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『最受歡迎的中醫(yī)公眾號(hào) 最具人氣的中醫(yī)公眾號(hào)』 致力于中醫(yī)尤其是中醫(yī)民間的成長(zhǎng)和傳承 每天陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng) 第 58 期 作者 / 檀琦 天津中醫(yī)藥大學(xué) 指導(dǎo)：楊洪濤 編輯 / 冰無(wú)雙 ⊙ 校對(duì) / 錢秀華 I導(dǎo)讀：楊洪濤教授認(rèn)為腎性蛋白尿的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，并結(jié)合王永鈞教授“風(fēng)濕擾腎”的思想，提出風(fēng)濕之邪內(nèi)擾為蛋白尿的重要致病因素，治療應(yīng)以祛風(fēng)除濕通絡(luò)為大法，用藥注重藤類藥與蟲類藥相配合，以祛風(fēng)除濕，搜風(fēng)剔絡(luò)。附驗(yàn)案1則以佐證。 楊洪濤教授，現(xiàn)任天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科科主任，世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員會(huì)常委，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，天津市中青年名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎臟病重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？茙ь^人，從事中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟病臨床、科研及教學(xué)工作近30年，精于辨證，學(xué)驗(yàn)俱豐，用藥精當(dāng)屢獲良效。筆者有幸跟師侍診，收獲良多，茲將楊師運(yùn)用祛風(fēng)除濕通絡(luò)法治療腎性蛋白尿的辨證思路及用藥特點(diǎn)闡述如下。 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 蛋白尿可見(jiàn)于各種腎臟疾病的進(jìn)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是由于多種病因造成免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管，致使腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高，大量的白漿蛋白漏出，超過(guò)腎小管吸收的能力而隨尿液排出體外。中醫(yī)雖然沒(méi)有對(duì)蛋白的稱謂，但與“精微”、“精氣”、“膏”等概念相類似，是構(gòu)成人體及維持人體生命活動(dòng)必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·金匱真言論》言：“夫精者身之本也”，宜藏而不宜泄?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，說(shuō)明腎有封藏精微物質(zhì)的職能。腎失于封藏，導(dǎo)致精微物質(zhì)隨尿液而出，即可形成蛋白尿。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》有云：“精氣奪則虛”，所以蛋白尿可歸于中醫(yī)學(xué)“精氣下泄”、“尿濁”范疇。
探究蛋白尿的病機(jī)，不外乎本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要責(zé)之于脾肺腎，且與少陽(yáng)三焦關(guān)系密切，腎虛固攝無(wú)權(quán)，封藏失司，精微下注；脾虛不能升清降濁，清氣不升反而下泄；肺虛失于宣降，津液無(wú)氣管涉，精微隨溲而下，加之少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦水道失調(diào)，濁毒壅塞，精微流注，形成蛋白尿。邪實(shí)多為風(fēng)、濕、熱、痰、毒、瘀血等所擾，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，精氣外溢，下遺尿中。王永鈞教授在本虛標(biāo)實(shí)的基礎(chǔ)上提出“風(fēng)濕擾腎”是蛋白尿的重要病因，楊師在臨床治療過(guò)程中，結(jié)合豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“風(fēng)濕之邪”確為臨床上蛋白尿形成的重要因素，也是病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但“風(fēng)濕之邪”導(dǎo)致蛋白尿并不僅限于侵?jǐn)_腎臟一途，風(fēng)濕困惡于肺、脾、三焦也是致病的重要原因。