這個題目似乎有點匪夷所思，因為大家知道關于宮頸癌的篩查到目前為止已有定論，在這里僅談一點自己的看法。

        宮頸癌的篩查是癌癥中篩查的一個典范，是一個里程碑，標志著癌癥是可以預知、預防，并可以通過篩查的手段發(fā)現和控制，當然這個過程是周折復雜的。從1941年使用巴氏涂片篩查宮頸癌開始，開創(chuàng)了癌癥篩查的先河。巴氏涂片的原理是通過觀察經染色的細胞涂片中發(fā)現癌細胞或異常的細胞進而提示癌癥的存在，因此，細胞涂片的質量非常重要，但遺憾的是由于涂片是人工操作，在巴氏染色的圖像中會出現大量的細胞重疊現象，影響了醫(yī)師的閱片診斷，假陰性率高達45%~50%，是其缺點。即使如此，也有效地提高了宮頸癌的早診率。到20世紀80年代，隨著計算機技術在醫(yī)學中的廣泛應用，新柏氏液基細胞學技術（TCT）有效地解決了細胞重疊的問題，使圖片中的細胞呈單層有利于細胞學家的觀察，同時聯合描述性診斷（TBS），為宮頸癌的篩查推進了一大步。而使宮頸癌篩查出現革命性的轉折是發(fā)現人乳頭瘤病毒（HPV）是導致宮頸癌的元兇，是其病因。宮頸細胞被HPV感染而出現細胞學的改變，進而出現組織學上的變化，這是一個連續(xù)的過程。目前已經明確，高危型HPV感染導致宮頸上皮內瘤變（CIN）的出現最終導致宮頸浸潤癌的發(fā)生。當然，在這個過程中有幾點需要強調：一是機體對HPV有自動清除的能力，因此，高危型HPV感染持續(xù)狀態(tài)的概率不高，只有處于持續(xù)的高危型HPV感染才會導致CIN的出現；二是CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ出現后發(fā)展為宮頸浸潤癌的比例不同，分別為1%，5%和＞12%；三是無論是HPV持續(xù)感染狀態(tài)導致CIN，還是CIN發(fā)展為宮頸浸潤癌均需要一定的時間，而且以年計算。

        圍繞著HPV檢測、TCT細胞學篩查、陰道鏡活檢這三大手段在宮頸癌篩查中的價值和意義，世界范圍內的科學家進行了廣泛的研究和驗證，提出多種組合方案，最終形成共識，即：對適齡婦女首先行HPV篩查，根據HPV篩查的結果選擇TCT和（或）陰道鏡下活檢（前文已有詳細的描述）。

