導(dǎo)  語(yǔ)

“經(jīng)方”即《傷寒》《金匱》方，因其為經(jīng)典故稱之為經(jīng)方。有學(xué)者認(rèn)為傷寒為外感病而設(shè)，專治外感?。欢饏T則以治雜病見長(zhǎng)，為內(nèi)傷雜病而設(shè)。歷代諸賢，上下求索，對(duì)經(jīng)方藥味少而精、出神入化的微妙之處研究至深，達(dá)到了見微知著的境地，使經(jīng)方的療效長(zhǎng)盛不衰，充分體現(xiàn)其生命力，至今仍有效指導(dǎo)著臨床，它的科學(xué)內(nèi)涵，運(yùn)用中的諸多問題，有賴于實(shí)踐中去解讀。茲不揣淺陋，討論于后。

歷代醫(yī)家以仲景方為群方之冠，是方劑之鼻祖。既然是奠基之祖方，其運(yùn)用就不拘于外感與內(nèi)傷，只要辨證論治的道理相通，舉凡臨床諸病皆可擇其而用之。

一、辨識(shí)病機(jī)不拘病名

《內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！薄秱摗芬粤?jīng)辨證為綱，以八綱辨證為目，揭示了中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的辨證思維方法，以八法論治，統(tǒng)轄諸病，形成了完備的治療手段。然而經(jīng)方的臨床運(yùn)用，關(guān)鍵是精于辨識(shí)病機(jī)，實(shí)際就是要“先議病機(jī)”。

所謂“病機(jī)”，就是疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理。它包含了病因、病性、病位，通過審證求因，以明辨病機(jī)，臨床上有什么樣的證候，必然會(huì)反映出相應(yīng)的病機(jī)，病機(jī)與證候是統(tǒng)一的，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性。

臨床上腎炎陽(yáng)虛水泛而浮腫，心臟痛（包括肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟?。╆?yáng)虛水泛凌心水腫，以及不明原因的水腫，只要病機(jī)是“陽(yáng)虛水邪泛濫”，皆可以真武湯治療。

筆者曾以真武湯治愈一例眩暈（高血壓），其病機(jī)都是陽(yáng)虛水邪泛濫。如此種種不同病證，用一個(gè)方“異病同治”，正是辨析病機(jī)的精髓和優(yōu)勢(shì)。

臨床實(shí)踐證明“精辨病機(jī)，不拘病名”是拓寬經(jīng)方運(yùn)用的關(guān)鍵。

筆者常用五苓散治療尿少、尿多、遺尿、尿崩，皆可以起到明顯的效果。這四種不同的病癥，其病機(jī)都責(zé)之于“膀胱氣化不利”，故用五苓散主治。

如已婚已育的中老年婦女常有尿路感染，用諾氟沙星能控制癥狀，不能治本，反復(fù)發(fā)作。如其尿意頻急，舌苔白潤(rùn)者，用五苓散一劑知，二劑已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七八次，小腹墜脹，舌淡苔白，脈緩者，用五苓散緩解癥狀極快，或配合金匱腎氣丸，近期療效十分理想，此尿多也。

如小兒遺尿，每晚必遺，春夏秋冬，無(wú)一例外，雖補(bǔ)肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎、收澀無(wú)功，而用五苓散加菖蒲、遠(yuǎn)志，溫通心陽(yáng)，化氣利水。有的患兒一方而終，且不反復(fù)。尿崩癥是個(gè)難治病，看似用五苓散是“隔靴搔癢”，無(wú)濟(jì)于事，其實(shí)不然。

曾治一寇姓男孩，以五苓散研粉末沖服，已愈5年多，能正常讀小學(xué)二年級(jí)，一直用上方，發(fā)育良好，智力聰穎。不過尿比重仍很低，有待進(jìn)一步觀察。

如前所述，辨識(shí)病機(jī)，不拘病名，是用好經(jīng)方的關(guān)鍵所在。柯韻伯說(shuō)，要在六經(jīng)中求根本，不在病名上求枝葉。這是叫人重視辨病機(jī)，不能計(jì)較病名。