并指出風(fēng)濕致病的患者多因風(fēng)邪鼓動(dòng)而見(jiàn)尿中大量泡沫，又因濕邪不化而兼有水腫、周身乏力、大便黏膩不爽等癥。究其風(fēng)濕的來(lái)源，不外內(nèi)外兩途，具體分析如下： 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒、熱、濕、毒等外邪常依附于風(fēng)侵入人體，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出“風(fēng)水”、“腎風(fēng)”病名，為風(fēng)邪傷腎致病提供了重要依據(jù)。風(fēng)邪外襲，侵犯于肺，肺失宣發(fā)肅降，精微不得布散，徑走膀胱而成蛋白，或風(fēng)邪由表入里，直中腎臟，其開(kāi)泄之性直擾腎之封藏功能，使得精微失固，蛋白隨尿而出。濕性趨下，易襲陰位，腎居下焦，為濕邪易犯之所；濕性重濁，最易困惡脾土，濕滯于脾則統(tǒng)攝失職，濕留于腎則封藏失固，致使精微不循常道而出。若風(fēng)與濕邪相結(jié)，其力益增，襲于衛(wèi)表，遏制衛(wèi)陽(yáng)，循經(jīng)入里，累及肺脾腎，臟腑功能失調(diào)，精微失固，則發(fā)為蛋白尿。此多發(fā)于蛋白尿的初期或中期。 風(fēng)濕由內(nèi)而生，或因肝陰不足、脈道郁閉、氣虛氣滯，而致風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，內(nèi)生之風(fēng)搖動(dòng)不定，與濕邪勾結(jié)，形成風(fēng)濕；或因三焦氣化不利，肺脾腎三臟虛損，功能失調(diào)而生水濕，水濕與痰濁壅阻，則血行不暢，瘀血內(nèi)停，濕、痰、瘀互結(jié)，終致內(nèi)邪化風(fēng)，風(fēng)濕搏結(jié)，困阻于肺脾，侵襲于腎臟，從而引發(fā)蛋白尿。此多發(fā)為蛋白尿的后期。 《素問(wèn)·骨空論》曰：“風(fēng)者，百病之始也。”風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，善行而數(shù)變，葉天士有云：“風(fēng)能鼓蕩五氣而傷人?！睗駷殛幮?，其性凝滯，致病多纏綿難愈。風(fēng)邪易由外襲，水濕易從內(nèi)生，形成陰陽(yáng)復(fù)合、內(nèi)外合患之勢(shì)，風(fēng)邪鼓蕩，氣機(jī)壅遏，肺脾腎氣機(jī)不暢而生水濕，重濁凝滯之濕邪依附風(fēng)邪善行數(shù)變之性，循經(jīng)入絡(luò)，內(nèi)擾于至陰、至深的腎臟，風(fēng)邪盤踞不散，水濕生痰成瘀，久則血脈失和，腎絡(luò)瘀阻，從而使病情更加復(fù)雜而纏綿難愈。 臨證治療特色 在臨床上，楊師治療蛋白尿注重辨證論治，結(jié)合患者舌脈，四診合參，立足蛋白尿本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，提出以健脾益腎為主，兼以疏利少陽(yáng)、祛風(fēng)勝濕、清熱祛痰、收斂固澀、活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)的治療原則。對(duì)于風(fēng)濕內(nèi)擾者，楊師多采用祛風(fēng)勝濕通絡(luò)之法，并配以健脾活血相合，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”以及“祛濕先健脾”之意。在治療上，楊師尤其重視運(yùn)用藤類藥與蟲類藥，以藤類藥深入絡(luò)中，祛風(fēng)勝濕，補(bǔ)虛榮絡(luò)；蟲類藥竄行絡(luò)內(nèi)，搜風(fēng)剔絡(luò)，活血化瘀，雙劍合璧，相得益彰，并且酌情加入健脾補(bǔ)腎之品，以培本固元，防邪去正傷。
楊師認(rèn)為藤類藥多具有祛風(fēng)除濕，活血化瘀，補(bǔ)虛榮絡(luò)，熄風(fēng)通痹之作用。其如絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，具有善走行通利的特點(diǎn)。
