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美國克利夫蘭診所呼吸科 Narechania 醫(yī)學(xué)博士等近期報(bào)道了一例以頸部和縱膈淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的原發(fā)性肺淀粉樣變的患者。文章發(fā)表在近期出版的 Chest 上。 病例介紹 患者，男性，70 歲，因「不典型胸痛伴全身乏力 2 周」至醫(yī)院就診?；颊邿o氣促、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗等其他癥狀。既往有高血壓病和甲真菌病史。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一枚可觸及的淋巴結(jié)，直徑 3 cm，質(zhì)地較韌。其他體檢未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。 肺功能檢查示：第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）為 123% 預(yù)計(jì)值，用力肺活量（FVC）為 133% 預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC 為 0.7。肺總量為 103% 預(yù)計(jì)值，一氧化碳彌散量為 107% 預(yù)計(jì)值。 胸片示：右肺門上區(qū)和隆突下區(qū)有軟組織突出影。胸部 CT 示：在氣管旁、隆突下和右肺門區(qū)有多發(fā)腫大內(nèi)部均勻的淋巴結(jié)，伴細(xì)小斑點(diǎn)狀鈣化灶，最大直徑為 3.5 cm（圖 1）。氣管大小和胸壁形態(tài)均正常（圖 1F）。
干擾素 -γ釋放試驗(yàn)陽性；HIV 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、組織胞漿菌抗原、球孢子菌抗體、梅毒 IgG 和隱球菌抗原檢測陰性。 給予患者行支氣管鏡檢查，于右肺下葉取活檢。對右肺門淋巴結(jié)在支氣管超聲引導(dǎo)下行支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）。 支氣管鏡活檢和 EBUS-TBNA 標(biāo)本示：蜂窩狀肺實(shí)質(zhì)碎片，未見明顯異常；支氣管壁碎片，有輕度斑片狀慢性非特異性炎癥。淋巴結(jié)標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。BAL 行革蘭氏染色、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)和分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性。 給予患者行經(jīng)皮右鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理示：炎癥細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。流式細(xì)胞儀分析示：沒有免疫表型證據(jù)提示存在淋巴增殖性疾病。 給予患者行右鎖骨上淋巴結(jié)外科切除術(shù)?；顧z標(biāo)本示：均質(zhì)無結(jié)構(gòu)的嗜酸性物質(zhì)（剛果紅染色陽性），偏振光顯微鏡觀察時(shí)為蘋果綠色雙折光體（圖 2）。對活檢組織行激光顯微切割術(shù)和串聯(lián)質(zhì)譜法分析為λ- 免疫球蛋白輕鏈。
