利濕瀉濁，養(yǎng)血活絡(luò)。方用五苓散合桃紅四物湯加味：澤瀉24g，桂枝3g，茯苓12g，豬苓10g，白術(shù)10g，桃仁10g，紅花10g，熟地10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，厚樸10g，葛根15g，薏苡仁20g，細(xì)辛6g，威靈仙15g，獨(dú)活10g。14劑，日1劑，水煎分3次服。

藥后腿部麻木范圍有所縮小，左小腿外側(cè)麻木感消失，但大腿局部有麻木感，兩足背麻木部位由固定變?yōu)橛蝿?dòng)，脈舌同上。守上方加杏仁10g。14劑，日1劑，水煎分3次服，服后諸癥悉除。

氣虛則麻，血虛則木，癥情似虛，舌脈屬實(shí)。觀(guān)患者舌紅苔中根白厚、微黃，知濕濁壅阻經(jīng)絡(luò)，日久肢體失養(yǎng)失用，而見(jiàn)疼痛、麻木、行走困難。治用五苓散加厚樸以運(yùn)化壅濁，合桃紅四物湯以活血通經(jīng)，加葛根、薏苡仁舒筋祛濕，加細(xì)辛、獨(dú)活等辛味之藥，引入肝經(jīng)，且其性辛竄，以舒筋脈、通關(guān)節(jié)。二診加杏仁，以宣利肺氣，通運(yùn)全身氣機(jī)。

頭昏

徐某，男，23歲。高血壓伴頭昏3個(gè)月。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因覺(jué)頭目終日昏沉。無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等癥。經(jīng)某醫(yī)院檢查排除器質(zhì)性疾病，診斷為高血壓。脈弦，舌質(zhì)紅邊瘀斑，苔白中微黃而厚。證屬痰瘀交阻，肝陽(yáng)上擾。治宜化痰祛瘀，兼平肝陽(yáng)。方用五苓散合桃紅四物湯加味：澤瀉24g，桂枝3g，茯苓12g，豬苓10g，白術(shù)10g，厚樸10g，桃仁10g，紅花10g，熟地10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，法半夏10g，天麻10g，炒枳實(shí)15g，夏枯草15g，黃芩10g。14劑，日1劑，水煎分3次服。并囑頭痛隨診。

藥后，頭昏基本消失，大便質(zhì)溏，每日1行。BP：134/90mmHg，脈弦，舌質(zhì)紅邊瘀斑，苔白中微黃，邊有齒印。守上方加干姜3g、黃連6g。7劑，日1劑，水煎分3次服。

藥后偶頭昏，大便質(zhì)干，每日1行。手足心盜汗，BP：120/90mmHg，脈弦，舌質(zhì)紅邊已無(wú)瘀斑，苔白中微黃。守上方加浮小麥30g。14劑，日1劑，水煎分3次服。藥后，自覺(jué)已無(wú)明顯不適，守上方繼續(xù)服用。

患者除訴頭昏外，余未訴其他不適，然而察脈觀(guān)舌，可知頭昏乃痰瘀交阻，清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，濁陰不降，元神之府不清，阻滯即久，擾動(dòng)肝陽(yáng)，上亢無(wú)制而致血壓升高。誠(chéng)如仲師所言：“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之?！狈接梦遘呱⒓臃ò胂?、天麻、炒枳實(shí)以化痰濕，合桃紅四物湯以化瘀通脈，加夏枯草、黃芩以清熱。二診因便溏加干姜、黃連辛開(kāi)苦降，以清利腸中濕熱；三診加浮小麥以斂汗，至此邪氣乃服。

       五苓散昔是為陽(yáng)虛、三焦氣化不利而設(shè)的利水專(zhuān)劑，用茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，白術(shù)健脾制水，桂枝通陽(yáng)化水，五味合用，共奏化氣利水兼解表邪之功，為通里達(dá)表之劑，方中茯苓、白術(shù)為健脾利濕之經(jīng)典配伍，合諸藥以復(fù)脾健運(yùn)轉(zhuǎn)輸之功。陳師深刻領(lǐng)悟五苓散配伍之奧義，并據(jù)金匱臟腑相關(guān)理論提出“立足中州用五苓”的灼見(jiàn)，發(fā)前人之所未發(fā)。

新說(shuō)“五苓散”證

《傷寒論》言：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。

        此條文所言問(wèn)題當(dāng)是有二，一者：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈；一者：若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。

        人身之汗者，此膽經(jīng)相火外泄之路。膽經(jīng)相火循行于人身腠理之位，此由衛(wèi)氣行其開(kāi)闔。桂枝湯證之汗出，便是衛(wèi)氣虛而行于腠理之膽經(jīng)相火外泄之病。人身之衛(wèi)氣者，秉氣于金水，此肺金與膀胱陽(yáng)水所主。榮衛(wèi)者，乃是人身之外圍，此根于里氣，乃是陰陽(yáng)合和之體，此榮中有衛(wèi)，衛(wèi)中有榮，此不可分割。榮氣者，其性屬陽(yáng)屬熱；衛(wèi)氣者，其性屬陰屬?zèng)龊s氣者，此內(nèi)者心君之直屬；衛(wèi)氣者，此外者肺金、膀胱陽(yáng)水之直屬。衛(wèi)氣者，涼寒之水氣也，此能行正常之生理功能者，榮氣陽(yáng)熱之性以合之。人身病心之邪熱動(dòng)，此君熱欲從表散者，此榮氣逆動(dòng)而成邪熱，榮氣者，潛藏于衛(wèi)氣之中，此陰陽(yáng)不可分割，故榮熱之外泄在于膽經(jīng)相火之外泄也。相火者，雖是滋潤(rùn)在于土液，涼降在于燥金，卻是不和土金之氣合二為一的，故相火可由土液而外泄。人身相火有三，一心包，此順降涼瀉心君之熱；一三焦，此順升涼瀉小腸之君火；一膽經(jīng)相火，此順降涼瀉表之榮熱也。西醫(yī)言：人身汗液之組成，幾多為水汽，而極少為氯、鉀、鈉與尿素。此水者，土液也；而鉀、鈉、氯等離子，此當(dāng)是陽(yáng)水之氣，此從西醫(yī)角度也可大致闡述人身衛(wèi)氣乃是肺液與膀胱陽(yáng)水所主。

        桂枝湯之汗出、發(fā)熱，此心熱之邪動(dòng)，此欲從虛之表之榮衛(wèi)而瀉，此動(dòng)及榮氣之上逆，此榮熱不能外泄，故膽經(jīng)相火由土液從虛之表氣而外泄。

        此病者，太陽(yáng)病，病在榮衛(wèi)，經(jīng)發(fā)汗而致大汗出，此土液受傷。土液者，此源于陰土之液，陰土津液即少，此不能內(nèi)和陽(yáng)明燥金之土液，故胃中干；人身心包相火乃是滋潤(rùn)在于陰土之液，而順降在于陽(yáng)明燥金之陽(yáng)土，此陰土液傷，陽(yáng)明液干，相火降之不利，故心包降之不暢，此心之邪熱不得涼瀉，故成煩躁而不得眠之癥；自然界之水者，此脾液也，水入于胃，則燥金液足，故心包相火得潤(rùn)，心火之邪動(dòng)得涼瀉，此“令胃氣和則愈”。

      此條文之論述，到于此乃到了關(guān)鍵之處。言：“胃氣和則愈”，本病即然能愈之，又為何出現(xiàn)后者之“若脈浮，小便不利，微熱消渴者”之??？此病情之發(fā)展在于何處？此全是在于身右之金氣病與不病。人身之相火者，滋潤(rùn)在于土液，而涼降之性卻是在于燥金。此病源于病在太陽(yáng)，發(fā)汗過(guò)多，此傷及人身之土液。土者生金之用，金者又是生水，土液傷的太甚，而不能培養(yǎng)金氣，甚者致金不能生水，此致金斂水虛，此成如上之病。言相火不得滋潤(rùn)，此只是言降之不暢；而金氣燥結(jié)，此乃可言相火逆而不降。

肺金為傷，燥金收斂不降，此膽經(jīng)相火即是不降而停于上，此即現(xiàn)浮脈；金不能生水，此陽(yáng)水為傷，此即現(xiàn)小便不利；相火不降，此最是傷及人身之土液，此為消渴；微熱，此不言大熱，大熱者，此相火燔灼于上，此不能由衛(wèi)氣閉束而藏于腠理之位。人身衛(wèi)氣者秉氣于金水，此病土不生金，金不生水，金水皆虛，此病虛則自動(dòng)，此金現(xiàn)斂水現(xiàn)藏，故衛(wèi)氣閉束，此相火不得外泄，故只是微熱。

五苓散，藥以豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉味甘之品，以益其土液而滋潤(rùn)相火。而桂枝味辛入肺金，此開(kāi)金氣之燥結(jié)而降肺，性溫而助膀胱寒水，而克其潛藏之力，此皆是在開(kāi)衛(wèi)氣之閉束，肺降水溫，衛(wèi)氣得開(kāi)，此膽經(jīng)相火得降。膽經(jīng)相火即降，則脈不顯??；陽(yáng)水得溫，則小便通利；相火得以滋潤(rùn)，肺金得以涼降，陽(yáng)水不過(guò)于收藏，此相火得降，此不病消渴。人身之肺金者，人身金氣之主，此即涼降，則陽(yáng)土燥金即降，此亦是膽經(jīng)相火得降，則心包相火亦降之理。桂枝，本草言：主吐吸。此即是肺金得降，呼吸順暢，則胃金亦降，則吐止。

