導(dǎo)語：尊敬的讀者，所有血管通路都有賴于一條通暢的中心靜脈，近期將有系列與血透通路中心靜脈病變相關(guān)的報道，希望通過這一系列報道，了解中心靜脈病變的相關(guān)診療。

上海龍華醫(yī)院血管外科  施婭雪教授

1. 什么是中心靜脈？

中心靜脈（central vein）包括回流上肢血液的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（又稱為無名靜脈）、上腔靜脈，回流下肢血液的髂靜脈、下腔靜脈，由于這些靜脈位于胸、腹腔，相較于四肢的深靜脈，解剖位置深，因此稱之為中心靜脈。所有血管通路都有賴于一條通暢的中心靜脈。而由于中心靜脈位于胸腹腔，其診斷有賴于血管造影或者CT、MR血管成像。

2. 中心靜脈病變的臨床癥狀。

如同側(cè)伴有動靜脈瘺，可能伴有嚴(yán)重的靜脈高壓癥狀。在普通人群中，慢性中心靜脈狹窄或阻塞可被胸壁、頸部、縱隔、盆腔大量的側(cè)枝所代償，而沒有臨床癥狀，但在體格檢查時可觀察到胸壁、頸部、下腹壁的淺靜脈擴張。但對于同側(cè)存在永久動靜脈通路的血透患者來說，由于動靜脈瘺的存在，其肢體的血流量是正常靜脈流量的4至10倍以上，因此即使是狹窄病變也可產(chǎn)生明顯的靜脈高壓，上肢難以忍受的腫脹感，皮膚色素沉著，淋巴水腫，皮膚橘皮樣變，甚至潰瘍、壞死；胸壁、肩胛部位大量側(cè)枝開放，靜脈擴張甚至曲張；如為頭臂靜脈或上腔靜脈病變，則腫脹可累及面、頸部，乳房，胸壁；前臂血透通路扭曲、瘤樣擴張。同時腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，穿刺點出血時間延長，容易引起瘺管靜脈破裂出血、血腫，增加感染的機會，增加血透通路血栓形成幾率，導(dǎo)致同側(cè)通路失功，影響血透通路的使用和壽命。另一方面，中心靜脈病變可導(dǎo)致同側(cè)新建永久動靜脈瘺的失敗，增加了同側(cè)深靜脈血透置管的難度及失敗的幾率。

對于這個病例來說，我們可以看到頸、胸壁大量側(cè)枝開放，并看到鎖骨下靜脈穿刺的陳舊疤痕（圖1-1），在未行上肢動靜脈瘺時，患者沒有腫脹等靜脈高壓表現(xiàn)，而右肘部內(nèi)瘺建立后即出現(xiàn)靜脈高壓、肢體腫脹，而術(shù)后反復(fù)切口滲血其實就是靜脈高壓的表現(xiàn)，只是我未認(rèn)識罷了。

3. 血透插管是引起中心靜脈病變的重要原因，尤其是鎖骨下靜脈插管。

中心靜脈血透插管是中心靜脈病變最重要的原因已成為共識。Xiang等率先描述了導(dǎo)管置入大鼠體內(nèi)中心靜脈后的病理變化，將硅膠導(dǎo)管插入大鼠腔靜脈，共計123只大鼠，36只大鼠術(shù)后即刻拔除導(dǎo)管，72只大鼠術(shù)后6個月內(nèi)拔除導(dǎo)管，15只大鼠術(shù)后6個月拔除導(dǎo)管后繼續(xù)觀察至術(shù)后10個月取樣。光鏡及電鏡檢查顯示由于插入導(dǎo)管所致內(nèi)皮損傷，術(shù)后24小時內(nèi)即觀察到導(dǎo)管近心端周圍血栓形成，如移除導(dǎo)管，血栓7天內(nèi)消失，而當(dāng)導(dǎo)管繼續(xù)存在，損傷靜脈的平滑肌細(xì)胞增殖并移行至血栓，而后，膠原纖維不斷增加，形成纖維鞘。而在人體，F(xiàn)orauer觀察到在插管（<14天）的患者中心靜脈插管部位，可發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞脫落，內(nèi)膜受損，血凝塊附著；長期插管（>90天）的插管部位靜脈平滑肌細(xì)胞增殖，靜脈壁增厚，導(dǎo)管與管壁粘連。目前認(rèn)為插管的機械損傷致使內(nèi)皮受損、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖、纖維化等一系列病變，導(dǎo)致中心靜脈局部狹窄。

