中醫(yī)的潛陽大法（三）

實證方面的潛陽
邪看盛則實，精氣實則虛。實證方面的潛陽之法，指的是邪氣實的潛陽方法。對于邪實的問題，不外是體內(nèi)的水濕、痰阻、瘀血、二便、食積、氣滯等問題。
人體要健康在于氣血充足而氣機和暢，如有病邪郁滯則氣機不暢，于是就造成了五臟失衡，如果病邪阻滯體內(nèi)，就會化熱上擾，造成陽氣上亢。如果病人體質(zhì)不虛，治療在于消散病邪就可，但病人體虛，則要在消邪同時潛陽。比如《傷寒雜病論》中的內(nèi)熱不能散，造成熱結(jié)體內(nèi)，但此時病人元氣還是充足的，于是治療上在于通便，于是用“承氣湯”；如有瘀血閉結(jié)使大便不通的則用“桃核承氣湯”。到了清代的溫病學(xué)說，彌補了傷寒的不足，考慮到內(nèi)熱會傷陰，于是在養(yǎng)陰清熱的基礎(chǔ)上通腑泄熱（比如在承氣湯的基礎(chǔ)上加生地、玄參之類的治療），使通腑而不傷陰。但是對于陽虛造成氣化不利的大便秘結(jié)問題，論之較少，古人多以巴豆來治療，但《千金方》中則用泄下的大黃和溫陽的干姜附子結(jié)合為用來通陰寒之結(jié)，但這些都祛病降氣之法，而不是潛陽之法。潛陽之法針對的是下元腎氣虧虛的情況。實證的潛陽，是腎氣虧虛，又見明顯的邪實之治。

化濕潛陽
化濕，考慮的是一個化字。有運化、轉(zhuǎn)化之意?；瘽裆希叭丝偨Y(jié)出來主要有芳香化濕和苦溫化濕兩種方面。芳香化濕是以藿香、佩蘭、蘇葉等芳香藥的治療。芳香藥，指的是這種藥用我們的鼻子聞著，有明顯的芳香氣味。氣香能通，濕邪之性粘滯，所以用芳香藥來散通郁結(jié)氣機，使?jié)裥盎_。而苦溫的燥化，則是用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸之類苦味而性燥的藥來對抗體內(nèi)的濕邪。前人很多本草學(xué)中說苦能燥，認(rèn)為黃連、黃芩之類也算是燥濕藥。這是前人為了說明一個事情而舉例罷了。濕為陰邪，苦寒之藥來燥濕，這是很難說明問題的。本人從大量的臨床治療上來看，如果病人見舌苔滑膩的寒濕之邪而用黃芩、黃連之屬的苦寒藥，只會更加重濕邪，因為寒藥傷陽，陽氣一傷，則氣化更不利，水濕更甚。那氣是見黃膩苔，用苦寒燥濕的藥，治療效果也不明顯。很多婦科炎癥病人，用黃連、黃柏之類的藥來治療，反而越治越重，如果在蒼術(shù)、藿香等芳化（蒼術(shù)雖說是苦燥藥，但氣味雄烈，也有明顯的芳化作用，所以丹溪治療體虛有濕的外感病人，多以補氣藥中加用蒼術(shù)為治，可見蒼術(shù)是可以外透的作用，這主要在于蒼術(shù)的氣味雄烈?？煽础豆沤襻t(yī)案》《名醫(yī)類案》等書中善于丹溪先生的有關(guān)病案）有前提下，加用黃連、黃柏之屬，則效果明顯提高，所以治療濕邪，在于“溫”化，溫性的藥才能對抗陰性的濕邪。
某婦，32歲，慢性盆腔炎數(shù)年，久治不愈。如見病情發(fā)作嚴(yán)重進，治療時效果明顯，但服藥后見胃脘痞脹不舒，大便粘滯更明顯。2009年我在金華九德堂坐診時，病人找我治療，我見前方，主要用大血藤、敗醬草、金銀花、板蘭根、黃連、黃柏、生薏仁等寒涼藥為治。無濕不成炎，無熱不成炎。炎癥總不外是濕熱為患，慢性盆腔炎亦一樣是濕熱之邪。治療時熱邪要清，而濕邪則要溫，這是一種寒熱錯雜的病情，治療上也一樣得寒熱錯雜來治療，單純用性寒的清熱藥治療，對于熱邪會有效果，但寒涼之藥會傷人體的陽氣，所以對于濕邪則反而不利。這是各類慢性炎癥久治不愈的一個根本原因。我見病人舌淡暗而胖，水樣滑的舌苔，脈像沉細而澀，這是明顯的寒瘀和寒濕互結(jié)為患，熱毒之邪，不外是瘀結(jié)日久所化，治療上在于化濕攻瘀為主，清熱解毒為輔。病人還并見腰酸疼，兩腿無力，心煩失眠、小腹隱痛下墜。這是因為久服寒涼藥傷了腎中陽氣，使清陽下陷。內(nèi)內(nèi)結(jié)之濕邪化成熱毒，上浮的熱不能下潛，治療要使盤踞的濕邪得化，氣機下降的路才能通暢。因病邪重，治療重點在于攻邪為主。我用生黃芪、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、益母草、莪術(shù)、香附、敗醬草、黃芩、皂角刺、石菖蒲、狗脊。處方中我生黃芪和狗脊用60克，病我久病懂醫(yī)，見此而懷疑不敢接受。我說明病情的原理，才接受治療。沒想到服藥一劑就大見好轉(zhuǎn)，平時酸疼的腰亦明顯的緩解。上思路調(diào)整處方治療近三個月而愈。
本案病人，有幾個特別，一是久病及腎；二是久服寒涼傷腎；三是濕邪明顯。雖說腎氣不足是根本，但因濕邪明顯，補腎不得力，所以治療上不能過用補腎藥，而是只用一味狗脊。而促進陽氣下潛，則用敗醬和黃芩兩味寒涼藥來降氣機。后來濕邪漸去，于是減少化濕藥的用量，加菟絲子、枸杞子等藥固腎養(yǎng)精以善后。

