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肩部疼痛的針刀治療 肩部是上肢運動的基礎(chǔ)，它包括肩胛骨、鎖骨、肱骨，由韌帶、關(guān)節(jié)囊肌肉相互連接而成。 單純肩部疾病包括肌肉、韌帶、肌腱的損傷；滑囊退變鈣化；神經(jīng)卡壓等。慢性勞損及陳舊性外傷皆可造成局部的無菌性炎癥，滲出，粘連，從而造成局部的活動受限和慢性疼痛。 另外，局部的感覺神經(jīng)來源于C4~C7，頸椎疾患也可引起肩周疼痛；除此之外，一些器質(zhì)性病變疼痛也可放射至肩部。 在排除了相關(guān)器質(zhì)性病變引起的肩部疼痛后，在針刀適應(yīng)證范圍內(nèi)，都可采用針刀治療，并且取得了很好的療效。 我們在臨床上一般將肩部治療分為三大部分：前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)。 一、肩前側(cè)的針刀治療 常見病變 喙肱肌損傷 肱二頭肌短頭肌腱炎 胸小肌止點損傷 喙突下滑囊炎 肩胛下肌損傷 大圓肌止點損傷 背闊肌止點損傷 主要治療點 1.喙突 2.肱骨小結(jié)節(jié) 1.喙突 1.1相關(guān)解剖 喙突是一個可以在體表觸及的指狀突起。男性4.3cm，女性3.9cm。位于鎖骨中外1/3交界處前下方2.5cm處。 附著肌肉 胸小肌 喙肱肌 肱二頭肌短頭 此外，還是 喙肱韌帶、 喙肩韌帶、 喙鎖韌帶 的起點 當針刀到達喙突骨面后先縱行疏通2~3次； 再調(diào)轉(zhuǎn)刀口90°，與肱二頭肌短頭腱垂直，針體向頭方向傾斜45°左右，緊貼喙突外下緣排切3~4次（主要是松解肱二頭肌攣縮肌腱及深面滑囊）； 將針刀提起2mm左右，使肩關(guān)節(jié)外展外旋，刀口線仍與神經(jīng)血管方向平行，針體向內(nèi)下方傾斜60°，緊貼喙突外上緣排切3~4次（主要是松解攣縮粘連的喙肱韌帶及深層的喙肩韌帶）。 1.2治療方法 體位：患者仰臥，肩內(nèi)收使腋鞘（臂叢神經(jīng)及腋血管）遠離喙突下緣。 針刀操作： 左手拇指捫及喙突，指尖頂住外下緣；右手持針，刀口線與神經(jīng)血管方向平行（刀口線向外下，與人體縱軸成60°）。 1.3注意事項 危險部位： 臂叢神經(jīng)分支 肌皮神經(jīng) 頭靜脈 胸肩峰動脈、腋動脈 操作注意： 摸準喙突尖，指切進針； 向下向上時不可離骨面超過1mm，不可在喙突內(nèi)側(cè)鏟剝； 注意針感； 出針按壓。 2.肱骨小結(jié)節(jié) 2.1相關(guān)解剖 2肩胛下肌 喙肱韌帶止點 3背闊肌止點 4大圓肌止點 2.2治療方法 該治療點臨床較少選用 或在結(jié)節(jié)間溝取點同時松解 二、肩外側(cè)的針刀治療 常見病變 肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎 三角肌損傷 岡上肌損傷 肩峰下下滑囊炎 三角肌滑囊炎 主要治療點 1.結(jié)節(jié)間溝 三角肌止點 肱骨大結(jié)節(jié) 2.肩峰下滑囊 三角肌滑囊 1.結(jié)節(jié)間溝 1.1相關(guān)解剖 結(jié)節(jié)間溝在肩前內(nèi)側(cè)面下方，肩峰下約3cm左右，（在大、小結(jié)節(jié)嵴之間），內(nèi)有肱二頭肌長頭腱、及其滑液鞘通過。 結(jié)節(jié)間滑液鞘 肱二頭肌長頭腱 旋肱前、后動脈 1.2治療方法 體位：患者仰臥，肩關(guān)節(jié)外展15~30°，置于身側(cè)。 針刀操作： 刀口線與肱二頭肌長頭腱平行，針體與該平面垂直。 