仲景水飲方論在慢性阻塞性肺疾病中的應用^*

崔紅生¹  畢偉博¹  陳會娟²   指導：國醫(yī)大師王琦³

（1北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院呼吸科  北京100029；

2北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院  北京100078

3北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院  北京100029）

摘 要: 痰飲、水氣存在于COPD的各個階段，既可單獨為患，亦可相合作亂，又可與外感夾雜或水瘀互結，其治療原則應遵“病痰飲者當以溫藥和之”，或溫肺化飲，或健脾利濕，或溫腎化氣，或散寒蠲飲，或活血利水。

關鍵詞: 慢性阻塞性肺疾??；痰飲；水氣

Application of prescriptions and treatises on phlegm and retained fluid by Zhang Zhongjing in chronic obstructive pulmonary disease

Abstract: Phlegm and retained fluid exist in all stages of COPD, which may cause diseases independently, or integrally, or combined with exogenous factors or blood stasis. The principle of treatment should follow the saying “The disease of phlegm and retained fluid is to be toned down with warm drugs”, including warming the lung to reduce retained fluid, fortifying the spleen to dispose of dampness, warming the kidney to promote the transformation of qi, expelling cold and dissipating fluid retention, or invigorating the circulation of blood and alleviating water retention.

Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, Phlegm, retention of body fluid

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關，包括慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫^[1]。由于黏液高分泌狀態(tài)和纖毛功能失調可導致COPD患者痰液分泌物明顯增多，且貫穿于COPD整個發(fā)病過程中?，F(xiàn)在一般認為COPD屬于中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”或“肺脹”范疇，乃本虛標實之證，在COPD不同發(fā)展階段其病理因素如痰、飲、水、濕、瘀之表現(xiàn)不盡相同，或單獨為患，或相合作亂，或與外感夾雜作祟，終致COPD發(fā)生、發(fā)展或急性加重。張仲景《金匱要略》“痰飲咳嗽病”、“咳嗽上氣病”以及“水氣病”等篇章均有“痰飲”“水氣”的方論，對后世影響頗大，至今仍廣泛應用于臨床。其《傷寒論》雖未列專篇論述，但亦有多方涉及此類疾患的治療。我們認為“痰飲”“水氣”致病與COPD不同發(fā)展階段之病理因素如痰、飲、水、濕、瘀等表現(xiàn)恰相吻合，故將其相關方藥運用于COPD的治療，方證相應，藥證相合，療效甚佳，乃舉隅如下。

1. 外寒內飲證

此型常見于COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD），以素有停飲，外感風寒誘發(fā)為臨床辨證要點。癥見咳喘加重，甚則不能平臥，咯痰量多，清晰色白呈泡沫狀，伴鼻塞、流涕、惡寒、身重，舌質淡，苔白或白滑，脈象浮。治以小青龍湯解表蠲飲，止咳平喘。藥如：炙麻黃6g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、細辛3g、五味子6g、法半夏10g、蘇子10g、蘇葉6g、炙甘草6g。若患者以咳嗽氣促，胸膈滿悶，喉中哮鳴有聲為主者，證屬風寒侵襲，飲邪上逆。治以射干麻黃湯宣肺散寒，降逆止咳。藥如：炙麻黃6g、射干10g、干姜10g、細辛3g、五味子6g、法半夏10g、紫菀10g、款冬花10g、蘇子10g、炙甘草6g。若患者兼有精神不振，四肢厥冷，脈沉者，可守上方加制附片10g，寓合麻黃附子細辛湯以溫陽解表，內逐水飲。

按：仲師方論中“小青龍”之咳喘，病機要點在于“傷寒表不解”與“心下有水氣”，外寒與內飲互兼。AECOPD冬季多發(fā)，以外感風寒誘發(fā)者最為多見，早期常伴有白色泡沫痰，以“咳逆倚息不得臥”為主要臨床表現(xiàn)，與小青龍證病機絲絲入扣，故以此方主之。小青龍之飲伏于心下，而射干麻黃湯之飲逆于喉中。其外感癥狀較輕，以飲氣上逆，喘促痰鳴為主要病機特點，故“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。

