內(nèi)源性機制學說：卒中病灶破壞了顱內(nèi)神經(jīng)元及其通路，神經(jīng)遞質(zhì)的改變造成精神障礙。

反應(yīng)性機制學說：卒中后家庭和社會支持、經(jīng)濟狀況、運動功能、參與家庭和社區(qū)活動能力的改變，以及就業(yè)能力的改變等，均可導致患者心理上的變化。

絕大多數(shù)的卒中后抑郁是多源性的，這與心身疾病的生物-心理-社會醫(yī)學模式相一致。卒中后精神障礙是因為直接神經(jīng)效應(yīng)引發(fā)的，同時也是身體對殘疾或意識到死亡風險增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)。

診斷標準：

1、腦卒中病史。2、存在抑郁心境或快感缺乏（喪失興趣或快樂）持續(xù)2周或以上，外加以下癥狀中出現(xiàn)4條或以上，癥狀持續(xù)存在并干擾日常生活。（癥狀包括：明顯的體重減輕或增加；失眠或嗜睡；精神運動性激越或遲滯；疲勞或精力喪失；無價值感或不恰當?shù)膬?nèi)疚感；注意力不集中；或猶豫不絕。）據(jù)國內(nèi)外文獻報道PSD的總發(fā)病率在20%-79%之間。大致波動在40%-50%之間。

PSD的危害：

增加自殺意念和自殺成功率；

影響卒中患者的生活質(zhì)量；

增加不良生活方式（吸煙、酗酒）降低卒中后二級預(yù)防治療的依從性。

增加心腦血管事件的復發(fā)率。

診斷標準：

1、腦卒中病史。2、焦慮癥狀與實際出現(xiàn)的威脅或危險不成比例。并至少伴有以下癥狀中的3項：感到緊張/生氣/不安；疲勞感；注意力難以集中；易激惹；顯著的肌肉緊張；以及睡眠困難。

一項納入44個研究中系統(tǒng)綜述表明，在5760個中風患者中，有20%的患者在一個月后發(fā)生了焦慮，六個月后有24%的卒中患者存在焦慮癥狀，此項統(tǒng)計僅為不合并抑郁的焦慮癥患者，可想而知，卒中后焦慮病發(fā)率也相當之高。

除了焦慮與抑郁外，躁狂也是卒中后可能會出現(xiàn)的心境障礙。但其發(fā)病率遠遠低于卒中后抑郁與焦慮。卒中后狂躁的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性躁狂相似。應(yīng)該注意的是，對于卒中后躁狂患者，病性輕者社會功能無損害，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想、譫妄等精神并性癥狀。

卒中后精神病性癥狀主要是指思維的內(nèi)容發(fā)生了嚴重的扭曲。最常見的精神病的癥狀包括幻覺和妄想?，F(xiàn)在的研究中精神障礙與卒中發(fā)生的部位似乎無關(guān)，但幻覺和妄想的發(fā)生多于皮層功能受損相關(guān)，幻視則與枕葉卒中密切相關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的流行病學研究數(shù)據(jù)，在已知的研究中，幻覺妄想發(fā)生率較低。

卒中后譫妄是由于急性軀體疾病常引起急性腦病綜合癥。譫妄的特點是急性起病，通常在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)發(fā)生，病情波動，癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)、加重、減輕或消失，有明顯的波動性，與原發(fā)病共消長。

在我國卒中后譫妄的發(fā)病率在7%~10%，譫妄是一種急性的可逆的腦器質(zhì)性疾病綜合癥，但如果癥狀持續(xù)等不到緩解則可能造成其他功能的損害，甚至是死亡。

卒中后抑郁（PSD）防治

1、所有卒中患者都應(yīng)被視為有PSD高風險，PSD可出現(xiàn)于康復的任何階段；

2、鑒于PSD的高患病率，需要篩查檢測抑郁，以及有強證據(jù)支持治療癥狀性PSD，因此所有卒中患者都應(yīng)篩查抑郁癥狀；

3、對存在嚴重、持續(xù)情緒不佳的成年患者，推薦使用SSRI類治療；

4、在療效好的情況下，抗抑郁治療仍需堅持至少6個月。

卒中后焦慮常伴隨抑郁，約有70%的患者為焦慮抑郁共病?？挂钟羲幬锬軌蚱鸬礁纳苹颊呓箲]癥狀的效果。苯二氮卓類是臨床常用抗焦慮藥物，但要考慮對于老年患者使用該類藥物的鎮(zhèn)靜作用、肌松作用，及其對認知功能障礙的影響。