給予患者行骨髓活檢，顯示為正常三系造血。未發(fā)現(xiàn)單克隆性漿細(xì)胞。CD138 陽性漿細(xì)胞輕度升高，但低于 5%，有多型κ和λ表達(dá)。染色體核型分析顯示為正常男性染色體核型。 診斷 原發(fā)性淀粉樣變，局限于肺部淋巴結(jié)，無全身累及。 血漿和尿蛋白電泳、游離輕鏈、心臟生物標(biāo)志物、超聲心動圖、骨骼檢查和骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)全身淀粉樣變的證據(jù)。 討論 淀粉樣變是一組表現(xiàn)各異的臨床綜合癥，其共同點(diǎn)為細(xì)胞外淀粉樣蛋白質(zhì)沉積，可侵犯全身各個(gè)器官。本病一般分為原發(fā)性（AL）和繼發(fā)性（AA）淀粉樣變。 AL 淀粉樣變往往全身累及，表現(xiàn)為單克隆免疫球蛋白輕鏈片段在身體的各個(gè)器官中沉積，是一種臨床表現(xiàn)多樣的漿細(xì)胞疾病。AL 淀粉樣變是最常累及肺部的淀粉樣變。AA 淀粉樣變繼發(fā)于慢性炎癥，其淀粉樣蛋白由急性期反應(yīng)物 A 蛋白所組成，容易累及腎臟。 另一種特殊和罕見類型為：由甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（前白蛋白）沉積所致的淀粉樣變。這種淀粉樣變可以是（1）年齡相關(guān)的，伴甲狀腺素和視黃醇載體蛋白的沉積（尤其在心臟）；（2）或者是家族性的，突變蛋白沉積在外周神經(jīng)系統(tǒng)和心臟。鑒于突變蛋白產(chǎn)生于肝臟，因此肝移植可以避免這種家族性疾病的進(jìn)展。 肺淀粉樣變可作為全身淀粉樣變的一部分，也可僅僅累及呼吸道。根據(jù)淀粉樣蛋白沉積部位，可分為（表 1）：（1）氣管支氣管淀粉樣變，最常見；（2）彌漫性肺間質(zhì)、彌漫性肺實(shí)質(zhì)或肺泡隔淀粉樣變；（3）結(jié)節(jié)性淀粉樣變，淀粉樣蛋白形成結(jié)節(jié)；（4）淋巴結(jié)淀粉樣變，胸內(nèi)外淋巴結(jié)腫大；（5）胸膜淀粉樣變；（6）喉淀粉樣變；（7）膈肌淀粉樣變，較罕見。 局部淋巴結(jié)淀粉樣變較為罕見，因?yàn)榉蔚矸蹣幼兺ǔ奂胺螌?shí)質(zhì)。 表 1. 不同肺淀粉樣變的特點(diǎn)
肺淀粉樣變的癥狀和體征是非特異性的。常見臨床表現(xiàn)包括：氣促、咳嗽、咳痰、咯血和胸悶。 氣管支氣管淀粉樣變最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽。氣管支氣管樹上的斑塊會引起氣管狹窄或遠(yuǎn)端氣道梗阻，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肺炎或阻塞性肺不張的出現(xiàn)。結(jié)節(jié)性淀粉樣變通常是無癥狀的，但有時(shí)也會表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肺炎、肺不張和呼吸衰竭。 呼吸衰竭好發(fā)于彌漫性肺泡隔淀粉樣變，一旦發(fā)生往往提示預(yù)后差。肺泡隔淀粉樣變的罕見臨床表現(xiàn)包括：復(fù)發(fā)性胸腔積液、肺動脈高壓和由于淀粉樣病變沉積在肺血管中導(dǎo)致的肺梗死伴咯血。喉淀粉樣變也不常見，典型表現(xiàn)為：聲音嘶啞、哮鳴音和吞咽困難。 肺功能檢查結(jié)果不一，根據(jù)臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為：正常、阻塞性病變（氣管支氣管淀粉樣變）或限制性病變（彌漫性肺泡隔淀粉樣變或胸腔積液）。近端氣道淀粉樣變在流量 - 容積環(huán)上可表現(xiàn)為呼吸道不可逆性的永久性阻塞。 2. 影像學(xué)討論 淀粉樣變的影像學(xué)表現(xiàn)是非特異性的。大多數(shù)情況下胸片是正常的。胸部 CT 可表現(xiàn)為網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣浸潤、彌漫性和不規(guī)則氣道壁增厚伴鈣化、管腔狹窄和胸膜斑塊。 氣管支氣管淀粉樣變往往會表現(xiàn)為氣道狹窄或阻塞性肺不張。結(jié)節(jié)性淀粉樣變往往表現(xiàn)為外周胸膜下結(jié)節(jié)，大小不一（從 0.5 mm 到 5 cm），邊界清晰，可有輕度分葉、鈣化和空洞形成。 這些結(jié)節(jié)通常局限于下葉。肺泡隔淀粉樣變可表現(xiàn)為小葉間隔增厚、彌漫性間質(zhì)或肺泡浸潤；偶爾會表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)淀粉樣變往往表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，伴斑點(diǎn)狀鈣化灶。 