作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）在談及液體復(fù)蘇時指出：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）。指南同時指出：血乳酸水平與患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織灌注的標(biāo)志之一。

膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓而無高乳酸血癥的患者病死率并不高，而血乳酸 >1.5mmol/L的膿毒癥患者病死率有所增加?；颊叩臋C體基礎(chǔ)狀態(tài)（如肝臟、腎臟基礎(chǔ)，及藥物使用史等）不同，單純監(jiān)測某一時刻的血乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動態(tài)變化，因此提出要動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化，在液體復(fù)蘇 8h 內(nèi)每 2h 監(jiān)測血乳酸水平，之后每 8-12h 監(jiān)測 1次。計算乳酸清除率，將后者作為評估預(yù)后的重要指標(biāo)，復(fù)蘇 6h 內(nèi)乳酸清除率 ≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者較低病死率。

一、血乳酸的重要性不言而喻

動脈血乳酸的正常值為1-2 mmol/L，該值超過 2 mmol/L 應(yīng)引起我們的高度重視。什么時候血乳酸會升高？在ICU最常見的原因是膿毒癥！尤其是休克患者，其組織灌注不足可引起無氧代謝、乳酸產(chǎn)生增多。組織缺氧使得乳酸生成增加，在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧就已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明血乳酸持續(xù)升高與急性生理和既往健康評分（APACHEⅡ評分）密切相關(guān)，感染性休克時若血乳酸 >4 mmol/L，病死率達 80%，因此乳酸可作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。

另外，乳酸的價值不僅是反映機體缺氧嚴(yán)重程度，更為重要的是可以間接反映各個臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度，臨床上發(fā)現(xiàn)隨著多器官功能衰竭評分逐漸增高，機體乳酸值相應(yīng)增高。

正如上述指南所言，動態(tài)監(jiān)測乳酸并觀察乳酸隨時間變化關(guān)系，可以幫助我們及時發(fā)現(xiàn)病情變化；當(dāng)乳酸逐漸下降，提示治療有效，病情好轉(zhuǎn)；當(dāng)血乳酸持續(xù)增高或者在治療中突然增高，則提示病情惡化，乳酸急劇增高，多屬于臨終前變化。

二、血乳酸升高類型有哪些？

當(dāng)乳酸的生成和清除失衡時就會導(dǎo)致血乳酸異常，嚴(yán)重者乳酸酸中毒。臨床上把乳酸酸中毒分為A、B、D三型。

A型：是組織灌注不足或急性缺氧所致，比如癲癇大發(fā)作、抽搐、劇烈運動、嚴(yán)重哮喘等可以造成高代謝狀態(tài)，組織代謝明顯過高；或者在休克、心臟驟停、急性肺水腫、CO 中度、貧血、嚴(yán)重低氧血癥等時組織供養(yǎng)不足，這些情況下大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，產(chǎn)生乳酸酸中毒。

B型：由某些疾病、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致，與氧供無關(guān)，主要是氧利用障礙、乳酸清除減退所致。B型乳酸酸中毒發(fā)展常緩慢，但如果在合并組織灌注不足等情況時，酸中毒可十分嚴(yán)重；如存在慢性酒精中毒則更容易出現(xiàn)。在惡性腫瘤時，尤其是當(dāng)腫瘤組織生長十分旺盛、厭氧代謝明顯以及全身情況下降、營養(yǎng)障礙等綜合因素時更容易出現(xiàn)乳酸酸中毒，如果腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，病情則更重。部分藥物（雙胍類降糖藥、果糖、甲醇、水楊酸以及異煙肼等服用過多可造成本?。?/p>

D型：常見于空腸回腸短路手術(shù)或小腸切除術(shù)后等。因為乳酸桿菌寄生在小腸下部，需要利用葡萄糖及淀粉生長，產(chǎn)生D-型乳酸。正常情況下上述兩種原料在小腸上部均已被吸收，因此產(chǎn)生D-型乳酸很少。而上述手術(shù)后（空腸回腸短路手術(shù)或小腸切除術(shù)）乳酸桿菌就會產(chǎn)生大量D-型乳酸，體內(nèi)乳酸脫氫酶并不能將D-型乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸，因此術(shù)后如果大量進食碳水化合物就有可能產(chǎn)生大量D型乳酸進入體內(nèi)。

三、血乳酸增高是否就意味著組織灌注不足？

其實上面已經(jīng)表明導(dǎo)致血乳酸升高的因素不是單一的，但為了進一步說明，請閱下文。

筆者最早關(guān)注血乳酸升高的其他意義源于這樣一次經(jīng)歷：1個擇期泌尿外科術(shù)后患者送入 ICU監(jiān)護，血壓、心率、氧合都還好，但入ICU后測血乳酸有 5mmol/L！由于經(jīng)驗尚淺，筆者立馬警惕起來！不是說血乳酸能早在血壓、心率等變化之前就能發(fā)現(xiàn)組織灌注不足么！于是整個晚上筆者都非常留意該患者的生命體征、尿量變化、末梢循環(huán)等，常規(guī)治療著，并隨時準(zhǔn)備液體復(fù)蘇。有復(fù)查血乳酸，但直到第二天早上血乳酸水平才降至正常，虛驚一場。此后多次遇到外科術(shù)后高乳酸患者。

如上指出，雖然乳酸水平能在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度，但因為乳酸受很多因素的影響，故單憑乳酸水平來判斷病情是片面的。

哪些因素會導(dǎo)致血乳酸水平升高呢？筆者搜集相關(guān)資料，總結(jié)如下：

1. 缺血缺氧低灌注：最常見。組織細胞灌注不良必定導(dǎo)致細胞缺氧，進行無氧代謝而產(chǎn)生乳酸增加。

2. 嚴(yán)重全身感染：這是 ICU 最常見的導(dǎo)致乳酸升高的原因。

3. 癲癇發(fā)作：癲癇大發(fā)作導(dǎo)致肌肉能量儲備和肝糖原耗竭，許多葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗帷?/p>

4. 惡性腫瘤：多種腫瘤可導(dǎo)致乳酸酸中毒，白血病和淋巴瘤更常見。當(dāng)然，惡性腫瘤患者的乳酸酸中毒大多發(fā)生在休克或嚴(yán)重全身感染時。

5. 肝衰竭：肝臟是乳酸代謝重要器官，嚴(yán)重肝臟疾病時，乳酸清除減慢。主要見于爆發(fā)性肝衰竭患者。而穩(wěn)定的慢性肝臟疾病患者，即使有嚴(yán)重的肝功能障礙，血乳酸水平也不會明顯升高。

現(xiàn)在回想起來，術(shù)后患者血乳酸升高的原因可能是術(shù)中有短暫低灌注、應(yīng)激導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)刺激引起，但具體原因如何，及其血乳酸升高的意義如何，能不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)等，歡迎讀者留言交流。

參考文獻

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[2] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué).2010

[3] 實用內(nèi)科學(xué).第14版

[4] 中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）

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