【要 點(diǎn)】 對(duì)于人身意外險(xiǎn)理賠傷殘?jiān)u定，應(yīng)當(dāng)以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)還是以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘;對(duì)于殘疾的賠償，應(yīng)當(dāng)全額賠付還是按保險(xiǎn)金額的比例賠付;保險(xiǎn)賠償金的賠付范圍。

【法律問(wèn)題】保險(xiǎn)人明確說(shuō)明義務(wù)、無(wú)效格式條款的效力、保險(xiǎn)責(zé)任范圍

基本案情

對(duì)于意外險(xiǎn)的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB18667-2002)評(píng)定傷殘等級(jí)確認(rèn)損失程度。

(一)按照制定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性，《道路交通人身傷害傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，在全國(guó)內(nèi)普遍適用，而《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其法律效力低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

(二)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》根據(jù)《道路交通人身傷害傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》制定，而評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)又高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。如同一傷殘按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)為八級(jí)傷殘，而按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)可評(píng)為十級(jí)傷殘;國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)可評(píng)為傷殘等級(jí)，但保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未必可評(píng)為傷殘等級(jí)。在人身?yè)p害事故中，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的傷殘等級(jí)能夠證明損失程度，被保險(xiǎn)人可以根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)殘的等級(jí)確定損失程度。

(三)被保險(xiǎn)人在評(píng)定傷殘時(shí)，有權(quán)選擇傷殘的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。在溫州動(dòng)車(chē)事故的案例中，在鐵路限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)之間，受害者有權(quán)選擇對(duì)自己有利的賠付標(biāo)準(zhǔn)。在伊春空難事故的案例中，在航空限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)之間，受害者有權(quán)選擇對(duì)自己有利的賠付標(biāo)準(zhǔn)。在同樣保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中也存在限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第19條規(guī)定了免除保險(xiǎn)人賠償責(zé)任的格式條款無(wú)效，排除了被保險(xiǎn)人的權(quán)利。在較多的案例中，對(duì)與限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的選擇，多數(shù)以有利于被保險(xiǎn)人的標(biāo)準(zhǔn)確定賠償金額。

(四)由于保險(xiǎn)限責(zé)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重?fù)p害了投保人、被保險(xiǎn)人利益，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2013年6月8日正式發(fā)文，規(guī)定了保險(xiǎn)業(yè)于2014年1月1日普遍采用新的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))，雖然仍然存在行業(yè)保護(hù)，仍限制了較多的賠償責(zé)任。但保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)逐步向國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)靠近，也是有利于投保人、被保險(xiǎn)人的較大進(jìn)步。

二、約定比例賠付的法律效力

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋(二)中第九條規(guī)定了保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中包括的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。在楊某訴某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案的經(jīng)典案例中，人民法院對(duì)保險(xiǎn)公司比例賠付約定的效力認(rèn)定時(shí)，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條，《保險(xiǎn)法司法解釋二》第9條，及根據(jù)合同法的誠(chéng)實(shí)守信原則認(rèn)定比例賠付條款無(wú)效。在本案中，由于保險(xiǎn)人一直未向被保險(xiǎn)人送達(dá)保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款，在被保險(xiǎn)人起訴到法院后才補(bǔ)發(fā)了保單，保險(xiǎn)人對(duì)比例給付的免責(zé)條款未對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人進(jìn)行明確說(shuō)明。因此，對(duì)于本案中的比例賠付的約定不應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生法律效力。

三、意外險(xiǎn)的賠償范圍

投保人投保意外傷害保險(xiǎn)，在發(fā)生意外傷害事故時(shí)，所導(dǎo)致的傷殘醫(yī)療費(fèi)用、誤工損失、護(hù)理費(fèi)用、鑒定費(fèi)用等實(shí)際損失，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)金額內(nèi)賠償。對(duì)于保險(xiǎn)公司所主張的只賠償傷殘賠償金，在保險(xiǎn)條款里并沒(méi)有明確約定，按照保險(xiǎn)期待利益，意外傷害所產(chǎn)生的所有實(shí)際損失都應(yīng)屬于意外險(xiǎn)的賠償范圍。意外傷害保險(xiǎn)不但并沒(méi)有排除此項(xiàng)損失，而且投保人也是按照保險(xiǎn)金額來(lái)投保的，不論損失的金額多少，超過(guò)保險(xiǎn)金額的均不能獲得賠償，但在未超過(guò)保險(xiǎn)金額且在合理的損失范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠付。其一，依據(jù)有利于被保險(xiǎn)人的原則。其二，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第30條作對(duì)被保險(xiǎn)人有利解釋、《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》的保險(xiǎn)合同解釋中第27條之規(guī)定：保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人以及受益人對(duì)保險(xiǎn)合同的格式條款存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)從保險(xiǎn)合同的用詞、相關(guān)條款的文義、合同目的、交易習(xí)慣以及誠(chéng)實(shí)信用原則，認(rèn)定條款的真實(shí)意思;按照上述方法仍有兩種以上解釋的，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包括意外傷害造成的傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等合理的損失，而保險(xiǎn)人片面地認(rèn)為只是賠付傷殘賠償金不包括其他項(xiàng)目的損失，雖然在保險(xiǎn)合同里沒(méi)有明確約定保險(xiǎn)金僅包括賠償傷殘賠償金，也沒(méi)有向投保人進(jìn)行明確地說(shuō)明提示，僅針對(duì)對(duì)保險(xiǎn)合同作出對(duì)自己有利的解釋?zhuān)@不僅違返了《保險(xiǎn)法》的法律規(guī)定，而且也違法了廣東省高院指導(dǎo)意見(jiàn)的相關(guān)規(guī)定。

四、在保險(xiǎn)中誠(chéng)信原則的體現(xiàn)

(一)保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)中誠(chéng)信原則應(yīng)當(dāng)向投保人、被保險(xiǎn)人出具保單。在本案中，保險(xiǎn)人以打印保單花費(fèi)成本為由拒絕出具保單，根據(jù)法律的規(guī)定，即使是一元的保費(fèi)也應(yīng)當(dāng)出具保單，在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后沒(méi)有保單情形下，保險(xiǎn)人否認(rèn)被保險(xiǎn)人的投保險(xiǎn)種，進(jìn)而否認(rèn)被保險(xiǎn)人的投保事實(shí)拒絕賠付，恰恰反映出保險(xiǎn)人“只收保費(fèi)不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)不承擔(dān)賠償責(zé)任”的不公平、不合理的現(xiàn)象。

(二)保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)中誠(chéng)信原則應(yīng)當(dāng)在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)、比例給付等免責(zé)條款的明確告知義務(wù)。從遵循保險(xiǎn)期待利益出發(fā)，投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，希望在發(fā)生意外傷害事故時(shí)，能夠獲得損失補(bǔ)償或賠償。保險(xiǎn)人不應(yīng)以被保險(xiǎn)人未在受傷180天后進(jìn)行評(píng)殘為由拒絕賠付，侵害投保人、被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。