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1 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)心力衰竭患者的意義 董教授指出心衰患者營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能損害，換氣功能損害，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸肌衰弱，最終可致?lián)Q氣依賴延長(zhǎng)，發(fā)病率和死亡率上升。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟惡液質(zhì)。 心臟惡液質(zhì)患者的死亡率較無(wú)惡液質(zhì)患者高2-3倍 給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療可促進(jìn)傷口愈合，改善消化道結(jié)構(gòu)，減少損傷的分解代謝反應(yīng)，進(jìn)而可以改善臨床結(jié)果，包括降低并發(fā)癥率，縮短住院期，減少相關(guān)花費(fèi)。此外，營(yíng)養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用。董教授強(qiáng)調(diào)，營(yíng)養(yǎng)支持就等于營(yíng)養(yǎng)治療，及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正。 2 總原則-“宜早宜少” 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始 延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī) 應(yīng)遵循“允許性低熱卡”原則 “允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等
20-25kcal/d 量的確定——公式計(jì)算法 ·計(jì)算病人能量需要的最常用且簡(jiǎn)單方法是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）再加上活動(dòng)系數(shù)、體溫系數(shù)及疾病應(yīng)激狀態(tài)所增加的能耗。 ·計(jì)算BEE采用Harris-Benedict多元回歸公式 能量需要= BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù) · 活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3 · 體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。 · 應(yīng)激系數(shù)：中等程度饑餓0.85～1.0，術(shù)后（無(wú)并發(fā)癥）1.0～1.05，癌癥1.1～1.45，嚴(yán)重感染1.15～1.3 3 心衰患者營(yíng)養(yǎng)支持策略 心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)） 采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營(yíng)養(yǎng)配方，一般提供20~30kcal/kg.d 過(guò)高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1 董教授強(qiáng)調(diào)，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意脂肪乳劑的應(yīng)用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意選擇的時(shí)機(jī)和序貫性營(yíng)養(yǎng)支持。 4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。 開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于胃腸道功能不全的患者： 1.首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）,短肽比游離氨基酸更易吸收，且生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸。 2.逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 董教授強(qiáng)調(diào)，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)注意以下三點(diǎn)： 1）密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生， 2）控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d 3）營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。 5 腸外營(yíng)養(yǎng) 1）對(duì)于有高脂血癥甘油三酯(>3. 5mmoI/L)或脂代謝障礙的患者，應(yīng)棍據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益. 2）重度高甘油三酯血癥(>4.5mmoI/L）應(yīng)避免使用脂肪乳. 3）脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25%---50%。 4）脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議使用結(jié)構(gòu)、中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。 另外，需注意水、電解質(zhì)、維生素與微量元素的補(bǔ)充。 小結(jié) 專家簡(jiǎn)介 董蔚，女，解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)慢性心力衰竭、冠心病及高血壓、高脂血癥的診治。 |
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