前賢成戊己之注“五苓散”言：“五苓散，生津液而和表里”，此當(dāng)是正確之解釋。后人多以利濕消腫而釋之用之，此淺陋！五苓散不獨(dú)治療水濕內(nèi)停之患。凡人身水濕內(nèi)停，即是津傷之病，利濕而首先要顧及五行之液，此為治療水濕之法，愚此后當(dāng)有論述。

　五苓散是臨床應(yīng)用頻率較高的經(jīng)方，馮世綸教授臨證應(yīng)用五苓散，常信手拈來(lái)，療效卓著。

　　五苓散中，茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)重在逐內(nèi)飲，豬苓、澤瀉解其煩渴，桂枝解外降氣沖，使水不上犯而下行。

　　《傷寒雜病論》為方書(shū)之祖，臨床中醫(yī)大家如胡希恕、惲鐵樵、章太炎，必是精通此書(shū)而后有所建樹(shù)?！秱摗泛汀督饏T要略》共有260余方，其中約50個(gè)方子臨床應(yīng)用頻率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其適應(yīng)證，從而提高臨床療效。筆者有幸侍診當(dāng)代經(jīng)方名家、中日友好醫(yī)院馮世綸教授，半年來(lái)親歷馮老臨證應(yīng)用五苓散，信手拈來(lái)，療效卓著。那么五苓散臨床究竟對(duì)哪些疾病有效呢？馮老又是如何應(yīng)用呢？下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)馮世綸教授應(yīng)用五苓散方的經(jīng)驗(yàn)。

　　馮世綸醫(yī)案

　　夜里陽(yáng)強(qiáng)易舉

　　某男，65歲，2011年9月23日初診。

　　刻證：夜里陽(yáng)強(qiáng)易舉10多年，每夜最多陽(yáng)強(qiáng)13次，需要小便或很長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)常態(tài)，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，納可，舌暗，苔白略膩，脈弦細(xì)。

　　辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。

　　處方：桂枝10克，茯苓12克，澤瀉10克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，知母15克，七劑，水煎日二服。

　　2011年9月30日二診，陽(yáng)強(qiáng)從每夜13次減少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服藥前陽(yáng)強(qiáng)需要小便后方能緩解，現(xiàn)醒后即可緩解，無(wú)陽(yáng)強(qiáng)時(shí)不起夜，苔白略膩，脈弦細(xì)。處方：上方加生山藥10克，七劑。

　　結(jié)果：顯效。

　　解析：初診時(shí)患者主訴夜里陽(yáng)強(qiáng)，據(jù)口偶干，夜尿頻，苔白膩，脈弦細(xì)，馮老辨為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散加知母湯方證。馮老講，陽(yáng)強(qiáng)亦為陽(yáng)性證，屬陽(yáng)明，是里飲化熱而致?？谂几墒怯捎诶镲媰?nèi)停，新水不得吸收。機(jī)體欲排出內(nèi)停水毒，故小便數(shù)。苔白膩亦里飲之應(yīng)，小便數(shù)傷津液，故脈弦而細(xì)。二診陽(yáng)強(qiáng)次數(shù)明顯減少，可證一診辨證選方準(zhǔn)確無(wú)誤，方證對(duì)應(yīng)，效果顯著。一診加性味苦寒之知母，增強(qiáng)清陽(yáng)明之力，兼以補(bǔ)虛；二診加生山藥治療大便次數(shù)多，兼補(bǔ)虛。后世見(jiàn)陽(yáng)強(qiáng)，伴口干皆認(rèn)為陰虛，謂陰虛生內(nèi)熱，虛熱向上熏蒸而口干，熱擾陰器而致陽(yáng)強(qiáng)易舉，常用大量養(yǎng)陰清熱的六味地黃丸、鱉甲、枸杞來(lái)治療，療效不佳，反不如經(jīng)方療效迅捷。

　　陽(yáng)痿、遺精

　　某男，29歲，2011年9月22日初診。

　　刻證：陽(yáng)痿，遺精，平均每三天遺精一次，偶爾腰痛，口略干，口渴、飲而不解，憋尿時(shí)和大便后會(huì)陰處疼痛，尿略頻，尿不盡，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。

　　辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散加生龍牡湯方證。

　　處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，澤瀉10克，生龍牡各15克（同煎），七劑水煎，日二服。

　　2011年9月29日二診，陽(yáng)痿明顯改善，遺精已，口微干，口渴減，喝水減少，略腰痛，憋尿和大便后會(huì)陰疼痛亦減輕，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。處方：上方合赤小豆當(dāng)歸散，七劑水煎，日二服。

　　結(jié)果：顯效。

　　解析：后世多以陽(yáng)虛、陰虛，更加蟲(chóng)類(lèi)藥來(lái)治療陽(yáng)痿、早泄、遺精，效多不顯。經(jīng)方則有是證用是方，據(jù)證用藥而非據(jù)病選方。該患者口略干、口渴飲而不解，尿略頻，尿不盡，乃外邪內(nèi)飲所作，非陽(yáng)虛、陰虛使然。中醫(yī)中藥秘方網(wǎng)介紹馮老不受病名所囿，據(jù)證而用五苓散兩解表里，表解飲去，諸證皆減，彰顯經(jīng)方用藥精簡(jiǎn)、療效突出之本色。一診加生龍骨、生牡蠣澀精止遺，兼清陽(yáng)明里熱。二診合赤小豆當(dāng)歸散增強(qiáng)去濕之力，兼養(yǎng)正。

　　筆者醫(yī)案

　　某女，美國(guó)人，35歲 ，2011年9月8日。此為在美國(guó)行醫(yī)師弟之患者，請(qǐng)余電話(huà)會(huì)診。

　　刻證：3年來(lái)尿頻急,小腹脹悶痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西醫(yī)檢查正常，口略干、不欲飲，夜尿二次，易怒，胸悶，眠納如常，月經(jīng)調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。

　　師弟自己考慮肝郁氣滯，經(jīng)氣不暢，處方：柴胡10克，香附10克，臺(tái)烏10克，茯苓15 克，豬苓10克，澤瀉10克，桂枝5克，蒼術(shù)10克，炙甘草５克，三劑。

　　療效不顯，仍尿頻、大便干，師弟欲用大黃通便。

　　筆者認(rèn)為，該患者為外邪里飲，辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭方證。

　　處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術(shù)30克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，三劑，水煎日二服。

　　結(jié)果：一劑明顯改善。

　　解析：此案確為五苓散方證，然經(jīng)方用藥，須方與證相對(duì)應(yīng)，量與證相對(duì)應(yīng)。胸悶，易怒不一定都見(jiàn)于柴胡證，五苓散方證陽(yáng)明熱擾、水飲內(nèi)停也可見(jiàn)上癥，故加柴胡、香附、臺(tái)烏為畫(huà)蛇添足。大便干須用生白術(shù)生津通便，且需大量，澤瀉清陽(yáng)明里熱亦有通便之功，用量宜大。

　　甘草不利于利小便，有小便不利和水腫的表現(xiàn)盡量不用。

　　此便秘是虛寒性便秘而非實(shí)熱性便秘，不宜用大黃，應(yīng)用生白術(shù)健胃生津而便自通，這三點(diǎn)是其治療無(wú)效的原因，方與證恰好相應(yīng)，才能效彰。

　　《傷寒論》對(duì)五苓散的記載

　　71條：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。

　　72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

　　73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

　　74條：中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

　　141條：病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。

　　156條：本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

　　244條：太陽(yáng)病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

　　386條：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。

　　《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫兒而癲眩，此水也，五苓散主之。 

　　歷代醫(yī)家對(duì)五苓散的解讀

　　《太平惠民和劑局方》  “治傷寒、溫?zé)岵?，表里未解，頭痛發(fā)熱，口燥咽干，煩渴飲水，或水入即吐”。“煩渴不止者，宜服之”。“又治霍亂吐利，躁渴引飲”?！坝种勿鰺嵩诶?，身發(fā)黃疸，濃煎茵陳蒿湯調(diào)下，食前服之；疸病發(fā)渴，及中暑引飲，亦可用水調(diào)服之”。

　　《景岳全書(shū)》  “凡發(fā)黃黃疸等證，多由濕熱。如小便不利，或黃或赤，或小腹脹滿(mǎn)不痛，或大便實(shí)而渴甚，脈來(lái)沉實(shí)有力，皆濕熱之證。輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯”，“乃利水導(dǎo)濕之劑也”?！叭敉鈧顭?，霍亂泄瀉，小水不利，內(nèi)陰外陽(yáng)者，宜五苓散”。“酒質(zhì)傷臟，致生泄瀉不已，若氣強(qiáng)力壯者，惟五苓散，胃苓湯之類(lèi)，皆可除濕止瀉”。

