在臨床循證診療規(guī)范（Preferred Practice Pattern, PPP）專場，北京大學人民醫(yī)院黎曉新教授對玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性PPP指南進行了解讀，詳細介紹了玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性的處置。

黎教授開場指出，在2006年P(guān)PP指南引入我國之前，她認為，若一只眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、對側(cè)眼發(fā)生視網(wǎng)膜格子樣變性，必須采取激光治療。2005年，美國眼科學會編寫了稱為《眼科臨床指南》（PPP）的系列指南，其中包括玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性PPP指南，隨著PPP指南的推廣，黎教授的觀念也逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。

玻璃體的年齡性改變

對于玻璃體后脫離，黎教授先闡述了玻璃體的年齡性改變。隨著年齡的增加，玻璃體內(nèi)的液體成分也隨之增加。隨著年齡的增長，玻璃體的組織學也發(fā)生一系列變化：① 玻璃體液體液化池形成。液化指凝膠狀的玻璃體逐漸脫水收縮，水與膠原分離。② 透明質(zhì)酸（hyaluronic acid）逐漸耗竭溶解，膠原（collagen）的穩(wěn)定性被破壞，玻璃體內(nèi)部分膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷，產(chǎn)生液化池，周圍包繞膠原纖維，稱玻璃體凝縮（syneresis）。③ 玻璃體劈裂（vitreoschisis），玻璃體皮層內(nèi)的劈裂。④ 后玻璃體腔液體通過皮層孔進入玻璃體后腔，開始僅部分玻璃體和視網(wǎng)膜分離，逐漸導致玻璃體完整的后脫離。玻璃體后脫離比玻璃體前脫離常見。⑤ 基底層（視網(wǎng)膜內(nèi)界膜）增厚，與后部視網(wǎng)膜粘連變松。黎教授指出，有醫(yī)師診斷高度近視眼，說存在玻璃體混濁，其實是不準確的，應該是玻璃體液化，玻璃體混濁一般是指玻璃體出現(xiàn)血性細胞、炎性細胞。

玻璃體后脫離的癥狀

玻璃體液化過程中會出現(xiàn)膠原凝聚，當發(fā)生玻璃體后脫離時，患者會注意到眼前有不同形狀的漂浮物，如點狀物、飛蠅、環(huán)形物等，這是濃縮凝膠體漂浮到視野內(nèi)造成的。若脫離的玻璃體對視網(wǎng)膜構(gòu)成牽引，患者會有“打閃”癥狀。牽引導致血管破裂，產(chǎn)生玻璃體積血，患者可出現(xiàn)“紅色的煙霧”。過強的牽引導致視網(wǎng)膜裂孔形成和視網(wǎng)膜脫離時，視物有遮擋。醫(yī)師檢查時可以發(fā)現(xiàn)視盤前有Weiss環(huán)。

初診病史詢問

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輔助檢查

·屈光間質(zhì)不清時可進行B超檢查。如果發(fā)現(xiàn)異常，建議密切隨診[A:III]。

治療方案

·對于急性有癥狀的馬蹄形視網(wǎng)膜裂孔，需立即治療[A-II]。若存在液體，采取手術(shù)治療；若無液體，采取激光治療。有癥狀指“閃電”感視覺。

·對于急性有癥狀的帶蓋視網(wǎng)膜裂孔，可能不需要立即治療。

·對于外傷性視網(wǎng)膜裂孔，通常需要治療。

·對于無癥狀的馬蹄形視網(wǎng)膜裂孔，即無癥狀的帶瓣視網(wǎng)膜裂孔，通?？梢噪S診，不需治療[A-III]。

·對于無癥狀的帶蓋視網(wǎng)膜裂孔，很少推薦治療。

·對于無癥狀的萎縮性圓形裂孔，一般不建議治療。

·對于無裂孔的無癥狀格子樣變性，通常不需治療，除非玻璃體后脫離引起馬蹄形破孔。

·對于無癥狀的鋸齒緣斷裂，可以不治療。在治療方面尚無共識，沒有足夠的證據(jù)可用于指導治療。

·若一只眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，對側(cè)眼出現(xiàn)萎縮孔、格子樣變性或無癥狀馬蹄形孔，可以不治療。在治療方面尚無共識，沒有足夠的證據(jù)可用于指導治療。

接受治療告知事項

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PPP指南與國內(nèi)專家共識的不同之處

國內(nèi)專家共識認為，對于存在視網(wǎng)膜脫離高危因素眼，建議考慮治療，如眼球先天發(fā)育異常、對側(cè)眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障手術(shù)后、高度近視眼和YAG激光后囊切開。

為什么不需治療？

為何除外玻璃體后脫離引起馬蹄形裂孔的情況需要治療，對于其他情況，均不需要治療？這要從蹄形裂孔的形成機制說起。隨著年齡的增加，玻璃體發(fā)生一系列變化，玻璃體液化先引起玻璃體后脫離，再出現(xiàn)玻璃體塌陷，玻璃體處于活動狀態(tài)，隨著眼球的運動，玻璃體也在不斷的運動中，玻璃體與視網(wǎng)膜粘連緊密，玻璃體發(fā)生后脫離時，將粘連處的視網(wǎng)膜撕裂形成孔。因此，馬蹄形裂孔容易形成視網(wǎng)膜脫離。若脫離的玻璃體對視網(wǎng)膜構(gòu)成牽引，患者會有“打閃”癥狀。

光凝治療能夠“預防”玻璃體后脫離嗎？

若對視網(wǎng)膜裂孔，采取激光治療，能夠消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引嗎？答案是消除不了，因為裂孔可能出現(xiàn)在打激光的外緣，激光只是固定了玻璃體與視網(wǎng)膜粘連緊密的范圍，并未消除玻璃體后脫離，仍然存在視網(wǎng)膜被撕裂的風險。

視網(wǎng)膜格子樣變性

格子樣變性與裂孔的關(guān)系非常密切，過去，存在以下2種錯誤觀點：“格子樣變性是裂孔形成的部位”，有研究表明，50%~80%的新裂孔發(fā)生在“正常”表現(xiàn)的視網(wǎng)膜區(qū)域。因此，治療“格子樣變性”并不能降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率。

視網(wǎng)膜格子樣變性在10歲以上人群中的患病率為8%，雙眼患病率為42%，常合并近視、圓形萎縮孔（40%），其所致的原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為2%~4%。

格子樣變性區(qū)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病

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預防性光凝治療未能降低視網(wǎng)膜脫離的風險

光凝格子樣變性區(qū)擴大了玻璃體視網(wǎng)膜粘連范圍，并未消除玻璃體后脫離，仍然存在視網(wǎng)膜被撕裂的風險。另外，預防性光凝治療是誘發(fā)玻璃體后脫離形成的因素。高度近視眼會增加視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生風險，但是“預防性”光凝治療也會增加視網(wǎng)膜脫離風險！

再讀PPP

對于無癥狀的帶蓋視網(wǎng)膜裂孔，可給予觀察。對于無癥狀的萎縮性圓形裂孔，一般不建議治療。對于無癥狀的格子樣變性，一般不建議治療；對于無癥狀的鋸齒緣斷裂，可以不治療。對于急性有癥狀的馬蹄形視網(wǎng)膜裂孔，需立即治療。對于急性有癥狀的帶蓋視網(wǎng)膜裂孔，可能不需要立即治療；對于外傷性視網(wǎng)膜裂孔，通常需要治療。治療方案匯總見表。