2. 寒飲挾熱證

此型常見于AECOPD，以外感風寒，內有飲邪郁熱（即寒包火證）為臨床辨證要點。癥見惡寒發(fā)熱、熱勢不高，身體疼重，煩躁不安，咳嗽喘息，痰多色黃或黃白相間，舌質淡，苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。治以大青龍湯化裁外散風寒，內清郁熱。藥如：炙麻黃10g、桂枝10g、杏仁10g、生石膏30g、黃芩10g、清半夏10g、生姜6g、大棗3枚、炙甘草6g。若患者表證不著，咯痰量多，黃白相間，煩躁而喘者，乃外寒內飲，飲郁化熱所致，可予小青龍加石膏湯解表化飲，清熱除煩。藥如：炙麻黃6g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、細辛3g、五味子6g、清半夏10g、生石膏30g、黃芩10g、炙甘草6g。若患者以咳喘胸滿，煩躁脈浮為主要臨床表現(xiàn)者，證屬寒飲郁熱，飲邪上逆，治以厚樸麻黃湯加減，藥如：炙麻黃6g、厚樸10g、杏仁10g、干姜10g、細辛3g、五味子6g、清半夏10g、生石膏30g、蘇子10g。若病情進一步發(fā)展，風寒化熱入里，飲熱上迫于肺，濕熱相搏于肌表，癥見煩躁而喘，咳痰黏稠，小便不利，常伴有蕁麻疹或濕疹等皮膚疾患者，可予麻黃連翹赤小豆湯解表散邪，清熱利濕，降逆平喘。藥如：炙麻黃6g、連翹12g、赤小豆15g、當歸15g、杏仁10g、桑白皮10g、白鮮皮10g、炙甘草6g。

按：“寒飲挾熱”多從“外寒內飲”的基礎發(fā)展而來，乃是“化熱”的變局。其“熱”有三：①外寒入里化熱，即“太陽隨經，瘀熱在里”，而尚未成“瘀”；②飲停而氣結化熱，“痞堅之處必有伏陽”；③體質、飲食、情志使然，素體陽盛，“火游行其間”，“五氣皆從火化”。因此，本證型可分為不同臨床亞型，臨證當詳辨表里之主次，寒熱之輕重，郁熱之來源，飲氣之走勢，如此方可全面把控病機特點及證候演變規(guī)律。如大青龍湯主治AECOPD外寒內熱、表證偏重者， 此與“溢飲”論述相吻合。小青龍加石膏湯證乃外寒內飲，飲郁化熱而成，其表證較輕。厚樸麻黃湯證屬寒飲郁熱，飲邪上逆，故用以治療AECOPD以咳喘胸滿、煩躁口渴、脈浮為主要臨床表現(xiàn)者。仲景原著中麻黃連翹赤小豆湯主證為“瘀熱在里，身必黃”，后世醫(yī)家認為其與“濕熱郁表”有關，而國醫(yī)大師王琦教授更是一語中的：“此皆因稟賦不耐，風、濕、熱相合為患”^【2】。由此可見，麻黃連翹赤小豆湯治療COPD合并濕疹、蕁麻疹實乃經方應用之延伸擴展，異病同治之典范。

3.痰飲內停證

此型常見于COPD穩(wěn)定期，本虛而標實，以肺脾氣虛，痰飲內停為辨證要點。臨床癥見胸悶氣短，勞則尤甚，乏力納呆，咳嗽痰多，清晰色白，平素易于感冒，大便溏薄，舌質淡，邊有齒痕，舌苔白滑，脈弦滑。治以苓桂術甘湯合《外臺》茯苓飲溫肺化飲，健脾利濕。藥如黨參20 g、茯苓15g、桂枝10g、蒼術10g、白術10g、干姜10g、蘇子10g、陳皮10g、法半夏10g、炙甘草6g。若咯痰粘稠不爽，煩躁不安，小便不利，舌質紅，少苔，脈細數(shù)者，證屬飲郁化熱傷陰，可予豬苓湯加減清熱利水，養(yǎng)陰化痰。藥如豬苓15g、茯苓15g、澤瀉10g、阿膠10g、滑石10g、白芍10g、旋覆花10g、浙貝母10g。