　　《備急千金要方》  “主時(shí)行熱病但狂言煩躁，不安，精彩言語(yǔ)不與人相當(dāng)者方”?！爸吸S膽利小便方”。

　　《脾胃論》  “治渴而小便不利，無(wú)惡寒者，不得用桂”?！爸螣┛曙嬎^(guò)多，或水入即吐，心中淡淡，停濕在內(nèi)，小便不利”。

　　胡希恕和馮世綸對(duì)五苓散方的解讀

　　胡希恕先生和馮世綸教授曾把五苓散方詳盡解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)四藥為利尿藥，重在逐內(nèi)飲，豬苓、澤瀉解其煩渴。桂枝不但解外，亦降氣沖，使水不上犯而下行。五藥配伍，解外利水，治療脈浮有熱，氣沖水逆，渴而小便不利者。

　　五苓散證為外邪里飲，兩解表里，本方證屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。辨證要點(diǎn)為：太陽(yáng)表虛證兼見(jiàn)心下停飲、小便不利者。

　?。保”銛?shù)而致大便硬，何以還用五苓散以利小便？歷來(lái)注家以為條文有誤，此皆只知利尿藥能治小便不利，而不知其并治小便數(shù)也。胡希恕和馮世綸基于多年的經(jīng)驗(yàn)和研究，認(rèn)為小便頻數(shù)大多由于有水毒的存在，機(jī)體欲自小便加速排出的反應(yīng)，但以自然機(jī)能有限，雖使小便數(shù)，亦達(dá)不到預(yù)期的效果，此時(shí)與以利尿的適方，使水毒得以排出，則小便數(shù)亦自止，并由于小便數(shù)所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。

　?。玻实脑颍盒”悴焕?，廢水不得排出，新水不能吸收，但機(jī)體缺乏水液的滋潤(rùn)，故渴欲飲水，雖飲也只留于胃腸，因致隨飲隨渴的消渴證，與五苓散利其小便，使水代謝恢復(fù)正常，消渴自已，則表亦自解。

　?。常妫盒”悴焕嬐２幌?，故再飲則吐。

　?。矗南缕槲钢刑?，水乘之逆迫于心下所致。

　　臨床中應(yīng)用五苓散治療的疾病有：前列腺炎，尿路感染，頭暈，心下痞，失眠，腰痛，風(fēng)濕，陽(yáng)強(qiáng)等，臨證時(shí)需據(jù)證用方。

　　小 結(jié)

　　發(fā)熱汗出、口渴、小便不利是五苓散的主證，或然證有：頭痛、頭暈、心煩、心下痞、水腫、心悸、失眠等?？梢?jiàn)五苓散為外邪里飲，太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。臨證中有上三個(gè)主證即可應(yīng)用，無(wú)論是急性病或慢性病，不必顧及西醫(yī)病名，有是證用是方，就可有良效。五苓散方如此，《傷寒論》諸方亦如此。仲景之書(shū)乃示人理法，而非全貌。臨證或加味或減味，或加量或減量，或改變劑型，或變化煎服方法，或合方，即可變化出千方萬(wàn)方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以應(yīng)無(wú)窮之變。

一、蓄水

    俞長(zhǎng)榮醫(yī)案：一程姓病人，證見(jiàn)高熱口渴，譫語(yǔ)不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但證狀元減，口渴反而增劇。我素遵家訓(xùn)(家父酬胃：傷寒方治病效若樣鼓，但用之不當(dāng)，禍亦不淺。凡傷寒用藥逾三劑而病不減者，就要退讓高明，萬(wàn)勿固執(zhí)己見(jiàn)，貽誤病人。先祖有“傷寒不過(guò)三”遺訓(xùn))，因此向病家告辭，請(qǐng)其改延他醫(yī)。可是病家苦苦挽留，誠(chéng)懇之情，又使我難以推卻。正躊躇間，恰病者鄰居程某來(lái)訪(fǎng)，謂：他不知醫(yī)理，但聞鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，后用桂附之類(lèi)云云。我猛然大悟，急問(wèn)病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細(xì)察其舌，質(zhì)紅無(wú)苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實(shí)非白虎湯所宜。此乃無(wú)根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語(yǔ)，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當(dāng)按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元(每劑用桂八分研末，分兩次沖服)。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調(diào)理半月復(fù)元。 (《傷寒論匯要分析b1964：57—58)

    按語(yǔ)；辨證眼目為渴喜熱飲、舌滑，為太陽(yáng)膀胱蓄水，津凝不滋所致，與五苓散化氣行水，津布則口和熱退而病愈。

    二、水逆

    江應(yīng)宿醫(yī)案；一仆人，19歲?；紓l(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號(hào)叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。(《名醫(yī)類(lèi)案1957；124)

    按語(yǔ)：本案乃蓄水之重證。水蓄于下，膀胱氣化功能失職，水飲內(nèi)停，氣不布律，津液不能敷布于口，故渴欲飲水。然而內(nèi)停之水飲較重，上千胃腑，胃失和降，故所飲之水，必拒而不受，以致水入則吐，而吐后仍然渴飲。于是飲水而渴不解，嘔吐而水飲不除，大論謂之“水逆”，乃蓄水之嚴(yán)重者，可用五苓散化氣行水以治其本。

    三、消渴(尿崩癥)

    李克紹醫(yī)案：王某，男，7歲，1975年7月13日就診。患兒多飲多尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重為1、007，診斷為“尿崩癥”，治療無(wú)效。診見(jiàn)神色、脈象無(wú)異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬于誘導(dǎo)性，能使不褐少飲，尿量自會(huì)減少。因與五苓散方：

    白術(shù)12克，茯苓9克，澤瀉6克，桂枝6克，豬苓s克，水煎(《傷寒解惑論》1978：126)

    按語(yǔ)：舌苔白滑是辨識(shí)水氣內(nèi)停的一個(gè)主要特征。水氣內(nèi)停，滓液不布，則見(jiàn)口渴，飲多則溲亦多。臨床要審時(shí)度勢(shì)，緊抓主證，不可坐等小便不利、發(fā)熱之證俱全，才施以五苓散治療。當(dāng)然，如果消渴見(jiàn)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，則為陰律虧虛，本方又當(dāng)為禁用之列。

    四、失音

    劉渡舟醫(yī)案：碧某，女，1987年10月26日就診。病失音四個(gè)多月，已到了不能言語(yǔ)的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均末獲效?；颊咭魡o(wú)聲．咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。間其大便尚調(diào)，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽(yáng)下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便．方用五苓散為最宜。

    茯苓30克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)10克，桂枝10克。

    服藥5劑，咽喉憋悶大減，多年小便不解癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺(jué)不敏，于上方加麻黃o．5克，續(xù)服3劑，病愈。從此未見(jiàn)復(fù)發(fā)。(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)19B9；＜3＞：20)

    按語(yǔ)：此水氣不化，津液不行，陽(yáng)氣不能溫照，陰氣上蔽咽喉之證。夫津液者，可滋潤(rùn)官竅，今水蓄而不化津，則有凝必有缺．是以咽干、口渴欲飲、小便不利迭現(xiàn)。水為陰邪，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陰水上凌，則頭目眩暈。舌脈之象，亦皆為陰凝不化之證。前醫(yī)不識(shí)，見(jiàn)有咽干口渴，以為肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助陰伐陽(yáng)，使水凝不去。須用五苔散溫陽(yáng)化氣，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

    五、呃逆

    彭國(guó)鈞醫(yī)案：范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿(mǎn)，小便不利曾在當(dāng)?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來(lái)我院中醫(yī)門(mén)診求治。證見(jiàn)面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語(yǔ)，呃聲沉緩有力，時(shí)時(shí)欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦，證屆水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機(jī)逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，呃而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！彼煊枰晕遘呱⒓恿冀?，服2劑，諸癥悉除。(湖南中醫(yī)雜志1989；(4)；15)

    按語(yǔ)：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。

    六、癲癇

    劉景棋醫(yī)案：陳某某，男，45歲，1979年7月20日初診。患癲癇已三年，為受驚后而起，最初每月數(shù)發(fā)，近半年來(lái)每天發(fā)作，發(fā)則不省人事，驚叫抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，口吐涎沫，每次發(fā)作約持續(xù)八至十二分鐘，屢用西藥，未能控制?？诳首院?。苔薄白，脈浮滑。辨證：氣化不行，水飲上沖。治則：化氣行水，怯風(fēng)止痙。處方：

    茯苓18克，豬苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，澤瀉30克，鉆地風(fēng)30克，千年健30 克，鉤藤30克，防風(fēng)21克。

    服6劑已控制發(fā)作。服24劑，臨床治愈。療后3年無(wú)復(fù)發(fā)。(《經(jīng)方驗(yàn)肥987：101—102)

    按語(yǔ)；五苓散治病痛，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，本方對(duì)水飲型癲癇，療效甚佳。

    七、解顱(腦積水)

    楊君醫(yī)案：李某某，男，9個(gè)月?；純撼錾笾恋?個(gè)月前一切正常，第7個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)有手不靈活，有腿活動(dòng)能力較差，之后患兒頭部明顯迅速增大，到8個(gè)月時(shí)雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顏面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動(dòng)，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前后囪門(mén)擴(kuò)大而飽滿(mǎn)，凸出于顱骨。先后經(jīng)數(shù)個(gè)醫(yī)院診斷為腦積水。

    處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車(chē)前子各10克，白術(shù)5克，桂枝2克。水煎頓服。

