導讀：胡希恕(1899—1984)，沈陽市人。臨床擅用經方， 尤其對桂枝湯、小柴胡湯等的臨床應用更有獨到之處，除用于傷寒溫病以外，尚有內外婦兒各科雜病，每用必效，是當時所公認的經方家。

頸椎痛、腰椎痛、關節(jié)痛……都是屬于臨床纏綿難治的中醫(yī)痹證，而文中胡老的辨證處方似乎信手拈來，但卻藥簡效優(yōu)；理法方藥的分析高屋建瓴，而又絲絲入扣。實不愧為一代經方大家。

文中還有大量的胡老辨證和用藥方面的小訣竅，強烈推薦大家反復閱讀咀嚼！！

痹證，《內經》多單稱之為“痹”。如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至。合而為痹也。”但《內經》又提出了不少復合痹名：如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱，涵蓋了經絡氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。

后世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關節(jié)及肌膚痛疼。歷代醫(yī)籍稱謂的風濕、歷節(jié)、熱痹、痛風、白虎歷節(jié)、鶴膝風、濕痹、風濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見于西醫(yī)的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、骨質增生、骨質疏松、強直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也槪屬此。

從病位來看，痹證多見于表；從六經辨證來看，多屬太陽或少陰，但也有不少見于太陽陽明合病者。如《金匱要略·瘧病》第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！?/p>

也有見于太陽少陽合病者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔。心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/p>

因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽病，還是少陰病，還是陽明病，還是太陽少陽合病，還是太陽陽明合?。辉龠M一步認清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。

治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：

1、急、慢性關節(jié)炎，尤其發(fā)熱無汗而惡寒甚劇者——葛根加朮湯

【主要癥狀】項背強痛，發(fā)熱惡寒，無汗惡風，腰酸身重，苔白，脈弦滑。

本方用于急、慢性關節(jié)炎，尤其發(fā)熱無汗而惡寒甚劇、身重的急性關節(jié)炎，不問有無項背強幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質增生、強直性脊柱炎等慢性關節(jié)病，若符合上述癥候，皆可應用。
   

【方藥】葛根加朮湯：葛根四錢，麻黃三錢，桂枝二錢，生姜三錢，白芍二錢，炙甘草二錢，大棗四枚，蒼朮五錢。

《金匱要略·痙濕喝病》第18條：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫(yī)云：此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也?！?/p>

微發(fā)汗是治療痹證的重要原則。葛根湯清涼解肌、發(fā)汗（《神農本草經》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討）；同時加入蒼朮利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風濕俱去。

發(fā)汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發(fā)汗、微發(fā)汗法，宜注意。

2、急慢性風濕性關節(jié)炎而偏于濕熱明顯者——麻杏薏甘湯

【主要癥狀】周身關節(jié)痛，發(fā)熱午后明顯，身重，或四肢關節(jié)腫，口中和或口黏，舌苔白膩，脈沉弦滑。

本方證多見于急慢性風濕性關節(jié)炎而偏于濕熱明顯者。

【方藥】麻杏薏甘湯：麻黃三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。

本方以麻黃辛溫發(fā)汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發(fā)汗之法。《神農本草經》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風濕痹。

痹證濕熱明顯時，更不可以發(fā)大汗退熱，而是在發(fā)汗的同時利濕。本方即承此意，雖組成簡單，但如方藥對證則療效卓著。

3、慢性風濕、類風濕性關節(jié)炎，關節(jié)腫大變形而伴見氣沖嘔逆者——桂枝芍藥知母湯

【主要癥狀】周身關節(jié)疼痛，四肢或膝關節(jié)腫、僵硬，或肢、指、趾關節(jié)變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。

本方多用于慢性風濕、類風濕性關節(jié)炎呈現太陽少陰合病，尤其是見關節(jié)腫大變形而伴見氣沖嘔逆者。若風濕熱關節(jié)紅腫熱明顯者，可加生石膏。

【方藥】桂枝芍藥知母湯：桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，生姜五錢，白朮五錢，知母四錢，防風四錢，炮附子二錢，甘草二錢。
   