按：痰飲內停的根源在于水液代謝失常，而從“飲入于胃”到“水精四布”，水飲之行，機括有三：其一“脾主為胃行其津液”；其二“肺為水之上源”，“通調水道，下輸膀胱”。其三“腎者主水”和膀胱氣化。仲景治“水飲”方極多，如“苓桂”、“苓甘”、“五苓”、“豬苓”等，而在今人看來，“以溫藥和之”的原則主要是遵循益肺、健脾、溫腎以化水飲的基本思路。因此，就COPD而言，痰飲貫穿于整個發(fā)病過程中，臨床上不必拘泥于原文方論之細節(jié)，針對水飲在肺、脾、腎的整體病機變化，加減化用經方，每可獲效。

4. 水瘀互結證

此型常見于COPD合并慢性肺原性心臟病階段，病程日久，肺病及心，由氣及血，“血不利則為水”，水瘀互結，樞機不利。臨床癥見胸脅滿悶，喘息不能平臥，夜間加重，心悸氣短，咯痰粘滯不爽，面色晦暗，口唇紫紺，雙下肢浮腫，甚則伴有胸（腹）腔積液。舌質淡暗甚或紫暗，脈弦細滑。治以當歸芍藥散合四逆散活血利水，理氣降逆。藥如：當歸15g、川芎10g、白芍10g、柴胡10g、枳殼10g、茯苓15g、白術10g、澤瀉10g、炙甘草6g。合并胸腔積液者守上方加葶藶子10g、桑白皮10g以增瀉肺平喘利水之功；合并腹水者可合用己椒藶黃丸（木防己10g、椒目10g、葶藶子10g、大黃10g）以通利二便，分消水飲。

按：仲師在論述水飲病脈氣卑沉（如“寸口脈沉而遲”、“趺陽脈伏”、“少陽脈卑”、“少陰脈細”）時指出，“男子則小便不利，婦人則經水不通”，“經為血，血不利則為水?！笨梢姟把焕笔恰八焕钡闹匾?。后世水飲病水瘀互結的理論與以上論述可謂一脈相承。但對此類證候仲師未設一方以統(tǒng)領，根據(jù)其病機實質，予活血利水之法可謂正治。就COPD而言，以當歸芍藥散合四逆散氣血同治，升降并調，更能契合病機，切中肯綮。其它方藥如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜湯等也可隨證選用。

5. 水氣上泛證

此型常見于COPD合并慢性呼吸衰竭或心力衰竭階段，病程日久，病勢深重，病情危篤。乃陽虛飲停，上凌心肺，泛溢肌膚，蒙蔽清竅而成。臨床癥見心悸喘滿，面浮肢腫，甚則一身悉腫，脘痞納呆，面唇青紫，舌胖質暗，苔白滑，脈沉細。治以真武湯合五苓散溫陽化氣利水。藥如：制附子10g、茯苓15g、豬苓15g、澤瀉10g、桂枝10g、白術10g、白芍10、葶藶子10g、生姜6g。若心衰明顯，一身悉腫，小便不利者，酌加生黃芪30g、木防己10g以益氣利水消腫；若呼衰明顯，神昏冒眩，咯痰粘稠者，守上方酌加石菖蒲10g、郁金10g以化痰醒神開竅。

按：“水氣上泛”是水氣停聚的進一步發(fā)展和惡化，水勝克火，君心受邪。一方面水濕泛濫，“津液充郭，形不可與衣相?！?，另一方面“其魄獨居”，心神為濁邪所犯。而以上“孤精于內、氣耗于外”的證候，其本在于“五藏陽以竭”，故治以溫真陽、化邪水的真武湯合五苓散標本兼施。

綜上所述，痰飲、水氣存在于COPD的各個階段，既可單獨為患，亦可相合作亂，又可與外感夾雜或水瘀互結，其治療原則應遵“病痰飲者當以溫藥和之”，或溫肺化飲，或健脾利濕，或溫腎化氣，或散寒蠲飲，或活血利水。然COPD畢竟病機復雜，證候變化多端，遠非痰飲水氣所能涵蓋。因此，臨證當詳審明辨，握機于象先，機圓法活方為上策。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結核和呼吸雜志,2013,36(4)1-9