    服藥后尿量明顯增多，大便亦呈稀水狀，至服完第6劑藥后，囪門(mén)明顯凹陷，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。前后共服藥27劑，息兒四肢漸能活動(dòng)，頸部亦有力，能抬頭活動(dòng)，囪門(mén)未再凸起而痊愈。服藥期未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。7年半后追訪(fǎng)，患兒已9歲，精神飽滿(mǎn)，智力良好，沒(méi)思過(guò)其它疾病，頭圍仍為56厘米，惟右手腕部以下發(fā)育欠佳，活動(dòng)力較差。身高、體重均與同年齡健康兒童無(wú)異。(新醫(yī)藥學(xué)雜志1978)

    按語(yǔ)：腦積水癥類(lèi)似中醫(yī)“解顱”。有虛實(shí)之別屬實(shí)者，每由水液內(nèi)蓄、上泛顱腦而發(fā)；屬虛者，多由精不生髓、骨不得充，以致囪門(mén)開(kāi)大所致。由于五苓散具有滲濕利尿作用，既可以減少腦脊液的產(chǎn)生，又增加了腦脊液的吸收，從而降低了顱內(nèi)壓，對(duì)腦積水屬實(shí)者有效。此例腦積水兼見(jiàn)目腫、消瘦、四肢不能活動(dòng)，顯系脾腎功能失調(diào)，水液內(nèi)蓄上泛所引起．故主以五苓散，27劑即獲痊愈。

    八、頭痛

    嚴(yán)仲慶醫(yī)案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發(fā)作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識(shí)障礙反復(fù)發(fā)作近三年。曾4次住院治療，發(fā)作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側(cè)太陽(yáng)穴及前額尤甚，經(jīng)治療無(wú)效而收入本科病房，擬診為血管神經(jīng)性頭痛，癲癇待排。診見(jiàn)頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口干，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細(xì)數(shù)。予清熱平肝，祛風(fēng)滌痰之劑不應(yīng)。細(xì)詢(xún)之，知其雖口干渴飲，但小便卻不多。故撇開(kāi)頭痛一癥，但從口干渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方：

    豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝各l0克。

    是夜頭痛即未發(fā)作。7劑后痛止出院．囑續(xù)服一個(gè)月年余，末見(jiàn)復(fù)發(fā)。(新中醫(yī)1989；(5＞；47)

    按語(yǔ)：水蓄膀胱，經(jīng)脈不利，不通則痛。治用五苓散通利膀胱經(jīng)脈之水氣，則經(jīng)通竅暢而愈，足見(jiàn)經(jīng)方之鬼斧神工。

    九、耳鳴

    吳克純醫(yī)案：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診。思者耳鳴3月余，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補(bǔ)中益氣湯等60余劑皆乏效。到診：兩耳內(nèi)有蟬鳴之聲，時(shí)或如風(fēng)入耳，聽(tīng)音不清。查體質(zhì)壯實(shí)，飲食、大便正常，小便日數(shù)次，色淡不黃，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈浮，兩耳內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常變化。此清竅不暢而致耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味；

    澤瀉30克，茯苓、白術(shù)各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。

    服一劑后，小便次數(shù)增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。(新中醫(yī)19895＜5)：47)

    按語(yǔ)：腎開(kāi)竅于耳，主二陰。腎不化氣，水泛清竅，亦可致耳嗚、耳聾。采用五苓散化氣行水之法，利小便，泄下竅，下竅通而上竅暢，耳鳴隨之而愈。

    十、眩暈

    董圣群醫(yī)案：張某某，女，37歲。反復(fù)發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐四年，再發(fā)作加劇4天。經(jīng)五官科檢查，診斷為內(nèi)耳眩暈病。舌質(zhì)淡苔白，脈濡。

    處方：澤瀉20克，豬苓12克，茯苓12克，白術(shù)lo克，桂枝10克，

每日一劑，煎湯200毫升，分三次服。服藥三天后眩暈、耳嗚、惡心、嘔吐明顯減輕，服藥一周后癥狀完全消失。

    按語(yǔ)：以方測(cè)證，還應(yīng)省口渴，小便不利等癥，方為用五苓散的對(duì)之機(jī)。

    十一、能近怯遠(yuǎn)證(假性近視)

    錢(qián)光明醫(yī)案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診?；純航鼇?lái)視力下降，1985年5月在校普察視力，雙眼均為o．1，經(jīng)本院眼科檢查角膜透明，無(wú)水腫和云翳；晶體透明，眼底視盤(pán)清，A ：F＝2／3，黃斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，診斷為假性近視。后經(jīng)同學(xué)介紹求治，余想五苓散為通陽(yáng)化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀態(tài)，詢(xún)知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，子五苓散：

    澤瀉20克，豬苓、云苓、焦白術(shù)各10克，桂枝8克(治療中停用其他一切中西藥)，水煎服。

    5劑后自覺(jué)視力好轉(zhuǎn)，上課可不戴眼鏡，上方再予10劑。一月后復(fù)查視力：左眼為o．5，右眼為o．6，繼服上方5劑，以資鞏固。

    按語(yǔ)：假性近視屬中醫(yī)“能近怯遠(yuǎn)證”，古人認(rèn)為是陽(yáng)微陰盛，以致陽(yáng)被陰浸，光華發(fā)越于近，多用定志九或補(bǔ)腎藥治療。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為假性近視為在校青少年的眼科多發(fā)病，多因不正確的看書(shū)引起睫狀肌水腫痙攣，而失其調(diào)節(jié)的一種功能性變化，五苓散為通陽(yáng)化氣利水之劑，據(jù)報(bào)道有緩解睫狀肌水腫痙攣的作用，故守本方而取效。

    十二、低熱

    孫會(huì)文醫(yī)案：劉某某，男，53歲。低效月余，體溫37．5—38℃，病者倦怠無(wú)力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗(yàn)大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸癥均見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，繼用人參健脾丸善后。(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)；36)

    按語(yǔ)：本案低熱，脈證合參，當(dāng)為濕困脾胃，遵“內(nèi)經(jīng)：必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當(dāng)務(wù)之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功復(fù)則低熱得除。蓋發(fā)熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。

    十三、背寒冷

    孫會(huì)文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來(lái)，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺(jué)寒風(fēng)襲入。某醫(yī)投于當(dāng)歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤(rùn)，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療?；颊叻?5劑，背冷得良，隨訪(fǎng)一年安好。(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)：36)

    按語(yǔ)：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽(yáng)氣布散，致使背部寒冷?！胺蛐南掠辛麸嫞淙吮澈淙缯拼蟆?，《金匱》一語(yǔ)點(diǎn)明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽(yáng)化飲之力，使心下留飲去而背冷除。

    十四、脾虛外感(胃腸型感冒)

    錢(qián)光明醫(yī)案：王某，女，1歲3個(gè)月，1987年3月24日診?；純簝商彀l(fā)冷發(fā)熱，鼻塞流涕，出汗，昨夜又瀉下水樣便4次，今晨瀉下4次，尿少，舌淡苔白厚，指紋談，體溫36．4℃，證局外感風(fēng)寒，水濕內(nèi)停，氣化失常，治當(dāng)健脾祛濕，兼以解表，方用五苓散：

    澤瀉6克，豬苓、茯苓、白術(shù)各3克，桂枝2克，水煎服。

1劑后腹瀉止，鼻塞失，舌苔轉(zhuǎn)薄。2劑而諸癥皆除，病愈未發(fā)。(國(guó)醫(yī)論壇1988；＜2＞：28)

    按語(yǔ)：外感風(fēng)寒，內(nèi)兼脾虛濕停，故用五苓散外解風(fēng)寒，內(nèi)利水濕而愈。

    十五、汗出

    王殿威醫(yī)案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之后，便開(kāi)始出汗，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無(wú)減。白天動(dòng)則汗出，夜晚寐則汗出，以后漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達(dá)數(shù)十劑，有從陽(yáng)虛治療，用益氣溫陽(yáng)，固表斂汗，服藥后反增煩熱；有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測(cè)汗出愈甚。余診其舌苔白膩，脈緩無(wú)力，辨證屆濕阻中州，脾陽(yáng)不振，中陽(yáng)不得外達(dá)。治宜溫陽(yáng)化氣，健脾除濕。方用：

    白術(shù)10克，澤瀉10克，豬苓6克，云苓6克，桂枝5克。2劑。

汗出十愈八九，再服2劑，三年之頑疾競(jìng)獲痊愈。隨訪(fǎng)一年末見(jiàn)復(fù)發(fā)。(中醫(yī)藥學(xué)報(bào)1986；(5＞，43)

    按語(yǔ)：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表，為人身之藩籬，攝衛(wèi)徹邪。今水濕內(nèi)盛，蓄于膀胱，氣化不振，則在表之衛(wèi)氣虛弱，失于固攝而見(jiàn)汗出。當(dāng)此之時(shí)，務(wù)利膀胱水濕，復(fù)其氣化，以振奮衛(wèi)氣，則不補(bǔ)氣而肌表固，不止汗而汗自止矣。此經(jīng)病治腑之法也。

    十六、血崩(功能性子宮出血)