刺入結(jié)節(jié)間溝后先行縱行點切法，再將針體向肩峰方向傾斜45°左右，刀口線向下內(nèi)方斜推切3~4次。 如有韌性結(jié)節(jié)，可深達骨面，先縱行剝離再橫行針推。 1.3注意事項 危險部位： 頭靜脈 操作注意： 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位不宜進針，此時頭靜脈與長頭腱走向一致； 肌腱變性者，勿刺入肌腱行切開剝離。 施術(shù)時切割范圍不宜太大，否則易造成肌腱滑脫。 2.肩峰下滑囊 2.1相關(guān)解剖 該滑囊一部分位于肩峰下，一部分位于三角肌下。 體表投影： 從肩峰到肱骨大結(jié)節(jié)作一連線，在其連線的前后各2cm左右范圍內(nèi)即為肩峰下滑囊區(qū)域。 2.2治療方法 體位：患者屈膝屈髖側(cè)臥，患肢在上，上臂保持與軀體平行置于身上屈肘90°，置于胸前，手扶床面。 針刀操作： 刀口線方向：在三角肌的投影區(qū)域內(nèi)的任何一點與肱骨大結(jié)節(jié)的連線即為三角肌肌纖維的走行方向，亦即為刀口線方向。 層次：皮膚→皮下筋膜→三角肌→滑囊淺層的壁層、臟層→滑囊腔→滑囊深層的臟層壁層→肱骨骨面或肩關(guān)節(jié)囊。 針體垂直于局部皮膚，刺人 到滑囊，達肱骨骨面時稍將 針提離骨面。由淺入深地將 滑膜囊的淺深兩層作“十字”切開，并向滑膜囊的后壁作通透剝離。 2.3注意事項 肩關(guān)節(jié)不宜外展內(nèi)旋位，此時滑液囊可隨肱骨大結(jié)節(jié)劃入肩峰下方； 深度應(yīng)超過滑囊的深層滑囊壁；亦不可在骨面刺激骨膜，以免引起術(shù)后疼痛； 出針按壓。 注意針感手感，避免損傷腋神經(jīng) 腋神經(jīng) 三、肩后側(cè)的針刀治療 常見病變 岡上肌起點損傷 岡下肌損傷、岡下肌肌腱滑囊炎 肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征 小圓肌損傷、小圓肌肌腱滑囊炎 大圓肌起點損傷、肌腱滑囊炎 四邊孔卡壓綜合征 肩胛下肌損傷 三角肌后1/3起點損傷 常用治療點 岡上肌起點 岡下窩 肩胛上韌帶、岡上窩、岡下窩 小圓肌 大圓肌 1.岡上窩、岡下窩 1.1相關(guān)解剖 體表定位 血管神經(jīng) 1.2治療方法 體位：患者俯臥，雙臂外展上舉，手背自然相疊，枕于額前；或坐位（稍彎腰），上肢自然下垂置于身側(cè)。 針刀操作： 針刀體和背平面呈90°角。刀口線和肌纖維走向平行刺人，深度達骨面。先縱行剝離，后橫行剝離。 若痛點面積較大，可取2~3個治療點。先縱行后橫行剝離。 若硬結(jié)位置較淺，不在骨面，則針刀刺入達骨面后再退至硬結(jié)處點切3~4次，深度穿透硬結(jié)，但不必在骨面運針。 1.3注意事項 危險部位：肩胛上神經(jīng)、肩胛上動靜脈 肩胛上神經(jīng)：起于臂叢，穿肩胛上切跡與肩胛上橫韌帶圍成的孔隙進入岡上窩。（鎖骨與肩胛岡之間，喙突內(nèi)緣向后延伸線上，肩胛岡中點向上1cm處）。 肩胛上動脈有肩胛上神經(jīng)伴行，在肩胛骨上緣、越過肩胛橫韌帶上方，到岡上肌深面，繞肩胛頸至岡下窩，并與旋肩胛動脈吻合。 在岡下窩越接近外側(cè)血管越粗。 操作注意： 岡上肌、岡下肌于肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛較起點及肌腹處壓痛少見，故臨床多取岡上窩、岡下窩治療； 而在治療較為復(fù)雜的肩周炎，或多部位軟組織聯(lián)合損傷時，常會取點在結(jié)節(jié)間溝，松解肱二頭肌長頭腱的同時松解附著在肱骨大、小結(jié)節(jié)上的病損組織。 