目前，中醫(yī)臨床現(xiàn)狀，只認(rèn)病名，不求病機(jī)，以至于用西醫(yī)病名來(lái)套中醫(yī)的病機(jī)，只要是炎癥，一概用涼藥，只要是激素水平低，統(tǒng)統(tǒng)用溫腎藥，如此中西醫(yī)結(jié)合，實(shí)在是個(gè)誤區(qū)，把中醫(yī)精華的辨證思維方法，有效的方與藥，都改變了，能不說(shuō)是遺憾嗎？

二、突出主癥參合佐癥

“主癥”就是主要癥狀。傷寒六經(jīng)各有其主癥：如太陽(yáng)病脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。惡寒就是太陽(yáng)病的主癥，如果不惡寒則不能稱太陽(yáng)病。其它如結(jié)胸癥、痞滿癥都有各自的主癥。結(jié)胸癥癥在心下，按之則痛；痞滿者心下滿按之濡。

這里所列舉的主癥是辨證的主要焦點(diǎn)，是遣方用藥的主要依據(jù)，既要在一群證候中突出地抓住主癥，又要把主癥的病機(jī)（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必須在抓主癥的同時(shí)，參合佐癥，以期更全面地掌握主癥，為立法遣方提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。

比如癥在心下，按之則痛的小結(jié)胸證，其主癥為“心下按之則痛”，非常明確。然而，必須參合其他佐癥，如痰熱互結(jié)的舌苔黃白相兼，或痰色黃白相夾，或胃脘肋脹痞，脈弦滑實(shí)等佐癥，亦必不可少，也必須一致，才能用小陷胸湯治療。

筆者習(xí)用小陷胸湯合四逆散治胃脘痛，痰熱互結(jié)之證。其主癥是心下滿，按之則痛，佐癥是痰熱互結(jié)，舌苔黃白相兼而膩，或胃脘及胸脅脹痛。

曾治一男子，年26歲，因春節(jié)飲酒過度，引發(fā)胃脘脹痛，口苦舌紅苔黃膩，大便不爽，脈弦實(shí)。

疏方：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，郁金10g，法半夏10g，川黃連6g，瓜蔞殼15g，炙甘草5g。水煎，日2次，每日1劑。

上方服3劑癥狀消失，又服3劑痊愈。本方合清熱化痰，疏泄肝膽為一體，是治療胃脘痛的良策。

主癥和佐癥，在一定的意義上說(shuō)，沒有孰輕孰重之分。雖然主癥是判斷疾病的焦點(diǎn)，而佐癥往往也是定乾坤的要素，不能忽視。在《傷寒論》中很少提舌苔，其實(shí)舌苔就是重要的佐癥，尤其是消化系統(tǒng)的疾病，舌苔往往就是決定用什么方藥的關(guān)鍵。比如半夏瀉心湯，心下痞、按之濡的痞滿是主癥，然而舌苔必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）才能用本方調(diào)和寒熱，否則非但無(wú)效反而助熱化燥。

又比如炙甘草湯是心陰陽(yáng)兩虛，其主癥心動(dòng)悸，脈結(jié)代。如果是舌少苔，舌質(zhì)紅，決不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因?yàn)樯嗉t少苔，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，是陰虛之證，如此時(shí)用參桂姜棗之溫通心陽(yáng)藥，豈不是火上澆油，助熱內(nèi)焚。同樣，桂枝甘草湯之治心悸欲得按，其主要佐癥舌象也必須是舌體淡苔薄白潤(rùn)，不然亦可導(dǎo)致助陽(yáng)化燥之弊。

曾治張姓，男，67歲，經(jīng)常胸悶、氣短、心慌、期前收縮，嚴(yán)重時(shí)心前區(qū)痛、冒汗、手足冷。西醫(yī)確診為“冠心病”，用西藥多時(shí)，療效不穩(wěn)定，經(jīng)常反復(fù)。診察可見，面容青蒼，神態(tài)疲憊，胸悶氣短不足息，心慌驚悸，夜夢(mèng)不寧，時(shí)有胸悶憋醒，不能安睡，遇陰雨天胸悶更甚，血壓偏低，其他正常，舌淡白潤(rùn)，脈緩間歇（期前收縮頻發(fā)）。

