|
草根一生 “辨病施治、方病對應”，是中醫(yī)臨床治療疾病的一個重要模式，現(xiàn)代中醫(yī)臨床面對的多是西醫(yī)學診斷相對明確、具有特定病理生理變化的疾病。中醫(yī)學如何認識這些特定的病理生理變化，發(fā)揮自身優(yōu)勢，提高臨床療效，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床不可回避的問題——
·中醫(yī)的辨病施治、方病對應并不是簡單地將西醫(yī)病理生理改變對號入座，而是運用中醫(yī)理論認識現(xiàn)代科學技術方法所觀察到的病理生理改變，探討疾病辨治規(guī)律的一種方法。 ·辨病指導下的方病對應治療較單純辨證論治更有針對性及可重復性。因此，臨床方病對應和方證對應結合，以病為主軸，總結疾病的辨治規(guī)律，探索疾病發(fā)生發(fā)展過程中各階段的病情特點和相應的治療方法，對中醫(yī)臨床具有重要作用。
中醫(yī)臨床診治疾病多是根據臨床癥狀和病因做出“病”的診斷，在四診合參的基礎上歸納出“證”的概念，然后針對“證”的寒熱虛實，采用自然藥物的陰陽屬性去調整或糾正機體陰陽的偏盛偏衰，使之達到陰平陽秘、相對平衡狀態(tài)。“辨證論治”和“辨病論治”，一直是中醫(yī)臨床診治疾病的兩種模式，且兩者相互交叉、互為參照?；凇氨孀C論治”，證形成的病因、病機決定了方藥的選擇，方藥的配伍對應于“證”所包含的病勢、病位、病性的信息和臟腑氣血的復雜聯(lián)系，此種診治疾病的模式稱為“方證對應”。基于“辨病論治”，疾病內在的病理生理變化，即疾病固有的發(fā)生發(fā)展規(guī)律決定著方藥的選擇，方藥的配伍針對疾病的病理生理變化，此種模式稱為“方病對應”。關于方病對應，雖早在《內經》中即有論述，而且現(xiàn)代臨床醫(yī)者皆自覺或不自覺地將其應用于疾病的診治，卻少有系統(tǒng)論述。
隨著西醫(yī)的迅速發(fā)展和普及應用，現(xiàn)代中醫(yī)臨床所面對的絕大多數不再是概念模糊、籠統(tǒng)的傳統(tǒng)中醫(yī)病名，如胃脘痛、心悸、泄瀉、胸痹等，而是西醫(yī)學診斷相對明確、具有特定病理生理變化的疾病。中醫(yī)學如何認識這些具有特定病理生理變化規(guī)律的疾病，如何發(fā)揮整體辨證的優(yōu)勢去診治這些疾病，提高中醫(yī)方藥治療的針對性，成為現(xiàn)代中醫(yī)臨床不可回避的問題。因此，對“方病對應”的歷史發(fā)展、臨床應用及其與“方證對應”的差異進行系統(tǒng)梳理甄別，對提高中醫(yī)臨床療效具有重要的意義。
“方病對應”的歷史沿革
中醫(yī)“方病對應”診療學的基礎是“辨病論治”，其源于《內經》?！秲冉洝分卸嗵幪峒跋嚓P的“病名”，如“痹論”“痿論”“咳論”及“寒熱病”“水腫”“熱病”等，強調明確疾病診斷的重要性。《內經》中針對疾病的治療方藥雖然不多，但多是以辨病論治為主，以方病對應為主要治療模式，如《素問·腹中論》言：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，治之以雞矢醴，一劑知，二劑已”；《素問·病能論》言：“有病怒狂者，……以生鐵落為飲”等。這應是中醫(yī)“方病對應”治療模式的肇端。