垂直皮膚，深達骨面，禁向外斜刺：1）避開肩胛上神經(jīng)；2）以防刺到肩胛上動靜脈。 出針按壓。 2.大圓肌、小圓肌 2.1相關(guān)解剖 2.2治療方法 體位：患者俯臥，雙臂外展上舉，手背自然相疊，枕于額前；或坐位（稍彎腰），上肢自然下垂置于身側(cè)。 針刀操作： 與病變處進針，針刀垂直于局部皮膚。刀口線與肌纖維方向平行刺入，達骨面，緊貼骨面在肌纖維或條索狀肌束中行縱行點切剝離，硬結(jié)范圍較大，可將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)，針體向脊柱方向，與皮膚成45°，輕輕橫推幾次，出針。 2.3注意事項 危險部位： 四邊孔 （腋神經(jīng)及旋肱后血管） 三邊孔 （旋肩胛血管） 外三邊孔 （橈神經(jīng)、肱深動脈） 操作注意： 小圓?。横樀哆_肩胛骨，勿使針刀誤人胸腔。 鎖骨中線與小圓肌交點內(nèi)側(cè)緣進針時，方向同血管（肩胛上動脈）走向。 大圓?。横樀吨边_肩胛骨后，稍提起1 mm-2mm，在肌纖維中行剝離，勿刺人胸腔。 左手抵住硬結(jié)或肌腱，指切進針，操作要輕柔，時刻注意針感和手感，切勿有落空感，避免刺入四邊孔、三邊孔內(nèi)傷及神經(jīng)血管。 出針按壓。 四、肩胛下肌的針刀治療 1.相關(guān)解剖 肩胛下肌位于肩胛骨前面，起于肩胛下窩和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，起始后肌束行向外，跨越肩關(guān)節(jié)前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。 可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)。該肌由肩胛下神經(jīng)支配。 疼痛區(qū)域 2.治療方法 體位：患者仰臥，患側(cè)臂上舉，后伸，手掌枕于顱后部，使肩充分外展，以便暴露肩胛骨外緣。 定點：肩胛骨前面，肩胛下肌外側(cè)，肌腹外側(cè)份的壓痛點。 針刀操作： 3.注意事項 人體是一個統(tǒng)一的整體，肩關(guān)節(jié)亦是如此，骨骼、骨連接與軟組織之間息息相關(guān)，共同配合才能夠完成人體的功能活動；故臨床多見數(shù)個軟組織復(fù)合損傷的情況。 治療時要考慮到這種聯(lián)系。 QQ：座機電話號碼0 TEL：1座機電話號碼06 體表定位 神經(jīng)血管 （四邊孔、三邊孔） 牽涉痛 觸發(fā)點 以拇指的指腹從腋窩向后將治療點壓抵肩胛骨前面固定，同時起到避開血管神經(jīng)的作用，針刃至骨面做擺動或抖針。 肩胛下肌 大圓肌 背闊肌 危險部位： 肩胛下肌位于腋窩前面，有豐富的血管神經(jīng)（包括腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸背神經(jīng)；腋動脈、胸肩峰動脈、旋肱前動脈、旋肩胛動脈、胸背動脈等） 注意：押指緊壓肩胛骨。 * * * * 腋神經(jīng)與旋肱后動脈一起穿四邊孔，在三角肌深面分為上、下兩支。上支支配三角肌前中部，下支支配三角肌和小圓肌。皮支支配三角肌表面皮膚。 *（若治療腋神經(jīng)卡壓綜合征進針以穿過筋膜為限，不要進入三角肌內(nèi)） 骨骼 肌肉 小圓肌附著點 大圓肌附著點 大圓肌 小圓肌 * * |
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