鎖骨下靜脈插管更容易導(dǎo)致中心靜脈病變。Barrett在36例鎖骨下靜脈插管病例中造影發(fā)現(xiàn)18例（50%）鎖骨下靜脈狹窄，Schwab報道47例因瘺管功能不良行靜脈造影病例中，總計有24例病例有鎖骨下靜脈插管史，12例（50%）造影顯示鎖骨下靜脈狹窄。Vanherweqhem在48例鎖骨下靜脈插管史的病例中造影顯示血栓或重度狹窄病例14例，6例輕度病變。鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致中心靜脈狹窄的發(fā)生率發(fā)生率明顯高于頸內(nèi)靜脈插管（42% vs 10%）。因此盡量避免鎖骨下靜脈插管。

圖1-1

【病例2】

男，67歲，左鎖骨下靜脈帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置管半年繼發(fā)感染，行右腕部橈動脈-頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后右上肢腫脹3月入院治療。追問病史，有右頸靜脈帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置管史，半年后因感染拔除。查體顯示右手及右上肢腫脹（圖1），右腕部動靜脈瘺手術(shù)疤痕，右前臂動靜脈瘺震顫可及，左胸壁血透導(dǎo)管導(dǎo)出，頸部、胸壁及右腋下淺靜脈扭曲、擴張（圖2）。

根據(jù)該患者明顯的靜脈高壓癥狀，考慮靜脈有狹窄或閉塞病變，并且上肢腫脹，胸、頸、肩部廣泛側(cè)枝開放，考慮問題應(yīng)該出在中心靜脈，遂行右上肢靜脈造影，顯示右無名靜脈閉塞，側(cè)枝開放（圖3）。

腔內(nèi)治療是即能保持血管通路，又能緩解癥狀的有效治療手段，目前是中心靜脈疾病治療的首選。因此決定用腔內(nèi)技術(shù)開通閉塞段右無名靜脈，但因為是閉塞病變，采用雙向開通更為穩(wěn)妥，遂右股靜脈插管置鞘，擬導(dǎo)管插至上腔靜脈，但下肢靜脈造影顯示下腔靜脈閉塞，側(cè)枝形成（圖4）。幸好血透導(dǎo)管還在上腔靜脈，作為指引，經(jīng)右前臂瘺管靜脈穿刺置鞘，導(dǎo)絲通過閉塞段靜脈，球囊擴張后支架植入（LUMINEXX，8 mm×120 mm，Bard公司）（圖5）。治療結(jié)果：術(shù)后即刻右前臂腫脹感消失，仍繼續(xù)使用右前臂內(nèi)瘺。術(shù)后6月因支架內(nèi)再狹窄行球囊擴張術(shù)，術(shù)后9月因動靜脈瘺流量不佳行近心端動靜脈瘺重建術(shù)。

從這個病例我們可以看到該患者的后續(xù)血管通路有限，不斷地通過球囊擴張維持目前右上肢通路的暢通可能是最合理的方法，而雙下肢、左上肢可能會有置導(dǎo)管的機會但通暢時間有限。那從這個病例中，我們可以有哪些借鑒呢？

1.血透導(dǎo)管是引起中心靜脈病變的重要原因，和許多因素相關(guān)。

研究表明同側(cè)插管史的病例中通過造影顯示27%的病例存在中心靜脈病變。Oguzkurt等通過前瞻性研究57例臨時導(dǎo)管病例，平均插管時間21天（7-59天），血管超聲或造影檢查發(fā)現(xiàn)32例（56%）插管周圍纖維鞘形成，16例（28%）血栓形成。插管的部位、插管時間與次數(shù)、是否合并感染、插管的直徑、材質(zhì)、管尖位置都是中心靜脈病變的影響因素。

①插管部位。

前文已述，鎖骨下靜脈插管易致中心靜脈病變。而頸內(nèi)靜脈插管也會導(dǎo)致中心靜脈病變，一項133例瘺管造影顯示，41%的病例存在中心靜脈病變，其中有頸內(nèi)靜脈插管史的病例中36%出現(xiàn)中心靜脈病變。左側(cè)頸內(nèi)靜脈至上腔靜脈路徑存在兩個生理彎曲，與右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈相對較直的路徑相比更為扭曲，因此中心靜脈病變發(fā)生率更高。