東漢末年《傷寒雜病論》中強調病脈證治，注重某個疾病的傳變規(guī)律，確立相應的治法和方藥，如太陽病用桂枝湯、麻黃湯，少陽病用小柴胡湯，陽明病用白虎湯、承氣湯，太陰病用理中湯，少陰病用四逆湯等；同時亦有辨病治療的專方專藥，如治療狐惑病的甘草瀉心湯、治療百合病之百合地黃湯等，促進了“方病對應”的發(fā)展。東晉醫(yī)家葛洪指出，臨床應“分別病名，以類相續(xù)，不先錯雜”；唐代孫思邈提倡，“夫欲理病，先察其源”。這里的“分病別類”“察病求源”，表明當時醫(yī)家注重探求疾病的病因病機，注重辨病施治?！肚Ы鸱健放c《外臺秘要》，在專病方藥方面較仲景又有發(fā)展，如治癭用羊靨（羊甲狀腺）、海藻、昆布方，治消渴用地黃、黃連，治痢用苦參，治夜盲用羊肝等。至宋、金、元、明、清時期，辨證論治得到迅速發(fā)展，辨病論治則發(fā)展相對滯緩，但亦不乏重視辨病論治的醫(yī)家，如宋代陳言的《三因極一病證方論·五科凡例》指出：“因病以辨證，隨證以施治。”清代張璐在《張氏醫(yī)通》卷十三至卷十五中列出內、外、婦、兒諸科各病的專方。清代徐靈胎的《蘭臺軌范》指出：“欲治病者，必先識病之名，能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法?！卞手两S著傳統(tǒng)中醫(yī)臨床實踐經驗的不斷總結升華，許多中醫(yī)臨床醫(yī)家重新審視辨病論治的重要性，著名中醫(yī)專家岳美中教授曾說：“現(xiàn)代中醫(yī)界流傳著一種只重證不重病的錯誤傾向，理由是憑藉八綱的陰陽、表里、寒熱、虛實所表現(xiàn)的不同癥狀，施以治療，就可以解決各種不同的疾患，我認為這是把辨證論治庸俗化了。病是基本矛盾，證是主要矛盾，各有自身的特殊性?！?/font>
因此，著眼于貫穿疾病基本矛盾的“辨病論治”及“方病對應”，自古至今皆是中醫(yī)臨床治療疾病的一個重要模式，其與辨證不同的是辨證著眼于疾病某階段整體癥狀、體征的綜合，而辨病則注重于疾病內在的病理生理改變。兩者在認知和治療疾病方面，各有側重，不可偏廢。
“方證對應”的局限性
“方證對應”
的核心在于強調臨床治療疾病“有是證用是方”或“一證一方”。中醫(yī)的“證”是醫(yī)者對患者癥狀、體征主觀認知的概括歸納，主觀認知的能力不同，對同一患病個體癥狀、體征的認知必然會出現(xiàn)差異，因而“證”具有模糊性和不確定性的特點，與“證”相對應的治療便顯得較為靈活，難以統(tǒng)一規(guī)范。此外，臨床即使辨證相同，不同醫(yī)生因臨床經驗和學術背景不同，也會采取不同方藥治療。臨床用于某一證的方劑常有多首，即“同證異方”；同一方又可用于數個證，即“同方異證”，兩者都能獲得一定療效?！巴C異方”和“同方異證”，提示中醫(yī)方證關系可能并不是一方一證的對應關系，更多情況是表現(xiàn)為方劑與證候間不同程度的對應，即方證不同程度的關聯(lián)。
“方證對應”在一定程度上忽視了中醫(yī)辨病。辨病強調疾病內在的病理生理變化規(guī)律。臨床上異病同證，治療上往往有很大差異，如胃癌、慢性胃炎、心肌梗死、心絞痛、胰腺炎、膽囊炎等，某一階段都有可能出現(xiàn)胃脘痛，表現(xiàn)為脾胃陽虛證，如果僅按中醫(yī)脾胃陽虛的胃脘痛辨證論治，顯然失于寬泛，如遇胃癌或心肌梗死患者，因未得到及時診治，還會延誤病情，甚至貽誤生命。又如高血壓病、更年期綜合征、甲亢等疾病，某一階段都可表現(xiàn)為肝陽上亢證，但卻各有特點：高血壓病易化風化火，更年期綜合征以腎虛為本，甲狀腺功能亢進多易發(fā)展為痰氣交結。再者，臨床許多慢性疾病在初期或代償階段，患者可無任何不適癥狀，或僅理化檢查出現(xiàn)異常，此時中醫(yī)治療因無證可辨，施治亦難。對于上述疾病，中醫(yī)臨床如何實踐“方證對應”？顯然，僅滿足于辨證論治、方證對應，不注重疾病固有的病理生理變化，就難以提高治療的針對性和臨床療效，有時還會陷入無證可據、無方可施的尷尬局面。