    張祥福醫(yī)案，楊某某，女，35歲，1978年5月12日診。思者素體肥胖，月經(jīng)過(guò)多，先后無(wú)定期，經(jīng)期7天，淋漓不絕，今日中午突然小腹劇痛，經(jīng)血暴崩如注，經(jīng)某醫(yī)院診治用止血藥、輸液等急救處理無(wú)效，轉(zhuǎn)請(qǐng)余診治。證見(jiàn)面色蒼白，四肢冰冷，頭汗如珠，口吐濁沫，小腹劇痛，喜按，舌質(zhì)淡胖嫩，邊有淤點(diǎn)，苔白微膩，脈澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白6．5克，白細(xì)胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴細(xì)胞30％，單核細(xì)胞2％*診斷：暴崩(功能性子宮出血)，證屬痰濕中阻胞官。治以益氣止血，通陽(yáng)利濕。

    方擬五苓散加曬參10克、阿膠10克(烊化兌服)、三七10克(研末沖服)服2劑，5月14日復(fù)診；精神大振，四劑轉(zhuǎn)溫，血崩緩?fù)?，原方續(xù)服5劑，漏血盡止而愈(湖南中醫(yī)雜志1989；46＞：19)

    按語(yǔ)：患者素體肥胖，頭暈胸悶，口吐濁沫，舌胖苔膩，乃痰濕內(nèi)停之象。痰濕內(nèi)阻胞宮，沖任不固，而為血崩，治以五苓散通陽(yáng)利濕，并加曬參、阿膠、三七以益氣養(yǎng)血止血，標(biāo)本兼治，故獲良效。

    十七、痄腮

    姜曉醫(yī)案：袁某，男，11歲，1986年3月11日診。患兒三日前始感微惡風(fēng)寒，納差，繼而發(fā)燒，體溫38、5℃，兩腮腫痛，惡心欲吐，不思飲食。曾服普濟(jì)消毒飲，病反加劇，昨夜體溫升至39．2℃，頭痛嘔吐，胸中煩悶?？淘\：面色蒼白，兩腮腫痛，嘔吐頻作，吐出物盡為水液，吐后渴飲，水入復(fù)吐，且伴睪丸水腫，小便不利。舌淡苔白，脈滑數(shù)。診斷；療腮、水逆證。病機(jī)：瘟毒上結(jié)，水飲內(nèi)停。治法：通陽(yáng)化氣，行水解肌。方藥；五苓散。

    桂枝6克，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)各l0克。搗末，分作三次，水送吞服。

    1劑后不再?lài)I吐，脘腹覺(jué)暢，能進(jìn)飲食，頭痛減輕，體溫38．2℃。繼用原方作湯劑，并加山豆根10克，魚(yú)腥草20克以解毒散結(jié)。2劑后，諸癥消失，腮腫亦平，惟精神稍差，飲食欠佳，隨用參苓白術(shù)散調(diào)理善后。(四川中醫(yī)1988；(4＞；27)

    按語(yǔ)：痄腮治以清熱解毒法多，而本案上有渴而欲飲，水入即吐；下有小便不利，睪丸水腫。顯系五苓散證，乃脾胃陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停所致。故治不宜再用常法，而徑用五苓散收功。

    五苓散的臨床運(yùn)用相當(dāng)廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來(lái)治療多種水邪蘊(yùn)郁的病證。本方加茵陳，名為“茵陳五苓散”，治療濕邪而小便不利的黃疸證；本方加寒水石、生石膏、滑石，名為“桂苓甘露飲”，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴。本方去桂枝加人參、肉桂，名為“春澤煎：，治療年高體弱，正氣不足，中氣虛衰，腎功能不全而小便不利者；本方加蒼術(shù)、附子，名為“蒼附五苓散”，治療素體陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生，證見(jiàn)腰眼發(fā)涼，兩足冷，腰腿酸重，小便不利等癥；本方合平胃散，名為“胃苓湯”，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁內(nèi)停，而使胃脘脹滿(mǎn)，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陳修園治療疝氣的經(jīng)驗(yàn)方，臨床證明，凡疝氣而見(jiàn)小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《經(jīng)方臨證指南》1993：41—42)

五苓散自陳潮祖公根據(jù)內(nèi)經(jīng)'水津四布,五經(jīng)并行'的理論,擴(kuò)大其臨床運(yùn)用,用于治療水津不布之便秘以來(lái),臨床運(yùn)用得到了大大的拓展.如死守傷寒條文,其運(yùn)用就很有限,如用于治療水逆,我也就見(jiàn)過(guò)幾例,記得一例是跟老師臨床時(shí)碰見(jiàn)的,其人嘔吐,吃飯亦吐,飲水亦吐,明顯中下焦都有問(wèn)題,老師沉思片刻,處以五苓散原方,3劑后來(lái)診,飲、食嘔吐有所減輕,但仍有,后結(jié)合理中湯調(diào)理慢慢而愈.另一例女性患者,飲水多則有水上冒的感覺(jué),下午加重,以五苓合理中,有緩解,后加入附片,療效始著,感冒時(shí)五苓合理中加蘇葉,藿香;曾長(zhǎng)智牙,從外傷考慮,加劉寄奴而疼痛止,牙痛療效還算穩(wěn)定,至今未拔牙,也算奇遇.

       五苓散之治療水飲停聚,大致需要舌淡胖苔水滑,脈沉弦,因沉弦主飲.如遇如此典型之舌脈而便秘,用該方治療有確切之療效.至于用真武湯是否有效,沒(méi)有試過(guò),可能應(yīng)該有效,如今后能遇此類(lèi)病人,倒可以用真武湯治療看看.凡見(jiàn)如此舌脈,患者畏懼附子者,我均用五苓散.其實(shí)溫陽(yáng)利水化飲的處方甚多,除五苓散,真武湯,其他如苓桂術(shù)甘湯,澤瀉湯都是,現(xiàn)在習(xí)慣用五苓散,可能是受老師的影響,另外自己也用習(xí)慣了.比如見(jiàn)苓桂術(shù)甘湯的心悸,見(jiàn)澤瀉湯的眩暈,我皆用五苓散加味,療效皆可.家母高血壓,舌體胖大,質(zhì)淡,一直以五苓散加味化裁,血壓一直維持得很好,斷斷續(xù)續(xù)吃此方半年余,而舌體基本正常,可見(jiàn)齒痕舌.年前治療一老年腹脹患者,高血壓,舌體也淡胖,我以五苓散合理中加小茴,烏藥,3劑而腹脹全消,因其一家人在我這看病療效都較好,被逼又服3劑,想不到舌體即變正常,而邊見(jiàn)齒痕.舌體變小如此之快,確實(shí)是沒(méi)想到的.后囑其常吃附子理中丸,其后其妻來(lái)就診時(shí)說(shuō),附子理中丸也停了,因?yàn)樗芯克幚砗蟀l(fā)現(xiàn)附子要升高血壓,我說(shuō)中醫(yī)不是這樣理解的.老太太說(shuō)讓他能吃中藥已經(jīng)很不容易了.這家的小兒子,心悸,心動(dòng)過(guò)速,最快170多次每分鐘,以五苓散加附子加味,經(jīng)治療兩月,癥狀全部消除.

用五苓散,大致脈沉細(xì)者,應(yīng)合理中,或遵仲景少陰病提綱脈,可加附子,肉桂.高血壓舌淡胖,脈弦者,先也可用五苓散,甚至加附子,肉桂.我所這樣用的,均是左關(guān)弦者,余脈微或沉細(xì),舌體正常后大致要吃腎氣丸加五苓,再加養(yǎng)肝之品,如懷牛膝,白芍之類(lèi)的.兩關(guān)皆弦的還沒(méi)有遇到,也沒(méi)什么經(jīng)驗(yàn)可談.請(qǐng)有閱歷者志之.

       肝硬化腹水見(jiàn)舌淡胖者,可用此方利水,此方雖慢,配伍適當(dāng)可不傷正氣,療效尚可,也無(wú)使電解質(zhì)紊亂之弊,用十棗湯之類(lèi)峻劑或速尿,旋消旋起,實(shí)害人之治法.更有體質(zhì)已大虛者,按現(xiàn)代藥理研究加用苦參注射液,越輸面色越青黃晦暗,終要導(dǎo)致不救.

慢性前列腺增生則可以春澤湯(五苓散加參)加味治療,大致需要加補(bǔ)腎,活血之品.以前師從男科名家王久源老師時(shí),老師屢用春澤湯加味治療慢性前列腺增生,補(bǔ)腎之品如加淫羊藿,補(bǔ)骨脂等,活血之品如加生蒲黃,益母草,桃仁,紅花等,有時(shí)需加蟲(chóng)類(lèi)藥如土鱉蟲(chóng)等.有時(shí)需合滋腎丸或封髓丹,全在臨床靈活化裁.但確需手術(shù)的,中藥治療需要很長(zhǎng)時(shí)間,患者能堅(jiān)持下來(lái)的不多.另外加用泌尿外科常用的α受體阻滯劑可提高療效,為迅速緩解患者痛苦,也應(yīng)使用.