利水潛陽

一說到利水潛陽，很多學(xué)中醫(yī)的馬上就會想到“真武湯”但真武湯不是潛陽的思路，則是溫陽利水的思路。因為附子不能補腎。有人會說“難道腎氣丸不是補腎藥？腎氣丸中不是用到了肉桂和附子嘛？”但單純用附子和肉桂的燥藥，真的能補腎嘛？腎氣丸中如果少了熟地黃、山茱萸、山藥，用附子和桂肉能補腎嘛？看一個藥方，不是片面看一味藥，而是要從整體性來看。附子是不能補腎的，只是因為藥性溫?zé)醽碚駣^陽氣。但單純用附子來振奮陽氣，效果也不好的，如果“四逆湯”中少了干姜，就不成四逆湯了。因為脾主升發(fā)，干姜溫中，中陽得溫，陽氣才能馬上升發(fā)而產(chǎn)生回陽救逆的功效。四逆湯中的三味藥，其中的灸甘草和干姜都是脾藥，不是腎藥?？梢娨仃?，在于溫陽和溫脾同時進行才行。而真武湯中只用附子來溫陽，不外是為了促進氣化和利水不傷陽而已，并沒有起到利水補腎的效果，所以真武湯不是潛陽的思路。
某男，75歲，慢性腎炎并見心衰，見納差而嘔、尿少（24小時總尿量不足100毫升），氣喘、胸悶不得臥。大便已數(shù)日沒解。脈弦緊有力而數(shù)。對此危重癥，治療上得大補大攻，大開大合的思路，平常的小劑量治療不能起死回生。生黃芪、炮附子、干姜、澤瀉、茯苓、豬苓、牽牛子、藿香、厚樸、菟絲子、補骨脂、益母草、當(dāng)歸。病人藥后一劑，一天總尿量達到500毫升以上，肌酐等指標(biāo)隨之下降，嘔吐得解，人能平臥入睡。但大便還是沒解。因考慮到病人年事高，病情嚴(yán)重，并且大便不通的原因在于水濕之邪內(nèi)閉氣機，使腑氣不通。對于通大便方面，用開塞露外用通潤通方法，而不用大黃等通腑藥治療，只用當(dāng)歸來潤。當(dāng)歸對于本案病人來說，要重用，一是因為水濕之邪閉阻氣機，血行亦滯，當(dāng)歸能通血而促進行水，重用當(dāng)歸還能潤腸通便。另外當(dāng)歸性潤，可以反制大劑利尿藥的傷陰化燥。病人用開寒露后，解出數(shù)粒燥結(jié)大便，并且微微出了些汗。再服藥一劑，24總尿量已達800毫升以上。
本案病人，用生黃芪、炮附子、干姜溫陽，這是本人的一個四逆湯化裁之法，因為傳統(tǒng)的四逆湯用炙甘草不利水濕的運化，并且生黃芪的補益力量要大大的強于甘草。澤瀉、茯苓、豬苓、牽牛子利水，以促使氣機下行，菟絲子、補骨脂固養(yǎng)腎氣。

