作者：李賀

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

自1944年鏈霉素問(wèn)世后，結(jié)核病的化學(xué)治療改變了結(jié)核病的預(yù)后。但細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，加上不合理化療方案等諸多原因，耐藥、耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生率明顯增加。耐多藥肺結(jié)核的出現(xiàn)和蔓延， 嚴(yán)重削弱了實(shí)施遏制肺結(jié)核策略取得的效果，在很多國(guó)家已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，成為全球有效控制肺結(jié)核的重大障礙。耐多藥肺結(jié)核有何治療策略？本文做一闡述。

（一）耐藥肺結(jié)核相關(guān)概念

耐藥肺結(jié)核有分類較多容易混淆，首先這些概念須分清：

原發(fā)性耐藥肺結(jié)核：指過(guò)去從未接受過(guò)抗結(jié)核藥物或<1個(gè)月治療的病人從痰標(biāo)本或其他分泌物的結(jié)核分枝桿菌已對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性。

獲得性耐藥肺結(jié)核：是指接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療時(shí)間大于1個(gè)月而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。

單耐藥結(jié)核?。∕R-TB）：是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌菌株體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核病。

多耐藥結(jié)核?。≒DR-TB）：是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌菌株體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥（但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥）的結(jié)核病。

耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：MDR-TB:是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌菌株體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。

廣泛耐藥結(jié)核病：是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌菌株體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)除至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類抗生素藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線注射類藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種藥物耐藥的結(jié)核病。

目前所提出的定義僅限制在一線抗結(jié)核藥物范圍內(nèi)，今后若有可靠的藥敏試驗(yàn)時(shí)還可能進(jìn)一步細(xì)分為耐氟喹諾酮類藥物、二線注射類藥物，以及其他抗結(jié)核藥物等耐藥類型，并據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行分類并治療。

（二）耐多藥肺結(jié)核的藥物治療與治療原則

MDR-TB的治療應(yīng)以藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，選擇新藥、敏感藥，以增加第一線抗結(jié)核藥物和第二線抗結(jié)核藥物的數(shù)量組成化療方案為準(zhǔn)則。

最新出版的耐藥性肺結(jié)核管理指南中提出了制定治療方案的幾點(diǎn)原則：

1.耐多藥方案中至少要包括4種“可能有效的抗結(jié)核藥物”.

2.耐多藥結(jié)核治療方案中推薦包括吡嗪酰胺、注射類藥物、氟喹諾酮類藥物、丙硫異煙胺或乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸或PAS.

3.注射藥物至少使用 6個(gè)月，治療痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后必須持續(xù)18個(gè)月，藥物應(yīng)該 1次/d或 6 次/周服用，強(qiáng)化期 ≥ 3 個(gè)月，總療程 ≥ 21 個(gè)月。

對(duì)于“可能有效的抗結(jié)核藥物”,需滿足以下5點(diǎn)：

（1）未包括在治療失敗的方案中；（2）藥敏試驗(yàn)提示敏感（藥敏試驗(yàn)僅對(duì)第一組中的異煙肼、利福平，以及第二組和第三組藥物提供可靠的結(jié)果）；（3）與其他耐藥藥物無(wú)交叉耐藥；（4）參考有密切接觸史的其他耐藥患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，未包括在藥敏試驗(yàn)?zāi)退幗Y(jié)果中的藥物；（5）在缺乏藥敏試驗(yàn)或藥敏試驗(yàn)結(jié)果不可靠時(shí)，耐藥流行病學(xué)調(diào)查顯示同類患者很少出現(xiàn)時(shí)，則可以認(rèn)為該藥為可能有效藥物。

最新的耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南中對(duì)抗結(jié)核藥物進(jìn)行分組，如下圖：

在藥物選擇的原則上，建議在有實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床表現(xiàn)支持有效的情況下，耐藥結(jié)核病治療方案中優(yōu)先選用一線抗結(jié)核藥物，且MDR-TB治療方案中都應(yīng)盡量包括第二組注射類藥物，和氟喹諾酮類藥物，且應(yīng)使用較新一代的氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、莫西沙星），氟喹諾酮類藥物被認(rèn)為是治療MDR-TB最有效的藥物之一，且目前認(rèn)為較新一代氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核活性更好。第4組藥物中，乙硫異煙胺和丙硫異煙胺的抗結(jié)核活性最好，推薦使用；第5組藥物中，利奈唑胺、氯法齊明和貝達(dá)喹啉都具有較好的抗結(jié)核活性，推薦使用。

（三）其他治療方案

1.手術(shù)治療

耐多藥肺結(jié)核空洞內(nèi)合并曲霉菌感染伴反復(fù)咯血、同側(cè)肺合并支氣管擴(kuò)張、肺大皰或自發(fā)性氣胸等均是選擇外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥。對(duì)于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一側(cè)肺或一個(gè)肺葉應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除治療，保證患者獲得最高的治愈率及最低的播散率，可以達(dá)到較好的治療效果。

2.介入治療

要提高耐多藥肺結(jié)核的治療效果，必須提高病灶局部藥物濃度，并選擇敏感抗結(jié)核藥物。介入治療局部用藥是提高藥物濃度的有效方法，臨床上常用纖支鏡經(jīng)氣道局部注入藥物對(duì) MDR-TB的治療有一定效果。

3.免疫療法

免疫功能低下表現(xiàn)為機(jī)體抵抗力降低，導(dǎo)致肺部病變長(zhǎng)年不愈，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，最終形成 MDR-TB .適當(dāng)給予患者增強(qiáng)免疫力的治療，在癥狀改善、病灶吸收、空洞閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰等方面起到了輔助作用。