[2]王琦,張惠敏.王琦教授治療62種疑難病.北京,中國中醫(yī)藥出版社,2012,8:52-55

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 中國中醫(yī)藥研究促進會

       關于舉辦專病專科仲景經方高級研修班的通知

各分支機構、直屬各單位，仲景醫(yī)學研究分會，各參會代表、專家：

為了更好的傳承和發(fā)揚經方學術，鑄實臨床根基，增進 民生福祉，促進仲景醫(yī)學研究的深入，培養(yǎng)高質量的經方優(yōu)秀臨床人才就顯得尤為重要。由中國中醫(yī)藥研究促進會主辦，中國中醫(yī)藥研究促進會仲景醫(yī)學分會承辦，國醫(yī)大師唐祖宣傳承工作室、國醫(yī)大師孫光榮傳承工作室、全國經方醫(yī)學專業(yè)委員會、北京中聯(lián)國康醫(yī)學研究院聯(lián)合協(xié)辦的“國家中醫(yī)藥管理局2016年繼續(xù)教育項目”將在全國陸續(xù)開展。本培訓班目的旨在培養(yǎng)經方臨床優(yōu)秀人才，把傳承和發(fā)揚仲景經方醫(yī)學落到實處。繼續(xù)教育項目名稱：“專病?？浦倬敖浄礁呒壯行薨唷表椖烤幪朤20164002003。

     讓我們尋根中醫(yī)藥本根，再讀仲圣巨著原文，探究經方臨床精神，走向明醫(yī)之巔！望有關單位及專家積極參與。

具體安排見附件

                         中國中醫(yī)藥研究促進會

                              2016年3月

附  件：

一、會議背景：

     為了弘揚中醫(yī)藥文化，精研張仲景經方在溫熱急病的化裁應用，傳承詳解葉天士衛(wèi)氣營血溫熱急病絕技，促進中醫(yī)溫病學經典研讀，研修傳揚中醫(yī)溫病學泰斗、國家級名老中醫(yī)、中國中醫(yī)藥研究促進會仲景醫(yī)學分會常務副主任委員劉景源教授之淵博學驗，擬定于2016年8月4日——8月10日在張仲景養(yǎng)生院（漠河北極村院區(qū)）舉行“首屆全國中醫(yī)溫病學經典解讀師資班”，同期召開成立中醫(yī)溫病學專業(yè)委員會座談會，現(xiàn)就有關事宜通知如下。

二、會議主題：

首屆全國中醫(yī)溫病學經典解讀師資班  

成立中醫(yī)溫病學專業(yè)委員會座談會

三、組織機構：

主辦單位：中國中醫(yī)藥研究促進會、國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家劉景源傳承工作室

聯(lián)辦單位：中國中醫(yī)藥研究促進會仲景醫(yī)學分會、北京中西醫(yī)慢性病防治促進會全國經方醫(yī)學專委會、中華國醫(yī)專病?？平浄酱髱熝行薨?、中華經方大師網(wǎng)、北京中聯(lián)國康醫(yī)學研究院、漠河北極村張仲景養(yǎng)生院。

四、專題內容：

1、溫病治法七講

2、《溫病條辯》評介專題講座

3、《葉香巖外感溫熱篇》專題講座

4、分消走泄法在濕熱病治療中的應用

五、主講教授：

1、劉景源 北京中醫(yī)藥大學教授、國家級名老中醫(yī)

2、王雪茜 北京中醫(yī)藥大學教授

六、參加學習人員：

1、各大中專醫(yī)學院校，中醫(yī)溫病學、傷寒論、金匱要略、中醫(yī)基礎學科教授及研究生、進修生、本科生。

2、全國各中醫(yī)藥機構傳染病、急診科室、ICU科室、內外婦兒等臨床科室的臨床醫(yī)生，各級疾控中心的相關專業(yè)人士與管理人士。

3、中醫(yī)藥文化之愛好者及有關傳染病、溫熱病之相關課題興趣人士。

七、相關事宜安排：

1、日程：8月4日全天報到（漠河北極村張仲景養(yǎng)生院）,8月5日—8月10日白天上課，晚上自習與交流（提倡所有參加學習的正高人員提供1小時ppt講稿，最好溫病傷寒經方內容）。8月10日考核頒發(fā)證書。

2、費用：每人學費2200元，資料費200元，共計2400元，食宿統(tǒng)一安排,費用自理。按報名順序錄取前50名，凡50名以后者開課時間，另行通知。

八、聯(lián)系方式：

       通聯(lián)地址：北京市100007——20信箱   郵編：100007

                  中華國醫(yī)專病專科經方大師研修班

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