對(duì)于五苓散證的認(rèn)識(shí)，年來(lái)傷寒學(xué)界和方劑學(xué)界直囿于“膀胱蓄水”說(shuō)，以至于人們誤以五苓散是中醫(yī)的“利尿劑”本文擬根據(jù)《靈樞·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”的論述，結(jié)合《傷寒論》五苓散原文，從方劑學(xué)的制方原理和臨床運(yùn)用角度，揭示五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)、組方特點(diǎn)、方后注原意等。

　　五苓散證并非”膀胱蓄水”之一端

　　膀胱蓄水，一般認(rèn)為是因太陽(yáng)病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱的氣化功能所致，其實(shí)是對(duì)《傷寒論》71條的曲解。“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，指的是太陽(yáng)表證發(fā)汗太過(guò)后會(huì)出現(xiàn)傷津與傷陽(yáng)兩變證。較之者一時(shí)性胃津匱乏無(wú)需藥治而言，后者在表邪未解之微熱、脈浮基礎(chǔ)上，又有大汗傷陽(yáng)之口渴、小便不利，就復(fù)雜多了。如何理解這種表里相應(yīng)的病理現(xiàn)象？《靈樞·本藏第四十七》云：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，“視其外應(yīng)以知其內(nèi)臟，則知其病焉。”楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中曰：“腎以應(yīng)骨，骨應(yīng)三焦、膀胱，三焦、膀胱氣發(fā)腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之氣如霧漚溝瀆，與膀胱水腑是同，故合為一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛為候也。”以上說(shuō)明，三焦、膀胱的病變亦可從相應(yīng)的腠理、皮毛反映出來(lái)，即察其外而知其內(nèi)?！秱摗?1條是從病機(jī)學(xué)角度論述太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，還可損傷與腠理、皮毛相應(yīng)的三焦、膀胱陽(yáng)氣。二腑氣化失司，水飲內(nèi)停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下輸于膀胱，也不能上輸于口舌。此小便不利與口渴并見(jiàn)之由來(lái)。

　　五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利

　　五苓散證以小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐，或頭痛微熱、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動(dòng)悸、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮為臨床表現(xiàn)，從《傷寒論》條文分布來(lái)看，除71條外，五苓散尚主治“發(fā)汗已，脈浮，煩渴者”(72條)；“傷寒，汗出而渴者”(73條)；“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”等。其病機(jī)為三焦不利，氣不化津，津停不布，或兼外邪未解。蓋“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”；而“通調(diào)水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也”。顯然，人體水液代謝是由脾、胃、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復(fù)雜過(guò)程。如三焦不利，氣不化津，水濕(飲)內(nèi)停，不能下輸膀胱則小便不利，不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足，故雖煩渴欲飲，但飲水不多；而飲入之水，下無(wú)出路，內(nèi)失輸布，反致上逆，故水入即吐，水濕(飲)內(nèi)盛，流動(dòng)不居，動(dòng)于下焦則臍下動(dòng)悸，阻于中焦則心下痞，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳，上犯清陽(yáng)則頭眩，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫，舌苔白滑、脈緩為水濕(飲)內(nèi)盛之象，如兼太陽(yáng)表邪未解，還可伴頭痛微熱、脈浮等。

　　由此可見(jiàn)，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦，而不僅是膀胱，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種。

　　五苓散功善化氣布津、分消水氣

　　五苓散針對(duì)三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停，水津不布，或兼外邪未解之病機(jī)，根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”、水制在脾的病理生理特點(diǎn)，以淡滲利水為主，結(jié)合化氣布津、解肌發(fā)汗、實(shí)脾制水而組方。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕之力較強(qiáng)，重用為君。茯苓、豬苓甘淡滲利，增強(qiáng)利水滲濕之力，為臣。白術(shù)合茯苓健脾布津，且寓實(shí)脾制水之意；桂枝內(nèi)可通陽(yáng)化氣，以恢復(fù)三焦、膀胱氣化功能，外能解肌發(fā)汗，“亦宜入治上焦藥”。綜觀(guān)全方，表里同治，三焦兼調(diào)，針對(duì)氣化不利、津停不布病機(jī)，發(fā)揮利水滲濕、化氣布津功效。其特色配伍有二：一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣；二是白術(shù)、茯苓配桂枝，化氣布津，實(shí)脾制水。

　　五苓散方后注蘊(yùn)含深意

　　五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈?！币话阏J(rèn)為，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解?？肌秱摗放c《金匱要略》所載五苓散，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停。局部蓄水雖多，但輸布全身之津液卻相對(duì)不足?？虑佟秱畞?lái)蘇集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，可謂一語(yǔ)中的。因此，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽(yáng)化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復(fù)？仲景以“汗出愈”為觀(guān)察指征，即多飲暖水后見(jiàn)到汗出，表明內(nèi)停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身，外達(dá)皮毛。如此深意，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟。

從氣機(jī)運(yùn)行辨析五苓散方證 

　　五苓散出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書(shū)，書(shū)中涉及此方證之條文共計(jì)8條，對(duì)該方的系統(tǒng)分析一直以來(lái)見(jiàn)解頗多。《素問(wèn)·六微旨大論》言：“升降出入，無(wú)器不有……非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！边@說(shuō)明人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映。筆者認(rèn)為水液代謝即為司水液之氣的運(yùn)動(dòng)變化，可分為人體表里的水液輸布代謝，即橫向氣機(jī)運(yùn)行和人體上下的三焦水液代謝，即縱向氣機(jī)運(yùn)行。五苓散證各條均可從此兩方面辨析。

　　外有郁滯  則表里不和

　　《傷寒論》中首次且集中論述五苓散證的便是第71～74條，其主要癥狀均為表證，渴或小便不利。然諸多注家言五苓散證時(shí)，或?qū)ζ浔碜C不予論述，或言其僅為兼證，可有可無(wú)；即使有言五苓散證為表里同病的，也多認(rèn)為此為表邪入里，影響氣化致水液輸布失常等。對(duì)此，筆者認(rèn)為在病位上雖看似有表里兩處，但病機(jī)卻是統(tǒng)一的。

　　人體正常水液代謝，首先是水液運(yùn)行的三焦水道要通暢，另外需表里內(nèi)外氣機(jī)調(diào)達(dá)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對(duì)人體津液整個(gè)運(yùn)化過(guò)程的概括性闡述，其中既有上中下三焦參與，又有“水精四布，五經(jīng)并行”，指明身體內(nèi)外均參與水液代謝；《靈樞·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，亦指明腠理毫毛與三焦膀胱有著表里對(duì)應(yīng)的關(guān)系，可見(jiàn)水液代謝與三焦通達(dá)和腠理開(kāi)闔的功能密切相關(guān)，腠理毫毛郁滯可影響三焦水道的通暢，甚至整個(gè)水液代謝過(guò)程。

　　汗、小便為水液代謝的產(chǎn)物。筆者認(rèn)為，異常的汗出直接造成了水液代謝的紊亂，同時(shí)可使司水液代謝之陽(yáng)氣亦隨之外越出表，則體內(nèi)此氣遂虛，不能正常運(yùn)化輸布水液，故出現(xiàn)“渴”、“渴欲飲水，水入則吐”、“小便不利”等。陽(yáng)氣外越故出現(xiàn)“脈浮”、“脈浮數(shù)”、“微熱”等表熱證。故五苓散證之第71～74條實(shí)為司水液代謝之氣滯于表、虛于里，使氣機(jī)失于正常運(yùn)行而出現(xiàn)的一組癥狀。氣滯于表使交通內(nèi)外之氣機(jī)受阻，愈發(fā)影響體內(nèi)水液正常代謝。第141條“肉上栗起”，亦為汗出后司水液代謝之陽(yáng)與水液一起郁于表而內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，均應(yīng)用五苓散溫陽(yáng)化氣以補(bǔ)內(nèi)之虛，和解表里以通外之滯，故服藥后曰“汗出愈”。

　　內(nèi)有阻滯  則上下不通

　　《靈樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉”。三焦為水液通行之主要途徑，同時(shí)又涉及肺、脾胃、腎、膀胱等多個(gè)臟器，其囊括了人體上下各處。其中任一處氣機(jī)郁滯都可能引起水液代謝障礙，可使水停于體內(nèi)，水停又可加重氣機(jī)郁滯。

　　《傷寒論》第156條曰：“……痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”即為氣機(jī)郁于心下，使水液失于正常輸布，津不上承而口渴，水不下輸而小便不利。此時(shí)可用五苓散通調(diào)之?！督饏T要略·痰飲咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。為水液代謝失常，水停于臍下，水停又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)而致吐涎等，亦為三焦水道不通，予五苓散通調(diào)之。

　　《傷寒論》第386條曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之……”更是五苓散通調(diào)上下、和解表里之有力說(shuō)明?；魜y為邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代謝嚴(yán)重失調(diào)而致上吐下瀉?，F(xiàn)又有“頭痛發(fā)熱，身疼痛”之癥，據(jù)前所述，則說(shuō)明表之氣機(jī)亦有郁滯紊亂。水液代謝為“水精四布，五經(jīng)并行”，應(yīng)內(nèi)外暢達(dá)、上下通調(diào)，現(xiàn)水液代謝嚴(yán)重失調(diào)，表里上下均有氣機(jī)紊亂，故用五苓散調(diào)和之。