“方病對應”的臨床應用
“方病對應”重在辨病的基礎上病證結合，將西醫(yī)對疾病病因和病理生理改變的認識融入中醫(yī)診治疾病的范疇，以提高中醫(yī)干預方藥與所治疾病病理生理改變的針對性。病證結合臨床診療模式融合了中醫(yī)、西醫(yī)病理學和中西醫(yī)診療學，體現(xiàn)了疾病共性規(guī)律與患病個體個性特征的結合。有學者提出“因病-因證-因癥結合”的中醫(yī)組方模式，強調將辨證論治的用藥與病、癥的專藥專方結合起來的遣藥組方思路，與“方病對應”的中醫(yī)辨治模式多有相似之處。在傳統(tǒng)中醫(yī)臨床辨治實踐中，“方病對應、因證易方”十分常見，如對“腎虛證”的選方，哮喘用金匱腎氣丸、七味都氣丸、參蛤散加減，泄瀉用四神丸，頭痛用大補元煎，眩暈用左歸丸、右歸丸，腰痛用青娥丸，陽痿用五子衍宗丸、贊育丹等。上述方藥的選擇，既有針對“證”的共性，亦有對應“病”的差異。
現(xiàn)代醫(yī)學對疾病病理生理的認識，建立在解剖學、病理學、生理學之上，充分利用了現(xiàn)代的先進科學技術方法；中醫(yī)學對疾病病理生理的辨證認識則基本源于整體歸納、演繹的思辨，即“黑箱思維模式”。由于缺乏微觀、量化的定位、定性分析，其歸納的證也帶有某種程度的模糊性。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)臨床的辨證施治在歷史長河中，雖然宏觀模糊的整體認識不斷發(fā)展，如傷寒學說、溫病學說、伏氣學說、瘟疫論等，但鮮有如清代王清任建立在解剖和中醫(yī)學理論結合基礎上的“血管無氣”“氣虛血瘀”等認識突破，而多是在天人合一、取類比象、演繹歸納基礎上形成的不同認知，難以和客觀的病理變化有機結合。與西醫(yī)充分利用現(xiàn)代科學技術方法觀察人體病理生理變化和研發(fā)針對性的治療藥物相比，便顯得蹇步緩慢，只能靠漫長反復的主觀觀察的感性認知，對以往的理論進行完善和補充。21nx.com
不斷應用西醫(yī)學理化檢查和影像學技術，擴大和拓展醫(yī)者的診斷視野，認識和分析觀察到的新內容、新現(xiàn)象，是中醫(yī)辨病施治、方病對應的一個重要方面。如冠心病，中醫(yī)學將其歸屬于“胸痹心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》指出其病因病機為“陽微陰弦”，由胸陽極虛、陰寒痹阻、胸陽失展而致。上世紀60~70年代以前，臨床治療多采用宣痹通陽法或芳香溫通法治療。冠心病的基本病理改變是冠狀動脈粥樣硬化（AS）狹窄、痙攣、血栓形成，與血管內膜增生、AS斑塊形成、血小板黏附聚集、血栓形成等密切相關，和中醫(yī)血脈凝澀不通十分相似。上世紀60~70年代以后，郭士魁名老中醫(yī)、陳可冀院士等倡導“血瘀”為冠心病的主要病機。