往期我們發(fā)布「40 條用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)   超說明書用藥需慎用」一文，其中包括了呼吸科常用的「氨溴索」，其屬于「超用法 / 用量用藥」：大于 60 mg/ 次使用；霧化吸入。

迄今為止，我國(guó)尚無明確法律法規(guī)對(duì)「超說明書用藥」進(jìn)行規(guī)定，且《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《藥品管理法》中涉及的相關(guān)條款原則上都不支持超說明書用藥。一旦發(fā)生意外，造成患者傷害，醫(yī)生在訴訟中基本沒有勝訴的可能。因此，超說明書用藥，一定要慎之又慎。

臨床工作總是會(huì)遇到形形色色的問題，不管問題大小，每一件都攸關(guān)性命。為此，針對(duì)氨溴索使用中那些令站友們糾結(jié)的問題進(jìn)行整理。

問題 1：鹽酸氨溴索注射液可否用做霧化吸入？

站友發(fā)帖：看到同行們對(duì)肺部感染、咳嗽、咳痰，肺部有啰音，氨溴索 45 mg q8 h 靜點(diǎn)，同時(shí) 15 mgq8 h 霧化，請(qǐng)問樣應(yīng)用合理嗎？

雨露晨曦：可以使用，效果不錯(cuò)！很多時(shí)候你需要?jiǎng)?chuàng)新，但是也需要有膽量。既然它可以靜脈注射，為啥不能霧化吸入？

談骨論筋 A168：可以用，我們經(jīng)常用，效果不錯(cuò)。

bb11sword：有一次夜班給病人用過氨溴索霧化，結(jié)果就氣道痙攣了……

注意：氨溴索注射劑的霧化使用尚無正式的安全性評(píng)價(jià)，又屬于「超說明書」應(yīng)用。安全起見，不要超范圍使用藥物。

問題 2：氨溴索與沙丁胺醇是否可以合用霧化？

站友回復(fù)：首先氨溴索說明書無論國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口都沒有霧化用法，屬于超說明書用藥。另外國(guó)產(chǎn)氨溴索容易發(fā)生嚴(yán)重過敏，國(guó)內(nèi)多有報(bào)道，本人也遇到 1 例，雖然是靜脈用藥出過事，但還是不建議霧化吸入，如果實(shí)在需要吸入，建議用進(jìn)口的，也就是沐舒坦。

根據(jù)我國(guó)成人霧化共識(shí)里面說的，二者屬于沒有配伍禁忌但也沒有臨床大型實(shí)驗(yàn)支撐，屬于可以考慮的一種「?jìng)涮ァ?。周新教授視頻講座中提到，霧化吸入藥物，除非萬不得已無藥可用，方考慮超說明書用藥，比如霧化抗生素等。否則還是按照要求使用合理的霧化藥物。

問題 3：鹽酸氨溴索注射液的用量？

站友求助：最近查看醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，氨溴索靜推用量為 60 mg bid、90 mg tid、靜滴 150 mg tid？使用這樣大的量合理嗎？請(qǐng)問氨溴索注射液及氨溴索片的用量范圍？

論壇上的回復(fù)不一，可以看出用量差異很大！

A：我們用說明書劑量。有很多大醫(yī)院呼吸科教授都說劑量太少，我們只能點(diǎn)點(diǎn)頭。到時(shí)候如果有糾紛，說不定按說明書來，可能就這一點(diǎn)輸了。

B：說明書上，最大劑量來自嬰兒呼吸窘迫綜合征，每日最大劑量 30 mg/kg，分 4 次。按此計(jì)算，成人，在 ARDS 的時(shí)候，應(yīng)該劑量可以很高。

qizhenhong：大劑量時(shí)能用到 1000 mg/d。這在國(guó)外文獻(xiàn)上已有報(bào)道。目前我們醫(yī)院 ICU 里常用 330 mg 微泵注入 q8 h。對(duì)于 ARDS、嚴(yán)重肺挫傷，特別是既往嗜煙嚴(yán)重的患者中能收到較好的效果。