腎中絡(luò)道狹小，絡(luò)道之血依靠經(jīng)中氣血的灌注，若經(jīng)中氣血不足，則絡(luò)中氣血虧虛益甚，故易見(jiàn)絡(luò)虛失榮之候，至虛之處便是容邪之所，風(fēng)濕之邪搏結(jié)，濕借風(fēng)力，竄行于周身經(jīng)脈，深入絡(luò)中，久居不散，阻滯絡(luò)氣，并與絡(luò)中痰濁瘀血相互攀援，結(jié)成巢穴，積而成痹，不易為一般藥物所剔除，故有絡(luò)邪易入難出之說(shuō)。而藤類藥?kù)铒L(fēng)除濕，直中病機(jī)，又善深入絡(luò)道經(jīng)隧，逐出滯留其間之痰濁，瘀血，通其痹阻，使邪去絡(luò)安，其又能補(bǔ)虛榮絡(luò)，滋養(yǎng)絡(luò)血，溫補(bǔ)絡(luò)氣，避邪之再犯，使得絡(luò)道通達(dá)，氣血暢行。正如《本草便讀》所云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至?！迸R床上，楊師常用絡(luò)石藤、雞血藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、威靈仙等祛風(fēng)除濕，通絡(luò)除痹，補(bǔ)絡(luò)之虛多用具有益氣養(yǎng)血之功的首烏藤、雞血藤等，用量多大，療程多長(zhǎng)。 楊師認(rèn)為對(duì)于蛋白尿日久不愈，病深入絡(luò)，風(fēng)濕內(nèi)擾，絡(luò)息成積，已非草木所能達(dá)也，必以蟲蟻疏泄，方能力起沉疴。
腎中之絡(luò)細(xì)小迂曲，氣血繞行其中，易與潛入腎絡(luò)之邪氣糾纏而滯留絡(luò)中，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，風(fēng)與濕邪膠固，風(fēng)性善行，無(wú)孔不入，攜濕邪循經(jīng)入里，深伏于絡(luò)，濕性重濁，盤固風(fēng)邪留置絡(luò)間，久居不散，阻滯氣血，漸至腎絡(luò)瘀痹，日久則釀成腎微癥積之證。蟲類藥物，其性最善走竄，具有“無(wú)微不至，無(wú)堅(jiān)不破”之特點(diǎn)，以其血肉之質(zhì)，深入絡(luò)中，搜風(fēng)剔邪，制風(fēng)邪之游走開(kāi)泄，又有透達(dá)之力，可將重濁停滯之濕邪祛除于外。并能活血祛瘀，化痰散結(jié)，攻竄瘀痹，使盤踞固結(jié)之毒盡消。誠(chéng)如葉天士所言“久則邪正渾處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪”。因蟲類藥物多有小毒，故臨床上，楊師強(qiáng)調(diào)應(yīng)用蟲類藥治療腎性蛋白尿時(shí)當(dāng)分輕重，輕者以蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲、地龍為主，中度者可加用全蝎、蜈蚣，重者再加烏梢蛇、水蛭、穿山甲，循序漸進(jìn)，用量上隨癥加減，不可過(guò)猛以免耗傷氣陰。還應(yīng)相應(yīng)配伍補(bǔ)氣之品，如黃芪、黨參等，以防蟲類走竄之性攻伐正氣。 蔡某，男，51歲。 處方 方藥組成：萆薢15g，生薏苡仁30g，車前子30g（包煎），白花蛇舌草30g，蟬蛻10g，僵蠶10g，絡(luò)石藤15g，威靈仙15g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，丹參30g，牛膝15g，杜仲15g，金櫻子30g，芡實(shí)30g，生甘草10g。 用 法：7劑。水煎服，日1劑。 7日后，患者復(fù)診，訴諸癥較前有明顯好轉(zhuǎn)，但仍感乏力，舌暗、苔黃膩，脈弦。尿檢示蛋白（++），楊師加入太子參15g、白術(shù)15g。14劑。水煎服，日1劑。
再次就診時(shí)，患者訴諸癥較前大有好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)示：尿蛋白（+），楊師守方治療，患者續(xù)服4個(gè)月，病情趨于穩(wěn)定，尿檢蛋白轉(zhuǎn)陰。
楊師認(rèn)為此患者屬于素體本虛，風(fēng)濕內(nèi)擾所致蛋白尿，尿中大量泡沫為風(fēng)邪鼓動(dòng)所致，兼有熱邪內(nèi)蘊(yùn)，形成風(fēng)、濕、熱搏結(jié)之勢(shì)，病久入絡(luò)，瘀血阻滯，使腎絡(luò)受損，精微漏泄，故用萆薢分期飲以分清泌濁，用絡(luò)石藤、威靈仙以祛風(fēng)勝濕，補(bǔ)虛榮絡(luò)，通行十二經(jīng)，配合蟬蛻、僵蠶，以其走竄之性，清除絡(luò)中之濕熱瘀血，蒼術(shù)、黃柏以燥濕清里熱，又考慮患者素體本虛，精微失固，故加入補(bǔ)腎固精之品，共奏補(bǔ)腎驅(qū)邪之功。二診時(shí)，患者仍覺(jué)乏力，楊師考慮患者病久，脾氣必虛，又有風(fēng)濕、熱邪內(nèi)蘊(yùn)，困阻于脾，致脾氣更傷，失于運(yùn)化，從而濕濁更甚，故加入太子參、白術(shù)以益氣健脾，固本與祛濕同收，效果甚好。【岐黃民間傳承（微信號(hào)：qhmjcc）編校發(fā)表】
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