4、胡希恕治療痹證應用最多的方藥——桂枝加苓朮附湯

【主要癥狀】腰、膝、肘關節(jié)痛，頭項強痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風，四肢常冷，口中和，舌苔白，脈弦。

痹證之中，常見外有風寒在表、里有水濕停滯之證。里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解。若強發(fā)其汗，激動里飲，變證百出。此時惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效。

本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓朮解表和利水，同時更用了附子溫陽強壯。

當關節(jié)痛偏在一側時，認為是瘀血阻滯，常加入少量大黃以活血通絡。在其他方證見到一側偏痛時也可加用大黃，這是經驗之談。

【方藥】桂枝加苓朮附湯：桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼朮三錢，茯苓三錢，炮附子三錢。

5、長期關節(jié)疼痛，汗出惡風明顯者——桂枝加黃芪湯

【主要癥狀】長期關節(jié)疼痛，汗出惡風明顯，四肢關節(jié)冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄自，脈緩。

本方與桂枝加苓朮附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽，而后者病在太陽少陰。本方重在固表祛濕，后者重在溫陽祛飲。這便是黃芪、附子應用之別，很為重要，宜注意。

【方藥】桂枝加黃芪湯：桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢、黃芪三錢。
   
黃芪味甘微溫，《神農本草經》謂：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛大風癩疾，補虛。”從所主來看，均屬肌膚間病。也可知補虛主要是補表氣的不足。故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機會。

6、腰頸椎骨質增生，骨質疏松，風濕，類風濕，強直性脊椎炎等，以腰背酸痛為主者——柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散

【主要癥狀】腰髖，項背酸痛，膝軟無力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白、脈沈弦細。

痹證以腰背酸痛為主者，多見于腰頸椎骨質增生，骨質疏松，風濕，類風濕，強直性脊椎炎等病。病位多在太陽少陽，而呈血虛水盛之證。故治療當兩解太少，養(yǎng)血利水。

【方藥】柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散：柴胡四錢，桂枝三錢，干姜二錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，白朮三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，炙甘草二錢。

本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當歸芍藥散養(yǎng)血利水，兩方合用，是胡老長期臨床總結出的經驗。該方對長期慢性痹證，尤其是老年人出現的血虛水盛證，適證應用，療效突出。

7、臨床驗案

例1 丁某，男，病案號：03616。初診日期1966年5月5日。

一年多來項背強急，頭不得運轉，頭偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是頭稍后仰則疼更劇甚。于北京某醫(yī)院檢查確診為“頸椎骨質增生”，用多種治療，迄今無效。曾行牽引治療亦不見效。常惡寒無汗，舌苔白潤，脈弦細寸浮。

辨證為太陽少陰合病，為葛根加苓朮附湯方證：

葛根四錢，桂枝三錢，麻黃三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼朮四錢，茯苓三錢，川附子三錢，炙甘草二錢。

上藥服一劑效不顯；服第二劑后頭疼減。四劑盡，項背強急已緩，而臂疼麻如故。改服桂枝加苓朮附湯：

桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼朮四錢，茯苓三錢，炙甘草二錢，川附子三錢，大黃一錢。服五劑，項背強急，右臂疼痛均顯著減輕，頭可隨意轉動，除向后仰時右臂尚有麻木外，平時已無任何明顯不適。再與上方加葛根三錢，三劑消息之。

例2 白某，男，45歲。病案號48239。初診日期1967年9月3日。

腰膝酸疼，右臂酸脹，背拘急一年多。經檢查為“胸腰椎骨質增生”，中西藥治療未見明顯療效。近一月來身熱身重，午后加重，雙下肢輕度浮腫。舌苔白膩，脈弦滑細。

辨證為太陽表實熱挾濕，為麻杏薏甘湯方證，方藥用：
   

麻黃三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。

上藥服三劑，身熱身重減輕；又服三劑，身熱已，腰膝酸疼減。又經檢查確診有“腎盂腎炎”，改服豬苓湯加防己、蒼朮等加減，治療一月余。諸癥皆消。

例3 徐某，男，19歲，病案號189520。初診日期l966年2月15日。

左足腫痛已五六年，近兩年加重。經拍X光片，證實為跟骨骨質增生?，F癥：左足腫痛，怕冷，走路則疼甚?？谥泻停凰硷?，苔薄白，脈沉弦。

此風濕屬太陽少陰合病，為桂枝芍藥知母湯方證：

桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，知母四錢，生姜四錢，川附子二錢，防風四錢，蒼朮四錢，炙甘草二錢