通腑潛陽
陽明為多氣多血之腑，陽明之氣機郁結(jié)不通，最易化熱上沖，如果病人再見腎元不足，無力制藥肝中相火，陽明的熱結(jié)之氣就會和肝的沖發(fā)之氣相合，此種熱邪上沖，病勢很急很嚴(yán)重，治療重點在于通腑泄熱為主，再輔以固養(yǎng)腎精。
某男，55歲，素有高血壓，脾氣急躁。2010年清明節(jié)前昔中風(fēng)，到金華大醫(yī)院急診治療，診為腦干血栓，醫(yī)院考慮到手術(shù)的巨大風(fēng)險，不能手術(shù)，只能看病人的造化能不能活過來。另外病人還并見發(fā)燒、大便結(jié)秘。因為醫(yī)院不能手術(shù)，于是病人家屬叫我去會診。我見病人面色潮紅、神志不清、咽中痰鳴。急用針刺天樞、內(nèi)庭、行間。其中內(nèi)庭和行間用注射用的針頭刺血。針刺后病人稍見好轉(zhuǎn)，再開處方：生大黃、桃仁、當(dāng)歸、生地、菟絲子、肉桂、厚樸、枳殼、玄明粉、地龍、白僵蠶、郁金、石菖蒲。另外加鮮竹瀝兌到煎藥的中藥汁中服用。用藥不到兩小時，病人大便通，還神，體溫亦下降。
本案病人的治療，是一個加味桃核承氣湯。有人會說面對這樣的危急病人，內(nèi)熱這么重，怎么還能用肉桂的熱藥，要知道，邪氣閉結(jié)氣機，還得有辛溫的藥來散開氣機之結(jié)滯，肉桂、石菖蒲，都是為了沖開郁結(jié)的氣機?！秱摗分械奶液顺袣鉁玫氖枪鹬?，因為病人是外感引起，所以用發(fā)散的桂枝，而本案病人無外感癥，所以用肉桂。另外肉桂和菟絲子、生地三藥合用，在于固養(yǎng)腎元，以免病人過于攻下而造成不良后果。

活血潛陽
血瘀會化熱，如果遇上一個腎精虧虛的人，多見陽氣會上亢。治療上一定要活血化瘀，瘀血得化，熱邪的根源才能絕，陽氣才能下潛。
某婦，35歲，產(chǎn)后失養(yǎng)，又流產(chǎn)兩次，平時見腰酸腿軟，畏寒、月經(jīng)后期、不時痛經(jīng)。2013年夏天，月經(jīng)將來之時洗冷水澡，見月經(jīng)反閉不出，人見煩躁不安，夜里徹夜不眠，胸中有火燒一樣的難受，整個人都要爆炸的感覺。病人到橫店四共委找我治療，見病人舌紅，舌尖芒刺，脈像弦澀而數(shù)有勁。治療當(dāng)活血通經(jīng)，使月經(jīng)順利外排而熱勢得消，陽氣得潛。當(dāng)時給病人針刺內(nèi)關(guān)、血海、三陰交、合谷。針后病人的煩躁感大減。再開處方：生大黃、澤瀉、桂枝、紅花、桃仁、益母草、香附、當(dāng)歸、巴戟天、菟絲子。病人藥后排出大量的黑色瘀血，人沉睡了一天。次日復(fù)診，見病人神疲無力，脈像軟弱而沉，再用補氣固腎為主，輔以行血調(diào)經(jīng)治療。
本案病人瘀血閉阻很嚴(yán)重，不用猛藥攻瘀熱邪不得速除。女人的月經(jīng)，看是紅色，但不全是血。古人說月經(jīng)是“經(jīng)水”，這是子宮內(nèi)膜化后的產(chǎn)后，所以對于排月經(jīng)時，本人多會加一味利水藥，目的在于此。
瘀血內(nèi)阻的化熱，常會見高熱。1998