有文獻(xiàn)報(bào)道，氨溴索（沐舒坦）的劑量達(dá)到 20 mg/kg，qd。大劑量沐舒坦主要有 3 個(gè)方面的作用：

（1）促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成，降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷；

（2）減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷;

（3）減少多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕過度炎癥反應(yīng)所引起的肺破壞作用，從而抑制肺泡上皮細(xì)胞的損傷，維護(hù)上皮細(xì)胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度，進(jìn)而在 ARDS 的防治中發(fā)揮重要作用。

但上述的作用機(jī)制僅在大劑量使用時(shí)才顯現(xiàn)，且有劑量依賴性。作者認(rèn)為，沐舒坦對(duì) ARDS 患者肺功能有明顯的保護(hù)作用。臨床應(yīng)用大劑量沐舒坦對(duì) ARDS 的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸可能具有一定療效。

注意：氨溴索（沐舒坦）說明書上的用法用量

嬰兒呼吸窘迫綜合癥（IRDS）的治療：

1. 每日用藥總量以嬰兒體重計(jì)算，30 mg/kg，分 4 次給藥。

2. 應(yīng)使用注射器泵給藥，靜脈注射時(shí)間至少 5 分鐘。

問題 4：咳血患者為什么不能用氨溴索？

站友回復(fù)：氨溴素主要用于急、慢性支氣管炎引起的痰液粘稠，咳痰困難。如支氣管運(yùn)動(dòng)機(jī)能受阻和大量分泌物時(shí)（如少見的惡性纖毛綜合癥、 咯血等）應(yīng)慎用本藥，否則可能出現(xiàn)分泌物阻塞情況。少量咳血還是可以使用的。

咯血是否可以用氨溴索。應(yīng)該認(rèn)清這樣幾個(gè)問題：

1. 氨溴索對(duì)于咯血患者，是慎用，不是禁用。主要是防止氣道堵塞和不利于止血；

2. 對(duì)于咳血量不大，且痰液粘稠、咳痰困難的，在使用止血藥同時(shí)，還是可以選用；

3. 如果大量咯血，治療的關(guān)鍵應(yīng)該是止血、鎮(zhèn)咳，而不是祛痰；

4. 口服、注射、霧化的作用是一樣的，只是起效時(shí)間和作用時(shí)間的長(zhǎng)短區(qū)別。

問題 5：氨茶堿與氨溴索是否存在配伍禁忌？

站友求助：氨茶堿注射液與鹽酸氨溴索注射液之間存在配伍禁忌，有很多關(guān)于這種情況的報(bào)道。但是臨床上這兩個(gè)藥物還在聯(lián)用。有人說和 pH 有關(guān)，但是我搞不明白，具體在什么情況下這兩者會(huì)出現(xiàn)乳白色混濁現(xiàn)象。

站友回復(fù)：聯(lián)用并不等于混合使用，兩者可以分開使用，中間沖管。氨茶堿注射液與鹽酸氨溴索注射液二者續(xù)接時(shí)，應(yīng)使用生理鹽水沖管。

氨溴索說明書上的用法：

1. 本注射液亦可與葡萄糖、果糖、鹽水或林格氏液混合靜脈點(diǎn)滴使用。

2. 本品（pH 5.0）不能與 pH 大于 6.3 的其它溶液混合，因?yàn)?pH 值增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生本品游離堿沉淀。

問題 6：氨溴索、桃金娘油算重復(fù)用藥嗎？

這兩種藥藥理作用各不相同，但治療目的基本一樣，臨床這樣使用是現(xiàn)象。是否合理須具體情況具體分析，不要輕易下結(jié)論：同一藥理作用的藥就不能聯(lián)用。

有文獻(xiàn)報(bào)道兩藥合用：桃金娘油腸溶膠囊聯(lián)合氨溴索治療喘息型慢性支氣管炎 130 例臨床觀察。結(jié)論：桃金娘油腸溶膠囊聯(lián)合氨溴索與常規(guī)治療合用有協(xié)同作用, 是治療喘息型慢性支氣管炎有效輔助藥物......

說明書上藥物相互作用：本品與抗生素（阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、強(qiáng)力霉素）協(xié)同治療可升高抗生素在肺組織濃度，無與其它藥物合用的臨床相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道。