本病屬心陽(yáng)不足，氣虛胸痹，擬用益氣通陽(yáng)法治之。

處方：生黃芪30g，西洋參15g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蔞殼10g，柏子仁10g，橘絡(luò)10g，生龍牡各15g，遠(yuǎn)志10g，浮小麥30g，每日1劑，久煎，兩次分服。

患者服藥后精神倍增，胸悶已平，氣息均勻，心不慌，夜安睡，諸癥悉減。守上方或合瓜蔞薤白半夏湯，或合黃芪防己湯，或適當(dāng)加減郁金、香附、丹參等，經(jīng)治多年，病者已年近八旬，身體健康，一切良好。本案益氣通陽(yáng)治冠心病，與活血化瘀之比較，差異何在，留給讀者去玩味。

筆者視舌苔為《傷寒論》中的重要佐癥，是有道理的。根據(jù)“舌苔以候胃”的原則，尤在涇說(shuō)，舌之有苔，猶如地之有苔，濕熱氤蘊(yùn)也。說(shuō)明消化系統(tǒng)疾病，觀察舌苔是必不可少的佐癥。

而《傷寒論》中又恰恰論舌苔甚少，這應(yīng)結(jié)合溫病學(xué)家所提示的舌苔，《外感溫?zé)嵴摗穼?duì)舌苔論之甚詳，《溫病條辨》也多有論及，參合二者之長(zhǎng)，彌補(bǔ)傷寒之不足。

如上所及，佐癥除看重舌苔之外，還應(yīng)全面參合。比如痞滿癥，傷寒原意是腹脹滿，但氣虛耳。這雖指出了病位、主癥，但佐癥不明，不能憑腹脹滿即用半夏瀉心湯，應(yīng)全面搜集其他佐癥，一是舌苔，必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）；二是腹癥，有脘腹痞滿，腸鳴氣滯；三是大便稀軟或溏而不爽。

這三者全面反映出消化道濕熱并存的全貌，用半夏瀉心湯，辛開苦降，調(diào)和寒熱是藥癥合機(jī)，療效自然是好的。由此可見，在主癥明確的前提下，參合佐癥，使之更全面準(zhǔn)確的辨證、更恰當(dāng)?shù)靥岢鲋委煼剿?，是頗具臨床意義的。

三、確定病位落實(shí)臟腑

傷寒六經(jīng)辨證對(duì)病機(jī)的定位，是落實(shí)在臟腑（包括經(jīng)絡(luò)、氣血、津液）之上的，有實(shí)質(zhì)可循，而不是臆想的。但是中醫(yī)辨證的疾病定位，是按照整體觀的思維方法而全面定位，比如臨床上有的胃病從肝治，有的肺病從腎治，有的眼病清肺熱，有的牙病瀉胃火……看起來(lái)不可思議。

其實(shí)，這就是中醫(yī)的臟腑相關(guān)理論的具體運(yùn)用，它體現(xiàn)了整體觀的方法論，是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，是傳統(tǒng)的中醫(yī)特色。

傷寒六經(jīng)的疾病定位，太陽(yáng)病以肺為主，病在肌表，陽(yáng)明病的“胃家實(shí)”，病在胃與腸，少陽(yáng)病以肝膽受病為病位，太陰病的脾陽(yáng)虛，少陰病的心腎陽(yáng)虛，厥陰病的肝經(jīng)虛寒。

都是落實(shí)在臟腑之上，可以說(shuō)是綱舉目張，這種疾病定位的模式滲透到臨床各科，只要能規(guī)范地應(yīng)用，不僅臨床療效看得見摸得著，而且理法方藥清晰可察，無(wú)疑會(huì)提高理論與臨床素質(zhì)，值得大力倡導(dǎo)。