　　五苓散證中多為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂。如《傷寒論》第156條，為氣機(jī)郁滯于心下，很難說(shuō)有明顯的水液停聚；又如第71～73條，也并無(wú)明顯的水液停聚癥狀，甚至汗出后還致總體水液缺乏；第74條多認(rèn)為是水液代謝失調(diào)后水停胃中。僅《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中一條明確指出為有水，且亦為水液代謝失常后所引起的局部水停。所以，五苓散證為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂的一組臨床表現(xiàn)，可伴或還未伴水液停聚；五苓散方為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，非為利小便所設(shè)。

　　五苓散方解

　　首先，五味藥均有利水作用，均與水液代謝有直接關(guān)系。其中澤瀉性寒泄熱、甘淡滲濕，茯苓、豬苓滲濕利水，白術(shù)健脾利水，桂枝通陽(yáng)利水，且據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂枝有直接利水作用。五藥中澤瀉、豬苓通利下焦，茯苓屬中焦而向下行，白術(shù)、茯苓共奏益氣健脾之效，脾胃為中焦氣機(jī)之樞，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)易于復(fù)常；桂枝通陽(yáng)化氣，白術(shù)健脾益氣，桂枝與白術(shù)相配則陽(yáng)氣升騰，屬向上向外之運(yùn)動(dòng)。五藥相配，下焦通利，郁滯盡除，中焦健運(yùn)，得以正常轉(zhuǎn)樞，上焦得陽(yáng)氣蒸騰而通暢，此可蕩滌上下各部位的水道郁滯，使水液代謝之氣機(jī)正常，此謂通調(diào)上下。另外，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水以通里，白術(shù)、桂枝益氣通陽(yáng)，由內(nèi)而走表，桂枝可解肌疏表、振奮中焦，再以多飲溫水，借溫?zé)崴渫膺_(dá)，使汗出則陽(yáng)氣宣通，內(nèi)外調(diào)暢而“愈”，此謂和解表里。此外，茯苓、白術(shù)健脾益氣，白術(shù)、桂枝通陽(yáng)化氣，三藥相配可補(bǔ)氣之虛，助氣之運(yùn)，以糾正其因虛而不行或滯而不通所造成的水液代謝失常。五味藥利尿作用均較和緩，更可說(shuō)明此方是用于調(diào)節(jié)而非利尿。

　　筆者以為，人體水液代謝自成體系，司水液代謝之氣應(yīng)為專(zhuān)司水液代謝之氣，為元?dú)馑?，但與衛(wèi)氣、宗氣、營(yíng)氣有所不同。因“汗”為水液代謝產(chǎn)物之一，異常汗出則可使該氣由里而走表，郁滯于外，進(jìn)而可能造成內(nèi)之水液代謝失常。從方藥來(lái)看，五苓散五藥均有利水作用，與水液有直接關(guān)系，可調(diào)節(jié)水液代謝之氣機(jī)，故選之補(bǔ)氣或溫陽(yáng)化氣才可作用于水液代謝，起到調(diào)節(jié)作用。五苓散則為和解表里，調(diào)節(jié)升降，通暢內(nèi)外上下各處之氣機(jī)，為專(zhuān)司水液代謝的和劑。 

五苓散類(lèi)方初探

　　五苓散為醫(yī)圣仲景所創(chuàng)，見(jiàn)于《傷寒論》及《金匱要略》。由豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)五味藥組成。是公認(rèn)的利水基礎(chǔ)方，為“逐內(nèi)外水飲之首劑”。多年來(lái)，眾醫(yī)家非常喜用五苓散，一般多謹(jǐn)遵原方不變，但也有以它藥代原藥，或加減變通者。如宋《三因方》卷5用赤茯苓代茯苓，亦名五苓散，治療傷暑煩渴，引飲無(wú)度，兼治寒熱表里未解，煩渴飲水，水入即吐，或小便不利及汗出表解，煩渴不止。又治霍亂吐利，黃疸濕疫。清·《溫病條辨》卷2用赤術(shù)代白術(shù)，亦名五苓散，治足太陰寒濕腹脹，小便不利，大便溏而不爽，若欲滯下者。此外，也有在原方基礎(chǔ)上加減，衍生出五苓散類(lèi)方者?，F(xiàn)初步探討如下。

　　1　加清熱藥

　　五苓散原治太陽(yáng)經(jīng)表邪不解，內(nèi)傳太陽(yáng)膀胱之腑，水蓄下焦而致太陽(yáng)經(jīng)腑同病，或水濕內(nèi)停之水腫、泄瀉、小便不利等。若濕邪久居而化熱，或濕與熱結(jié)者，則以其加茵陳、木通、黃芩等清熱藥，使?jié)袢崆?。如《金匱要略》加茵陳，名茵陳五苓散，治濕熱黃疸，濕重于熱，見(jiàn)小便不利者。元《衛(wèi)生寶鑒》卷19加琥珀、滑石、炙甘草，名茯苓琥珀湯，治濕熱內(nèi)蘊(yùn)，小便頻數(shù)，臍腹脹痛，腰腳沉重。元《醫(yī)方大成》卷6加茵陳、去桂枝(赤茯苓代茯苓)，名加減五苓散治飲酒伏暑，郁發(fā)黃疸，煩渴引飲，小便不利。此方比《金匱要略》茵陳五苓散少桂枝，并用赤茯苓代茯苓，故其病勢(shì)較前重。元代《傷寒金鏡錄》卷1加木通、滑石、甘草，亦名五苓散，治傷寒小便澀。明·《古今醫(yī)統(tǒng)》卷18加茵陳、梔子、黃連，去桂枝，名加味五苓散，治濕熱郁滯為疸，煩渴引飲，小便不利。此方與《醫(yī)方大成》加減五苓散功用相似，但多梔子、黃連、甘草，其清熱作用較強(qiáng)。明·《仁術(shù)便覽》卷4加車(chē)前子，去桂枝(赤茯苓代茯茯)，亦名五苓散，治瘡痘已未之間，大熱經(jīng)日不除等。

　　2　加祛暑藥

　　暑多挾濕，濕邪內(nèi)停兼有暑熱者，用五苓散加滑石等以祛除暑熱之邪。如金《宣明論方》卷6加滑石、石膏、寒水石、炙甘草(肉桂代桂枝)，名桂苓甘露飲(又名桂苓甘露散，桂苓白術(shù)散)，治中暑受濕，頭痛發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利。宋《濟(jì)生方》卷5加車(chē)前子(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治伏暑熱氣，胃濕泄瀉注下。明·《普濟(jì)方》卷367加木通、茵陳、花粉、瞿麥(赤茯苓代茯苓，官桂代桂枝)，亦名五苓散，治冒暑伏熱，吐瀉煩渴，陰陽(yáng)不分，表里未解，傷風(fēng)受濕等。

　　3　加溫里藥

　　五苓散乃水濕內(nèi)停之方。若濕邪寒化或與寒相合者，用本方加附子、干姜等溫?zé)崴幰则?qū)除寒邪。如宋《朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》卷4加附子，名附子五苓散，治寒濕中阻，胃氣上逆之翻胃吐食。清·《醫(yī)方集解·利濕之劑》加蒼術(shù)，名蒼桂五苓散，治寒濕證。清·《醫(yī)略六書(shū)》卷20加干姜、厚樸、茵陳(肉桂代桂枝)，名加減五苓散，治寒濕發(fā)黃。清·《醫(yī)宗金鑒》卷38加附子、蒼術(shù)，名蒼附五苓散，治水停內(nèi)寒。清·《醫(yī)宗金鑒》卷54加小茴香，亦名五苓散，治寒淋。清·《幼幼集成》卷2加木瓜、砂仁、藿香梗，名加味五苓散，治寒冷濕邪傷臟，吐瀉腹痛等。

　　4　加解表藥

　　五苓散原治太陽(yáng)經(jīng)腑同病之表邪較輕，或單純水濕內(nèi)停而無(wú)表邪者。若表邪較重，常在方中加羌活、防風(fēng)、升麻、葛根等解表藥以增強(qiáng)解表作用。如明·《景岳全書(shū)》卷54加羌活，名加味五苓散，治表里俱濕，濕盛身痛，小便不利，體痛發(fā)渴。清·《嵩崖尊生》卷11加防風(fēng)、升麻、陳皮(蒼術(shù)代白術(shù)，肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治傷濕小便赤，大便瀉。清·《瘟疫明辨》卷末加柴胡、葛根，名柴葛五苓散，治時(shí)疫兼痢而見(jiàn)少陽(yáng)、陽(yáng)明證者。清·《雜病源流犀燭》卷15以之合小柴胡湯，名柴苓湯，治陽(yáng)明瘧等。

　　5　加理氣藥

　　濕為陰邪，其性重濁而粘滯，最易阻滯氣機(jī)。若濕阻氣滯者，以五苓散加厚樸、檳榔、青陳皮、川楝子等理氣藥以暢氣機(jī)，治氣滯。同時(shí)，氣行則濕行，加理氣藥還有助于濕邪的祛除。如明·《普濟(jì)方》卷386加木香、砂仁、沉香、檳榔，去桂枝，名加味五苓散，治腫滿(mǎn)，因積而得，即取積而腫再作，小便不利。清·《醫(yī)宗金鑒》卷42加小茴香、川楝子，名茴楝五苓散，治膀胱疝，小便不利等。