在此基礎上，針對冠心病基本病理變化，方病對應，主張以活血化瘀中藥為主進行治療，顯著提高了臨床療效，活血化瘀方藥目前已成為中醫(yī)治療冠心病心絞痛最為常用的方藥。再生障礙性貧血，歸屬于中醫(yī)學“虛勞”“血證”的范疇。上世紀70年代以前，根據脾主生血的認識，多采用健脾養(yǎng)血法，方選歸脾湯或當歸補血湯加減治療；70年代后，因本病基本病理改變?yōu)楣撬柙煅δ軠p低或衰竭，有學者將中醫(yī)腎主骨生髓的認識和西醫(yī)的病理改變有機結合，嘗試從補腎填精為主治療，療效獲得較大提高?，F(xiàn)代CT檢查技術，可對腦出血做出明確診斷，有學者根據“離經之血”便是“瘀血”的認識，突破腦出血忌用活血化瘀藥的禁忌，用活血化瘀方藥治療，在解除血腫對周圍組織的壓迫反應，緩解或消除血腫周圍的腦組織水腫，改善腦神經組織的缺血、缺氧及壞死等方面，顯示有優(yōu)于以往涼血止血治法的效果。
“方病對應”對中西醫(yī)結合基礎研究也有一定應用價值。如中西醫(yī)病證結合動物模型的研究，在具體疾病動物模型的基礎上，觀察中醫(yī)證候特征及對應方藥的作用特點，復制出既有現(xiàn)代疾病特點，又具備中醫(yī)證特征的動物模型，對揭示中醫(yī)病因治病的內涵具有重要意義。直接采用西醫(yī)疾病模型，不另外施加中醫(yī)的病因造模，動態(tài)觀察疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸過程中中醫(yī)證候的演變特征，此種模式可能更符合臨床。如有學者借助腹腔注射小劑量鏈脲佐菌素和高脂飼料喂養(yǎng)方法建立2型糖尿病胰島素抵抗大鼠模型，在自然病程下通過其外在表征及相關實驗室指標的動態(tài)變化，觀察分析該模型的中醫(yī)證候學特征，發(fā)現(xiàn)該模型隨著時間延長，表現(xiàn)出在氣陰兩虛基礎上，逐漸合并痰濁及血瘀的中醫(yī)證候特征。同時發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰、益氣養(yǎng)陰化痰及益氣養(yǎng)陰化痰活血方藥不僅對各階段中醫(yī)證候有改善作用，還對高血糖及血脂異常有一定的調節(jié)效果，由此推測該模型可能是一個有價值的2型糖尿病中醫(yī)證候演變的病證結合動物模型。
綜上，辨病施治、方病對應治療現(xiàn)代醫(yī)學疾病，著眼于疾病自身病理和病情演變，可以彌補單純宏觀整體辨證施治的不足，但不應停留在西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證分型治療或專病專方專藥治療的水平。針對某一疾病，簡單的中醫(yī)分型在一定程度上還會掩蓋疾病的復雜性、多變性，引導醫(yī)者的思維趨向單一和片面，即病-證-方的線性模式，這會妨礙中醫(yī)臨床治療學的發(fā)展和療效的提高。中醫(yī)的辨病施治、方病對應亦非是簡單地將西醫(yī)病理生理改變對號入座，而是運用中醫(yī)理論認識現(xiàn)代科學技術方法所觀察到的病理生理改變，探討疾病辨治規(guī)律的一種方法。辨病指導下的方病對應治療較單純辨證論治更有針對性及可重復性。因此，臨床方病對應和方證對應結合，以病為主軸，總結疾病的辨治規(guī)律，探索疾病發(fā)生發(fā)展過程中各階段的病情特點和相應的治療方法，對中醫(yī)臨床具有重要作用。（劉
玥 史大卓）
|
|
|