②插管時間、次數(shù)及有無合并感染

反復(fù)置管、留置時間過長都是增加中心靜脈病變的因素。在無隧道導(dǎo)管中，Vanherweqhem統(tǒng)計分析顯示血栓或重度狹窄病例組的插管次數(shù)顯著高于其余病例（1.87±0.35 vs 1.32±0.08），插管時間長（35.1±7.9d vs 24.4±1.1d）。而在帶滌綸套管、帶隧道導(dǎo)管中Macrae的報告顯示中心靜脈狹窄組的插管時間（210 ± 30.8d vs 120±15.1d）及插管次數(shù)（2.46 ± 0.2 vs 1.35±0.08）也均顯著高于非狹窄組。

Hernandez報道導(dǎo)管感染也是CVS的重要危險因素。在80例導(dǎo)管中，16例因明確導(dǎo)管感染而拔除，相應(yīng)選擇性拔除了14例沒有感染的導(dǎo)管作為對照，隨訪6個月后顯示導(dǎo)管感染組CVS的發(fā)生率顯著高于無感染組(75% vs. 28%，p <>

③插管的直徑、材質(zhì)及管尖位置

盡管尚無對照研究比較直徑相對較大的血透導(dǎo)管（12-14F）與其他較細(xì)（4-8F）的中心靜脈導(dǎo)管所致中心靜脈病變發(fā)生率的不同。但直徑較大的三腔導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈僅留置3-4天，56%的病例發(fā)生靜脈內(nèi)血栓，而且在部分病例已用抗凝或抗血小板藥物預(yù)防血栓的情況下仍然發(fā)生血栓。研究顯示在上臂靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管管徑越粗，發(fā)生血栓的幾率越大（4F：1%，5F：6.6%，6F：9.8%）。因此導(dǎo)管直徑與中心靜脈病變的發(fā)生有一定相關(guān)性。

血透導(dǎo)管需要一定的柔順性及生物相容性，以減少繼發(fā)的炎癥反應(yīng)及血栓。不同材質(zhì)的柔順性及生物相容性不同。研究顯示硅膠導(dǎo)管中心靜脈狹窄的發(fā)生率低于聚氨脂導(dǎo)管，所以筆者建議采用硅膠材質(zhì)的帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管來取代聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管用于臨時插管透析，以減少在過渡期中心靜脈狹窄的發(fā)生。

在左頸靜脈插管中，導(dǎo)管尖位于上腔靜脈或上腔靜脈心房交界處的導(dǎo)管功能不良或感染的發(fā)生率明顯高于管尖位于心房中下部（0.84 vs 0.35; P = 0.006）。所以在置管過程中，盡量在X線下定位管尖部位。

2.遵循AVF first的原則，而導(dǎo)管作為最后通路的保障。

設(shè)想一下，該患者透析初期就建立右腕部AVF，臨時導(dǎo)管過渡，或者盡早建立內(nèi)瘺，而不是等到雙側(cè)導(dǎo)管都感染后才考慮建瘺，是否會避免中心靜脈閉塞病變？因此應(yīng)盡量減少或避免中心靜脈插管。

① 提前建立永久性血管通路，以減少急診血透置管。

在患者群眾中做好宣教，中國血管通路專家共識中建議如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15ml/(min.1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl(528mmol/L)，糖尿病患者GFR小于25 ml/(min.1.73m2)、血清肌酐>4 mg/dl(352mmol/L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺則推遲到需要接受透析治療前3~6周。

② 嚴(yán)格掌握中心靜脈置管適應(yīng)證。

中國血管通路專家共識中指出帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)證為AVF尚處于成熟期，還需等待4周以上，或者擬行AVF，因病情需要盡快開始血液透析的患者；半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者；生命期有限的患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥的患者；患有嚴(yán)重動脈血管病的患者；低血壓而不能維持AVF血流量者；反復(fù)心力衰竭患者，動靜脈瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭。

圖1

圖2

圖3 右無名靜脈閉塞

圖4 下腔靜脈閉塞，側(cè)枝開放

圖5 右無名靜脈支架植入后