        本文不討論共識的問題，因為這已經花費了大量的經費，經過無數次科學研究證實。本文要討論的是這個篩查方案在中國以及像中國這樣的發(fā)展中國家和欠發(fā)達國家的實用性和可推廣性。我們知道，HPV感染是導致宮頸癌的病因，這是一個偉大的發(fā)現，隨著HPV疫苗的出現，為人類最終消滅宮頸癌提供了堅實的病因學基礎。但是我們也同時知道，HPV是廣泛存在于自然界的一類病毒，如流感病毒一樣普遍，在人群中的感染率非常高，據報道女性一生中被感染的概率高達70%。雖然感染HPV病毒是宮頸癌發(fā)生的必備條件，但是不等于獲得HPV感染就一定發(fā)生宮頸癌，人體有一套復雜的清除機制，85%~90%的被感染者會自動清除病毒。而且，即使感染HPV病毒導致最終發(fā)生宮頸癌也需要幾個條件：（1）高危型HPV長時間的持續(xù)感染。（2）HPV崁合到人體的DNA中使細胞發(fā)生變化。（3）這個變化可能經歷了CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ 3個階段，部分最終發(fā)展到宮頸浸潤癌，這個過程需要10~20年的階段，未經治療的CINⅢ，30年后進展為浸潤性宮頸癌的概率為30.1%。目前的國際篩查指南非常合理：（1）首先查HPV感染的情況，如果感染，要確定是HPV16、18型感染還是其他類型的HPV感染。（2）如果HPV感染陰性，3年后復查。（3）如果是HPV16、18型感染建議行陰道鏡下活檢確定有無CIN病變或宮頸浸潤癌的發(fā)生，這是從組織學層面確定疾病的狀態(tài)。（4）如果是非HPV16、18型感染，建議做TCT篩查，TCT陽性者行陰道鏡下活檢；陰性者觀察，這是從細胞學層面確定疾病的狀態(tài)。這是一個非常好的篩查流程，也是一個非常合理的分層篩查管理方法。問題是：這將在每個病人身上耗費一定的或對于發(fā)展中國家以及欠發(fā)達國家而言是較大的一筆費用。那么我們有沒有更好地篩查方案適合于中國等發(fā)展中國家或欠發(fā)達國家，既達到預防的目的，又能夠減少一定的費用，這是我們醫(yī)學工作者應該為病患、為政府考慮的事情。宮頸癌的發(fā)病過程我們已經非常清楚：高危型HPV感染→宮頸細胞內的變化→CIN→宮頸浸潤癌。目前的篩查方法囊括了宮頸癌發(fā)生發(fā)病的全過程，所以說是一個非常完美的篩查流程，適合于發(fā)展中國家經濟條件比較好的人群。而對于低收入人群，費用相對較高。如果我們退一步，不要求那么完美，從CIN這個角度去篩查，是不是會減少一部分費用，更加適合中國這樣的發(fā)展中國家或其他欠發(fā)達國家中的低收入人群。因為，HPV感染后85%~90%會被人體自動清除，即使是高危型HPV感染最終導致宮頸癌的概率仍不到10%。這是我們退而求其次的理論依據。那么我們如何能在CIN階段發(fā)現病變是一個關鍵的問題，有學者做了一個非常有趣的實驗，將巴氏涂片、有經驗的婦科醫(yī)生目測宮頸狀態(tài)與陰道鏡下活檢進行對比發(fā)現，以宮頸活檢組織病理學檢查為診斷的金標準，巴氏涂片的敏感度較TCT和陰道鏡低，特異度低于TCT但高于陰道鏡檢查，陽性預測值和陰性預測值相差無幾，但是巴氏涂片的診斷準確率確明顯高于TCT和陰道鏡檢查，可見巴氏涂片還是有一定的應用價值?？赡苡腥颂岢觯褪贤科臏蚀_率依賴于細胞學或病理學醫(yī)生的水平，在我們國家及欠發(fā)達國家同樣也缺乏高水平的病理科醫(yī)生，這也是一個嚴重的問題。但令人欣慰的是，目前還有一種實時技術可以在活體上觀察到宮頸上皮細胞的病變，堪與TCT比美，而且是機械操作、快速診斷，極大地減少了對細胞學醫(yī)師的依賴性。該技術是把光學和（或）電學生物傳感器和軟件處理系統(tǒng)相連，后者能對不同組織進行分類，其原理是根據組織的基本特點，如細胞組成、細胞形態(tài)和血管結構，區(qū)分不用類型的正常或異常宮頸上皮。此外，該技術通過測量組織的反射系數、吸光率、自身熒光輻射、后向散射光的強度和方向以及電學特性，根據這些特點的差異對不同組織進行鑒別。目前，實時技術有TruScreenTM、Sheffield大學的實時裝置、CerviscanTM、ColpoprobeTM、多相超光譜系統(tǒng)（MHI系統(tǒng)）、三相光譜系統(tǒng)（TMS系統(tǒng)）、FORTH技術/Crete技術等。以TruscreenTM為例，研究顯示，單獨使用TruScreenTM篩查宮頸癌的敏感度與特異度都較高，與是否聯合使用TCT檢查無明顯差異，而且TruScreenTM對陽性病例的診斷率和病理符合率較單純使用TCT高。也有研究認為，在TruScreenTM可以獲得即時的宮頸癌篩查結果，并避免出現巴氏涂片這類需要由病理科醫(yī)生主觀判斷的結果，而且TruScreen?和HPV的聯合檢查也并未使有效性顯著上升，因此，認為TruScreen?適合在經濟不發(fā)達的國家和地區(qū)用作宮頸癌初篩。

        這視乎又回到了在宮頸癌篩查早期的爭論，到底HPV檢測和TCT檢查誰為先、誰為主的問題上。但這個問題的提出，不是一個簡單的回歸，是一個在更高層面上的思考。即：如何將宮頸癌的篩查有效地應用于不同發(fā)達水平的國家、應用于不同經濟收入層次的人群，不求完美、但求有效。因此我個人認為，在我國對于宮頸癌的篩查應該按照以下層面進行：（1）在發(fā)達地區(qū)或高收入人群，嚴格按照國際上宮頸癌篩查方案嚴格執(zhí)行。（2）對于低收入人群，先實施TCT檢查或宮頸癌實時篩查技術。（3）而對于極低收入人群，傳統(tǒng)的巴氏涂片仍有價值。正如郎景和院士所講：在宮頸癌的治療上，即要遵守國際規(guī)范，也要充分考慮中國的實際情況，制定分層次管理的原則。