年，我在湖南習(xí)武時，師弟陳偉波一次對打時脛骨處撞傷而見一大塊瘀血，后為發(fā)高燒近四十度。還有些病人見油菜花開而發(fā)瘋，亦多見瘀血為患。王清任的《醫(yī)林改錯》中亦記錄了瘀血化熱的病情。

消積潛陽
飲食太過會內(nèi)生食積，但如果素體虛寒的病人受外寒也會直接影響脾胃的運化而生食積；情緒不暢，氣機不疏也會影響脾胃的運化而生食積。很多中醫(yī)一見食積考慮的多是小孩，因為古人書中所說的小兒多積，但沒想到成年人的食積情況亦很多?，F(xiàn)在社會說糖尿病患者多，其實很多糖尿病是吃出來，過食而生積熱，這是糖尿病的一個主要病因。加上現(xiàn)在社會冰箱里的冰冷食物、水果的生冷寒涼、蜂蜜等粘滯的食物等都會直接影響脾胃的運化功能而產(chǎn)生食積，所以治療成年人的疾病，也一樣的要考慮到食積的問題。
食積中焦，會使所機的升降失司，食積化熱則使上焦邪熱不降，下焦腎元失養(yǎng)（后天不養(yǎng)先天），所以治療上得運中化積為治，這樣才能使陽氣下潛。
某婦，因和愛人吵架，見胃納不香，月經(jīng)來時見行經(jīng)不暢。不以為意，沒想到因秋天連續(xù)十來天的下雨降溫，見胃脘痞脹，胸悶等癥。來月經(jīng)時小腹疼痛不已，且見乳房亦疼痛不已，還有腫塊。于是心中疑慮，到醫(yī)院檢查，患慢性胃炎、乳房小葉增生。吃了些藥，效果不明顯。到了冬天，胃脘痞滯更加嚴(yán)重，且見臉上暗斑明顯的增多，到一美容院，美容院里的人說了一大堆關(guān)于中醫(yī)健康方面的知識，病人覺得自己可能是患乳腺癌。從此心情沉重，胃脘痞脹、胸脅脹痛等癥狀異常明顯。于是到杭州某大醫(yī)院檢查，還是和義烏醫(yī)院檢查的結(jié)果一樣。再到美容院去，美容院說癌癥檢查出來都是晚期轉(zhuǎn)移了，不嚴(yán)重時是檢查不出來的。病人心中更加著急。于是從此走向了到處亂求醫(yī)的路子。2015年一次聚餐，聽邊上人說我是一個中醫(yī)，于是伸出手叫我診下脈，以考考我的水平。礙于朋友的面子，我把病人的情況說得很詳細，病人覺得我是算命一樣的準(zhǔn)。其實中醫(yī)的望聞問切四診，雖看起來我只是在把脈，但四診中我除了問診以外，已占三診，所以把對方的身體情況說得很準(zhǔn)。病人叫我開方治療，因病人是沉細弦脈，兩尺無力，加上胃脘痞脹，治療得運中化積為主，輔以補腎活血。焦三仙、厚樸、蒼術(shù)、生黃芪、黨參、紅花、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、巴戟天、澤瀉、姜半夏。病人服藥半個月胃脘痞脹大減，腰酸無力等癥亦大見好轉(zhuǎn)。托朋友問我是不是再診，因為這樣的病人，我一般不太理會。浙江無文化的土豪很多，有幾外錢感覺良好，場面上以各種方式試試醫(yī)生的人很多，對這樣的人，我是很少會接手治療的。煩。于是我推說事多不再接手。
本患其實是一個很小的小毛病，對我來說根本說不上是什么病。不外是受人之恐，總懷疑自己患癌?？謧I而泄元氣，所以治療上得固腎養(yǎng)元；思則氣結(jié)而傷脾，重用運中化積之藥以疏通中焦氣機，使氣機升降得通，自是好治。
但這種病情臨床上很常見，治療上單純只用理氣化積藥治療，短期效果好，但長遠效果往往不太好，根源在于很多醫(yī)生見積化積。本病人后來也說過，看了很多中醫(yī)，吃了些藥有效果，但過幾天又一樣的胃痞積。要知腎元是脾運的能量源泉，久積之人，多見脾不養(yǎng)腎，還得潛陽才能治本。

吳南京
2018年3月14日星期三
于義烏