一線治療：阿戈美拉丁、杜洛西丁、艾司西酞普蘭、帕羅西丁、普瑞巴林、舍曲林等。

二線治療：阿普唑侖、溴西泮、地西泮、丁螺環(huán)酮、喹硫平緩釋劑型等。

三線治療：西酞普蘭、雙丙戊酸緩釋劑型、氟西汀、米氮平、曲唑酮。

聯(lián)合治療

二線：普瑞巴林

三線：阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、喹硫平緩釋劑型、利培酮

不推薦：齊拉西酮

卒中后躁狂、幻覺、妄想處理

對于幻覺妄想的處理可使用小劑量奮乃靜或者使用非典型抗精神病藥物（利培酮、奧氮平等）。對于狂躁發(fā)作的患者可選用心境穩(wěn)定劑，必要時合并苯二氮草類、及抗精神病藥。

卒中后譫妄處理

治療上以腦卒中的治療為主

支持治療：營養(yǎng)支持；建議適當?shù)沫h(huán)境控制；給患者充分的理解和支持；維持正常的睡眠-覺醒周期等。

對癥治療：抗精神類藥物；膽堿酯酶抑制劑；鎮(zhèn)靜藥物慎用；避免加重意識障礙。

帕金森病（PD）抑郁

帕金森病抑郁的影響因素：皮質(zhì)和邊緣路易體、應(yīng)激誘導的高皮質(zhì)醇血癥、疼痛、遺傳、炎癥和神經(jīng)營養(yǎng)因子的變化、先前的抑郁、心理社會應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)變化。

病理機制：帕金森病抑郁的病理機制尚不明確。目前認為單胺，尤其是多巴胺及去甲腎上腺素的下調(diào)是帕金森病抑郁的病理基礎(chǔ)。帕金森病抑郁更多與多巴胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)相關(guān)，與5-HT系統(tǒng)的相關(guān)性少。

PD抑郁的治療

1、第二代多巴胺激動劑，如普拉克索具有確切的抗帕金森病抑郁作用，在帕金森病抑郁患者中可作為一線治療；

2、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥物帕羅西汀和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁藥物文法拉辛亦有確切效果，同樣可用于帕金森病抑郁的治療。

3、三環(huán)類和更新的選擇性抗抑郁藥地昔帕明和甲阿米替林可用于帕金森病抑郁治療?？赡苡行?，但不應(yīng)作為一線治療。

PD焦慮

焦慮是PD患者常見的一種情感障礙，研究報道其發(fā)病率在5%~69%

臨床表現(xiàn)：廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交障礙。

PD焦慮的治療：

1、PD患者焦慮一般與抑郁伴發(fā)，故抗抑郁治療可以改善患者焦慮癥狀。

2、對于中度焦慮可以使用苯二氮卓類藥物，如勞拉西泮或地西泮。

3、SSRI類藥品也可用于PD驚恐發(fā)作、社交恐懼及強迫癥的治療。

PD精神病性障礙

未用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病性癥狀的發(fā)生率為5%~10%；應(yīng)用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病癥狀發(fā)生率為10%~40%；總而言之，其發(fā)生率約在25%到30%之間。

臨床表現(xiàn)：幻覺、錯覺、妄想和存在的錯誤觀念。

PD精神病性障礙的治療

1.氯氮平可以改善帕金森病患者視幻覺、譫妄等精神病性癥狀，且不加重帕金森病運動癥狀，推薦用于治療帕金森病患者伴發(fā)的精神病性癥狀。

2.喹硫平可改善帕金森病精神病性癥狀，不加重椎體外系癥狀，也可以考慮應(yīng)用于帕金森病患者的精神病性癥狀治療。

不推薦奧氮平用于帕金森病精神性癥狀的治療。

癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等方面紊亂的癥候群--BPSD。

BPSD的影響：認知、日常生活能力、病程、預(yù)后、早期識別、經(jīng)濟負擔、照料者心理壓力。

臨床表現(xiàn)：

精神病性癥狀：幻覺、妄想、身份識別障礙；

情感癥狀：抑郁、情感淡漠、情感高漲、焦慮、脫抑制；

行為癥狀：異常動作行為、易激怒、睡眠紊亂、刻板行為、食欲亢進、進食紊亂、性功能亢進。

BPSD的治療：

1、促認知藥物可作為BPSD的基礎(chǔ)藥物，如膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸受體拮抗劑；

2、亢精神病藥物對幻覺、妄想等嚴重精神病性癥狀具有肯定療效，因為藥物可使心腦血管、肺部感染事件增加而導致癡呆患者死亡率增加，應(yīng)權(quán)衡利弊使用；

3、對伴發(fā)的抑郁癥狀，推薦使用選擇性5-HT再攝取抑制劑等；

4、對于癡呆患者出現(xiàn)焦慮、激惹及睡眠障礙，可選用苯二氮卓類藥物；

5、在使用促認知藥物后，精神行為癥狀無改善時可酌情使用精神藥物；

6、使用藥物前要之情同意，并權(quán)衡利弊，謹慎調(diào)整劑量；

7、精神藥物使用應(yīng)遵循低起始劑量，緩慢增加，直至癥狀改善。

本期編輯：June