目前，臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的定位，大多數(shù)醫(yī)者沿引西醫(yī)的病名來(lái)套中醫(yī)的定位。比如胃脘痛，在中醫(yī)看來(lái)要分別寒、熱、虛、實(shí)的病性，定位屬脾屬肝，因而在治法中有脾胃虛寒、胃中實(shí)熱、肝郁犯胃、肝火犯胃等，用藥因證而異，標(biāo)本兼治，非常靈活，療效亦相對(duì)較好。

西醫(yī)的胃炎（包括萎縮性胃炎、慢性胃炎、胃竇炎等）用藥比較單一，且西藥只是著眼于胃，而不去考慮相關(guān)臟腑，療效不甚理想。

中藥的選擇范圍很大，如四逆散、樸姜夏草參湯、小建中湯、理中湯、半夏瀉心湯、烏梅丸、黃連湯、吳茱萸湯，以及后世的平胃散、木香順氣丸、沙參益胃湯、六君子湯等等，所有這些方都能用于胃炎，而且每一個(gè)方既考慮其臟腑相關(guān)，又可對(duì)每一個(gè)方進(jìn)行必要加減化裁,這樣在辨證中可以做到左右逢源,變化無(wú)窮，充分體現(xiàn)了統(tǒng)一整體的辨證思維方法的優(yōu)勢(shì)所在。

曾治一男，年50，胃脘痛多年，服用各種西藥，除能暫時(shí)止痛外，均未能取得鞏固的療效。診察所見，病者胃脘及兩脅疼痛，腹脹氣滯，喜溫喜按，喝熱飲痛減，大便稀軟，舌淡潤(rùn)薄白苔，脈緩而弦。此屬肝胃虛寒、氣機(jī)阻滯。

處方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，高良姜10g，香附10g，白術(shù)10g，厚樸10g，廣木香10g，郁金10g。每日1劑，分兩次溫服。

藥后疼痛緩解，3劑痛平，又3劑痊愈。半年多病未反復(fù)，近期顯效。本案病位在肝胃，病性屬虛寒。用四逆散疏肝和胃，良附丸溫運(yùn)行氣，復(fù)加白術(shù)、厚樸、木香助良附之溫，配郁金疏肝，與溫運(yùn)藥同用亦無(wú)不可。組方照顧臟腑之間的協(xié)調(diào)，寒溫并用而不悖，故能較理想地取得療效。

筆者認(rèn)為，傷寒辨證，把千差萬(wàn)別的疾病，按臟腑定位，從整體認(rèn)識(shí)病機(jī)，據(jù)此立法遣方，治療手段十分豐富。

如上所述，疾病以臟腑定位之后，還應(yīng)定性，即分清陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)。《傷寒論》為八綱定性奠基，《醫(yī)學(xué)心悟》為八綱正名。這是學(xué)術(shù)發(fā)展，歷史的必然。六經(jīng)辨證首論陰陽(yáng)，繼則分表里，先后治則，審寒熱虛實(shí)，為疾病的治療提供了一個(gè)層次分明的診斷依據(jù)。

《醫(yī)學(xué)心悟·陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)辨》整理歸納延續(xù)發(fā)揮傷寒本旨，使八綱分證日臻完善。然而，目前的實(shí)際狀況則迥然不同，只認(rèn)病名，不管病性。

比如市場(chǎng)上治感冒的中成藥，統(tǒng)統(tǒng)都是消炎、抗病毒，一派寒涼之藥，與中醫(yī)治療感冒發(fā)散風(fēng)寒、透邪外達(dá)的治法背道而馳。再則，治咳嗽藥，全是辛涼潤(rùn)肺的糖漿，對(duì)肺熱咳嗽不中的，對(duì)風(fēng)寒咳嗽郁遏有加，如此用中藥怎么能正常發(fā)揮中藥的療效，沒有療效的藥能促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展嗎？這樣的“現(xiàn)代化”除了把中醫(yī)藥化為烏有，別無(wú)可取之處。