使用放射性同位素標(biāo)記淀粉蛋白 P 進(jìn)行成像，可評估體內(nèi)淀粉樣蛋白沉積程度和分布情況；這種方法診斷 AL 或 AA 淀粉樣變的敏感性和特異性分別為 90% 和 93%。胸內(nèi)淋巴結(jié)淀粉樣變患者使用 18- 氟脫氧葡糖 PET 掃描可為陽性。 活檢證實(shí) AL 肺淀粉樣變的患者，PET 掃描的陽性率從 30% 到 70% 不等（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)攝取值的不同，從 1.8 到 6.8）。99mTc-DPD 顯像可特異性檢測出甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)的心臟淀粉樣變。 3. 病理討論 淀粉樣變是細(xì)胞外蛋白折疊錯(cuò)誤導(dǎo)致的病理性沉積。為了明確診斷肺淀粉樣變，有必要行氣道、肺實(shí)質(zhì)和 / 或縱隔肺結(jié)節(jié)的活檢。鑒于相關(guān)研究數(shù)據(jù)有限，目前對于 EBUS-TBNA 和經(jīng)皮或經(jīng)氣管支氣管細(xì)針穿刺在診斷肺淀粉樣變中的作用尚不得而知。 淀粉樣蛋白是一種均勻無結(jié)構(gòu)的嗜酸性粒物質(zhì)，蘇木精 - 伊紅染色時(shí)呈粉紅色。用偏振光顯微鏡觀察時(shí)為蘋果綠色，剛果紅染色呈橘紅色，硫磺素 T 染色呈黃綠熒光色。 需將淀粉樣變性和淀粉樣沉積物進(jìn)行鑒別診斷。淀粉樣沉積物也是一種無結(jié)構(gòu)的的嗜酸性物質(zhì)，但其組織化學(xué)染色和免疫組化染色均為陰性。淀粉樣沉積物常（但不一定總是）與非淀粉樣免疫球蛋白輕鏈沉積病的發(fā)生相關(guān)。 淀粉樣變邊界清晰，由致密無結(jié)構(gòu)的嗜酸性淀粉樣蛋白構(gòu)成，周圍有炎癥細(xì)胞浸潤。這些炎癥細(xì)胞主要由肉芽腫反應(yīng)生成，主要是漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。 活檢標(biāo)本行免疫組化染色后可確定淀粉樣變的類型。AL 淀粉樣變在免疫熒光顯微鏡下可見κ或λ鏈表達(dá)。AA 淀粉樣變血清淀粉樣 A 蛋白染色陽性。含有淀粉樣蛋白組織激光行激光顯微切割術(shù)和串聯(lián)質(zhì)譜法，是目前最準(zhǔn)確明確淀粉樣沉積物亞型的方法。 通過激光顯微切割技術(shù)，可將相關(guān)細(xì)胞從剛果紅染色的石蠟切片上分離出來。通過以質(zhì)譜法為基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)組學(xué)分析技術(shù)，可明確淀粉樣蛋白的類型。染色體異常，如 18 單體（最常見）和 7、9、11、18 和 X 三體，在 AL 淀粉樣變患者中很常見。 淀粉樣變治療方法多種多樣，包括保守治療和積極治療。肺結(jié)節(jié)性淀粉樣變通常是無癥狀的，可以給予保守觀察治療。這類患者需同惰性 B 細(xì)胞淋巴組織增生性疾病鑒別診斷。 彌漫性肺泡隔淀粉樣變預(yù)后較差，通常需要全身化療或造血干細(xì)胞移植。若患者不適宜接受造血干細(xì)胞移植，可給予馬法蘭和大劑量地塞米松聯(lián)用，也能改善生存率。 氣管支氣管淀粉樣變患者可給予局部支氣管鏡球囊擴(kuò)張、支架放置、激光手術(shù)或放射治療。對于無癥狀的局部淋巴結(jié)淀粉樣變患者，一般給予保守治療；若患者有相關(guān)癥狀，則應(yīng)考慮手術(shù)切除、激光或放射治療。胸膜淀粉樣變伴胸腔積液患者可給予反復(fù)胸腔穿刺、胸部引流管放置和胸膜固定術(shù)治療。 結(jié)論 鑒于呼吸道淀粉樣變非特異性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，其診斷是具有挑戰(zhàn)性的。外科活檢在診斷過程中是必不可少的。這名患者存在淀粉樣變的相關(guān)癥狀（胸痛 / 吞咽困難），因此給予這名患者口服地塞米松治療，癥狀顯著緩解。同時(shí)對于這名患者的隱匿性結(jié)核也給予相應(yīng)治療，口服異煙肼 9 個(gè)月。 本文來自丁香園呼吸頻道，系丁香園原創(chuàng)。 |
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