過(guò)去幾十年里對(duì)胸腰椎骨折的治療方式一般都是通過(guò)分型來(lái)決定。常用的分型有 Denis 的脊柱不穩(wěn)定三柱理論和胸腰椎損傷嚴(yán)重評(píng)分。一旦認(rèn)為骨折不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療。

但文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥較多，如感染、神經(jīng)損傷和后凸畸形不能糾正等。胸腰椎爆裂骨折是不是都需要手術(shù)治療？目前臨床仍存在較大爭(zhēng)議。

近期英國(guó)學(xué)者 Jaffray 等在 Bone Joint J 上 就無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折保守治療的患者長(zhǎng)期功能預(yù)后進(jìn)行隨訪報(bào)道，發(fā)現(xiàn)保守治療患者在早期鍛煉后遠(yuǎn)期仍可獲得良好療效。一起來(lái)看下該研究。

研究對(duì)象

納入：1997 ~ 2012  年的 60 例無(wú)神經(jīng)癥狀的胸椎（12 例）或腰椎（48 例）爆裂性骨折。平均年齡 40.4 歲（14～78）。

排除：骨質(zhì)疏松性壓縮骨折和其他重要損傷、骨折脫位、有神經(jīng)癥狀的損傷。

方法

每個(gè)病人行 X 線片、CT 和 MRI 檢查，評(píng)估骨折粉碎程度、椎管占位和局部后凸畸形。受傷原因包括交通事故、高墜傷。

患者從入院開(kāi)始行伸臂滾身練習(xí)，從平臥、半臥（30°、60°）、完全直立坐起（90°）逐步練習(xí)，患者可相對(duì)舒適地完全坐立時(shí)表示軀干穩(wěn)定性好（一般患者在入院后 3 天可以到達(dá)完全坐立）。

然后患者在助行器輔助下離床行走，不佩戴任何支具，出院前 X 線片檢查記錄后凸畸形角度。

出院后 Jewett 支具保護(hù)，每周門(mén)診隨訪直到傷后 3 個(gè)月，記錄疼痛、對(duì)脊柱畸形的感知和 X 線片上任何后凸角度的改變。最后一次隨訪視頻記錄患者站立時(shí)胸腰部的屈伸運(yùn)動(dòng)、俯臥撐、仰臥起坐和奔跑能力。

電話隨訪記錄 EQ-5D、VAS 評(píng)分、當(dāng)前工作情況、脊柱畸形的感知和是否再次接受同樣的治療。隨訪時(shí)間 2～17 年。

結(jié)果

所有患者完成三個(gè)月的門(mén)診隨訪，其中有 2 例病人因死亡失訪。后凸畸形：住院時(shí) 17.4°（5 到 29°），最終 19.5°（1 到 28°）。30 例后凸畸形角度加重，平均 5.7°（1 到 17°）；10 例后凸畸形減輕，平均 4.7°（1 到 11°）。12 例需偶爾服用鎮(zhèn)痛藥。沒(méi)有依賴支具保護(hù)。

入院時(shí) CT 檢查示椎管占位率 40.5%（＜5% 到 90%），最后隨訪未行 CT 檢查。EQ-5D 問(wèn)卷調(diào)查，沒(méi)有病人評(píng) 3 分，絕大多數(shù)病人評(píng) 1 分（EQ-5D 每項(xiàng)評(píng)分 1～3，分別表示沒(méi)有問(wèn)題、存在問(wèn)題、問(wèn)題很?chē)?yán)重）。EQ-VAS 評(píng)分 84（60 到 100）。所有病人重返原工作或更好的工作。

結(jié)論

作者認(rèn)為沒(méi)有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折保守治療，在最短的時(shí)間內(nèi)離床活動(dòng)療效滿意。

是否無(wú)神經(jīng)癥狀的椎體爆裂性骨折都需要手術(shù)治療就本研究結(jié)果看來(lái)結(jié)論應(yīng)該是否定的。

對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的椎體爆裂性骨折患者，保守治療后疾病自然進(jìn)程并不會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果，所以可以作為一項(xiàng)治療措施。

「編譯者注」

本研究給臨床醫(yī)生提供了一種對(duì)胸腰椎爆裂骨折治療選擇的依據(jù)。但本文絕大部分患者都是年輕病人，大于 60 歲的僅 7 例。后凸畸形可能對(duì)骨質(zhì)好的年輕病人影響不大，但對(duì)高齡骨質(zhì)疏松的病人影響，是否會(huì)加重相鄰椎體的退變？提高相鄰椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)？需要進(jìn)一步研究。

「紫川秀第二注」

無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者是不是需要手術(shù)治療，這個(gè)目前至少在國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐中并不是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。

但事實(shí)上已經(jīng)越來(lái)越多的研究表明，無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者，采取保守治療后仍能獲得相對(duì)滿意的效果，保守治療今后應(yīng)該成為爆裂骨折患者的一個(gè)選擇。

但有一點(diǎn)仍需要明確，保守治療不等于不治療。這和跟腱斷裂的保守治療其實(shí)很像。在骨科醫(yī)生的臨床實(shí)踐思維中，這類(lèi)患者保守治療就是在臥床休息，等待骨折的自然愈合，但保守治療遠(yuǎn)不止臥床休息這么簡(jiǎn)單。

它還包括佩戴支具鍛煉，鍛煉方式，鍛煉頻率都有講究，這方面需要康復(fù)科更多的介入，這可能是目前臨床現(xiàn)實(shí)中最為薄弱的環(huán)節(jié)。期待后期康復(fù)學(xué)科的飛速發(fā)展能使得這類(lèi)患者保守治療走向正規(guī)化。