上藥服七劑，左足跟疼減，走路后仍疼，休息后較治療前恢復快。增川附子為三錢繼服，一月后左足跟腫消，疼痛已不明顯。

例4 馬某，女，65歲，病案號178799。初診日期1965年10月31日。

右上下肢關節(jié)痛，兩手麻木三個月。今年8月1日不慎跌倒，出現四肢不能動，十多天后雖能動，但出現右肩關節(jié)，右下肢疼，兩手麻木不能緊握，汗出惡風，舌苔白，脈弦細。

此血痹之病，屬太陽表虛。黃芪桂枝五物湯加苓朮防己方證：

生黃芪五錢，桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼朮三錢，茯苓三錢，防己三錢，大棗四枚。

11月6日復診，上藥服六劑，汗出減少，右上肢疼減，兩手麻木皆減輕，但仍握拳不緊，右臂時感刺痛。仍繼服上方，增生黃芪為八錢。

11月20日三診，汗出已很少，兩手麻木明顯減輕，左手已能正常握拳，右手仍不能緊捏，右臂外側刺痛減。仍繼服上方12劑，諸癥已。

例5 蔣某，女，23歲，病案號20501。初診日期1960年3月1日。

右上下肢疼痛，麻木腫脹月余，伴頭暈頭痛(多在左側)，心悸氣沖，手足聶聶動。發(fā)則眩冒不能行，大便干，口干思飲；食則腹脹痛，臍上下左右均按痛，舌苔白潤，脈沉遲而弦。

此病為寒濕偏注，證屬太陽少陰合病，為桂枝加苓朮附大黃湯方證：

桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼朮四錢，川附子四錢，大棗四枚，茯苓四錢，炙甘草二錢，大黃二錢。

上藥服六劑，腿腫痛減，大便如常，但頭痛未已。上方去大黃，加吳茱萸三錢，服七劑。3月17日復診時癥狀已不明顯。

例6 吳某，女，58歲，病案號157498。初診日期1965年4月28日。

腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力，舌苔白，舌質黯，脈沉弦細。

此病為血虛水盛，為太陽少陽合病，證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證：

柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，干姜二錢，當歸三錢，川芎二錢，蒼朮四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。

上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉。上方加酸棗仁五錢，防己五錢，繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉。繼續(xù)加減服用一月余，諸癥已。

從治驗案例可看出，胡老治療痹證有三大特點：

第一，注重辨六經方證，即急性風濕性關節(jié)痛，常呈現表實熱證，即太陽病，治療多用葛根加朮湯、麻黃加朮湯、麻杏薏甘湯(如例2)、桂枝加黃芪湯(如例4)等。

而慢性關節(jié)痛，常呈現表虛寒證，治療多用桂枝加苓朮附湯(如例5)、葛根加苓朮附湯(如例1)、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯、小續(xù)命湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。

由此也可看出，古人通過治療痹痛，總結治療規(guī)律，把表實熱證稱為太陽病，把表虛寒證稱為少陰病，繼之把里證和半表半里也分陰陽兩類，這便是六經的由來。

第二，注重養(yǎng)血利水。例6也是常見的痹證，既見于風寒濕痹，也見于血痹。當血虛時水當相對盛，痹痛久不去主因血虛，故養(yǎng)血同時利水，是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當歸芍藥散加于各適應方藥中，當有熱時加生地黃養(yǎng)血涼血。

第三，對于痹證出現的一側痛疼，常加入小量大黃，起活血通絡作用，臨床確有實效。