　　6　加活血化瘀藥

　　濕邪內(nèi)停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、紅花等活血化瘀藥，使血活瘀化。如明·《萬(wàn)氏女科》卷3加桃仁、紅花，名加味五苓散，治婦人產(chǎn)后惡露不下，敗血停滯，閉塞水道，小便不通?，F(xiàn)代《雜病證治新義》加桃仁、黑白丑，名加味五苓散，治膨脹，腹大如鼓，腹筋起，二便不利等。

　　7　加攻下藥

　　水濕之邪與時(shí)氣相結(jié)而致結(jié)胸，或子死腹中，胞衣不出等，常用五苓散加樸硝等降瀉藥，以軟堅(jiān)散結(jié)，攻下實(shí)邪。如宋《圣惠方》卷15加厚樸、芒硝，去白術(shù)(赤茯苓代茯苓)名豬苓散，治時(shí)氣結(jié)胸，心下滿(mǎn)實(shí)，煩悶。清·《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》卷15加樸硝(肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治子死腹中，胞衣不下。

　　8　加補(bǔ)虛藥

　　對(duì)于素體虛弱而濕邪內(nèi)停，或濕邪久居耗傷正氣者，常用五苓散加人參、阿膠、麥冬等補(bǔ)虛藥，使邪去正不傷。如明·《證治要訣要方》卷1加人參，名春澤湯，治傷暑泄瀉，氣津受損，瀉定仍渴。明·《奇效良方》卷5加人參、麥冬、柴胡，亦名春澤湯，治伏暑發(fā)熱，煩渴引飲，小便不利。明·《濟(jì)陰綱目》卷9加阿膠、車(chē)前子、茅根、去桂枝，名加減五苓散，治妊娠尿血。清·《宋氏女科》加阿膠(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，治妊娠轉(zhuǎn)胞。清·《醫(yī)宗金鑒》卷46加阿膠，治轉(zhuǎn)胞。清·《履霜集》卷2加阿膠，去桂枝，治妊娠轉(zhuǎn)胞，小便頻數(shù)出少不疼。此四方雖均為五苓散加阿膠，均有養(yǎng)血作用。但同中有異。

　　9　加安神藥

　　濕聚則為痰，痰火搏結(jié)，上蒙心竅而神志失常者，以五苓散加辰砂等安神藥以安定神志。如宋《和劑局方》卷2加辰砂(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治療疹傷寒表里未解，頭痛發(fā)熱，心胸郁悶，神志昏沉，狂言譫語(yǔ)，如見(jiàn)神鬼。明·《仁術(shù)便覽》卷1加辰砂，去豬苓(官桂代桂枝)，亦名五苓散，治中暑煩渴，身熱頭痛，心神恍惚不寧。此二方組成相似，只是前方用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，后方用豬苓。故前方祛濕化氣行水之功較強(qiáng)。清·《種痘新書(shū)》卷11加辰砂、黃芩、黃連(肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治麻退之后，余熱未盡，熱乘于心，日夜煩躁，狂言妄語(yǔ)，人事不清。清·《種痘新書(shū)》卷12加辰砂、滑石、木通，名辰砂五苓散，治熱瀉煩譫。上述三首辰砂五苓散，雖方名相同，但組成有異?！逗蛣┚址健酚贸嘬蜍叽蜍?，肉桂代桂枝，《種痘新書(shū)》卷11有黃芩、黃連，《種痘新書(shū)》卷12有滑石、木通。故前者溫陽(yáng)化氣力強(qiáng)，中者清熱瀉火功大，后者清利濕熱效好。

　　10　重加祛濕藥

　　五苓散本有很好祛濕之功。若濕邪更盛，或兼濕阻中焦者，可重加祛濕藥車(chē)前子、蒼術(shù)、木通等以增強(qiáng)祛濕之力。如元《丹溪心法》卷4以之合平胃散，名胃苓湯，治傷濕停食，脘腹脹悶，小便短少。清·《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》卷4加車(chē)前子(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治傷寒飲水過(guò)多，停滯胸膈，心下痞滿(mǎn)，氣喘，小便不利。清·《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》卷4加半夏(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治脾濕生痰，肢節(jié)疼痛，背心作疼，心下有悸等。

　　是方一出，眾醫(yī)廣為加減運(yùn)用，又衍生出許多五苓散類(lèi)方，恕不贅述。

五苓散臨床、新用與驗(yàn)案集

    五苓散出自《傷寒論》。是由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥物組成。它是利水滲濕劑，有溫陽(yáng)化氣之功。傳統(tǒng)用于外有表證、內(nèi)停水濕、頭痛發(fā)熱、煩渴欲飲，或水入即吐、小便不利等證。經(jīng)當(dāng)代臨床又?jǐn)U大了新的用途。

【來(lái)源】《傷寒論)。

【異名】豬苓散(《太平圣惠方》卷九)、五苓湯(《宣明論方》卷五)。

【組成】豬苓10克(去皮)澤瀉15克白術(shù)10克茯苓10克桂枝7克(去皮)

【用法】上五味，搗為散。以白飲和服3克，日三服。多飲暖水，汗出愈。

【功用】利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。

【主治】外有表證，內(nèi)停水濕，頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲，或水入即吐，小便不利，水濕內(nèi)停的水腫，泄瀉，小便不利，以及霍亂、頭痛、發(fā)熱、身疼痛，熱多欲飲水者，痰飲，臍下動(dòng)悸，吐涎沫而頭?；蚨虤舛日摺，F(xiàn)用于腎炎、心性水腫、肝硬化腹水、尿潴留，急性腸炎等屬水濕內(nèi)停者。

【方論】方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，白術(shù)健脾燥濕，桂枝解表化氣。五藥相配，使水行氣化，表解脾健，則蓄水、痰飲所致諸證自除。

    臨床新用

   急性黃疸型肝炎

　　發(fā)熱，納少，乏力，惡心嘔吐，肝區(qū)疼痛，尿短色黃，皮膚及鞏膜黃染，舌苔黃厚膩，舌邊尖紅，脈細(xì)滑。肝功能試驗(yàn)異常，B超檢查多為蜜集微波。用五苓散(湯)去桂枝，加茵陳30～50克，黃芩、佛手、焦三仙各10克，板藍(lán)根、丹參各15克。

    消渴

　　自覺(jué)煩渴，雖大量飲水，而渴難消解，飲后即尿，小便微急，小便清白如水，汗出溱溱，心悸，心下痞，頭昏且肢軟無(wú)力，失眠多夢(mèng)，飲食尚佳，舌淡。邊有齒痕，苔白膩而粗糙，脈濡數(shù)。三大常規(guī)血糖，尿糖、甲狀腺功能測(cè)定、頭顱攝片均無(wú)異常。用五苓散(湯)加甘草10克，生姜10克，大棗12枚、水煎服。如果渴甚加沙參、海蛤粉；心煩懊惱加牡丹皮、梔子；腹脹加厚樸。

    痰飲

　　寒熱咳喘，痰多稀白，胸脅脹滿(mǎn)，面目下肢浮腫，目眩，心悸，舌苔白滑，脈弦滑，重按無(wú)力。用五苓散(湯)加半夏6克，陳皮、甘草各5克，大棗5枚，水煎服?？却鬁p，咯痰不爽者，加杏仁10克。

    慢性充血性心衰

　　心悸眩暈，胸脘痞滿(mǎn)，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲、惡心吐涎，舌苔白滑，脈弦滑。用五苓散(湯)去桂枝，加葶藶子6克，黨參15克，麥冬10克，五味子、車(chē)前子各6克，水煎服。心血瘀阻型，癥見(jiàn)心悸不安、胸悶不舒、心痛時(shí)作、唇甲青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代，可用五苓散(湯)加雞血藤、郁金、紅花、赤芍、丹參、附子、生姜、木通、車(chē)前草。

    菌群失調(diào)所致慢性腹瀉

　　腹瀉發(fā)復(fù)發(fā)作，時(shí)瀉時(shí)止，每天次數(shù)不等，黃綠色或蛋花湯狀水樣便。水谷混下，小便少而黃，不思食，面色萎黃，倦怠神疲，舌質(zhì)淡，苔薄黃。大便檢查，白細(xì)胞少許，涂片革蘭氏陽(yáng)性球菌明顯增多，革蘭氏陰性桿菌減少，長(zhǎng)期服抗生素?zé)o效。用五苓散(湯)去豬苓加薏苡仁、陳皮、甘草水煎服。

    尿潴留

　　膀胱區(qū)脹痛，觸痛明顯，表情痛苦，小腹脹滿(mǎn)，小便涓滴不出，舌紅，苔薄潤(rùn)，脈沉緊。用五苓散(湯)加烏藥、酒制大黃、地龍各10克，水煎服。重用澤瀉、豬苓、茯苓各20克。

    水腫

　　浮腫，小便不利，腹脹，納呆，便溏，舌淡，苔白滑，脈濡緩。尿常規(guī)有腎炎改變。用五苓散(湯)加蒼術(shù)10克、厚樸5克、生姜2片、大棗5枚。水煎服。

    眩暈

　　頭暈眼花，視物旋轉(zhuǎn)，有天旋地轉(zhuǎn)之感，頭重如裹，耳鳴如蟬，嘔吐涎沫，時(shí)而大吐，苔白膩，脈弦。用五苓散(湯)加半夏、赭石各15克，陳皮、甘草各10克，水煎服，病愈后，斷以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理。

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