第20160411期

作者/畢禮明  無錫市中醫(yī)院腎內(nèi)科

整理/《經(jīng)方》作者群整理義工團隊

黃老師提出“方－病－人”的診療模式，強調(diào)了方證、疾病、人也就是體質(zhì)三者之間的對應(yīng)，把方與人、方與病、人與病之間的關(guān)系命名為“方證三角”。其實也可以理解為臨床需要辨體質(zhì)、辨疾病、辨病證相結(jié)合，那辨體、辨病、辨證的應(yīng)用經(jīng)方治療慢性腎臟病有一定的技巧。

辨體 ·辨病 ·辨證的技巧

首先看看辨體質(zhì)。體就是體質(zhì)，它是機體在遺傳背景條件下和后天環(huán)境影響因素下呈現(xiàn)的一個狀態(tài)。當(dāng)代王琦教授根據(jù)人體不同的體征、特征，將體質(zhì)分為九種基本類型：如平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)，氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等等。而黃老師提出的體質(zhì)辨證又有獨特之處。辨體質(zhì)與選方結(jié)合，形成體質(zhì)辨證直接指導(dǎo)臨床。那我們CKD治療為什么要強調(diào)辨體質(zhì)呢？

這個與CKD起病的特點有關(guān)系，我們臨床上看到很多的病人，特別是年輕人，到了終末期腎衰就是尿毒癥才來就診，為什么？因為在前面很長的一段時間，病人沒有癥狀也沒有體征。國外的研究認為以及我們臨床也體會到慢性腎病到腎功能喪失百分之七十五以后才會有一些臨床表現(xiàn)出來。在前面的很長一段時間，病人表現(xiàn)的就是一個體質(zhì)的一個狀態(tài)，病人沒有看，最后發(fā)展到尿毒癥的速度很快，這個就可惜了。

之前聽過史欣德老師講課，她說黃老師在臨床時，只要看一眼病人就大概知道該病人的處方了，這就是辨體質(zhì)的優(yōu)勢。那我們腎臟病辨體質(zhì)，主要是在沒有明顯腎臟病表現(xiàn)的時候應(yīng)用，這時候可以參考黃老師提出的黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)、大柴胡湯體質(zhì)、桂枝茯苓丸體質(zhì)、黃芪桂枝五物湯體質(zhì)來辨證、辨體用藥。

另外就是辨病。目前臨床辨西醫(yī)之病，可以幫我們從病生理、病理、解剖、轉(zhuǎn)歸預(yù)后很多方面更好地把握疾病的本質(zhì)。那中醫(yī)學(xué)的一個問題就是對病的認識不足，而對病的認識是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢，我們腎臟病有很多種病理，很多種類型，早期病人可能沒有癥狀，無證可辨，臨床難以把握，那發(fā)展辨病的方法也非常重要。辨病中同樣應(yīng)該重視中醫(yī)認識的核心病機。

比如說CKD的分期過程當(dāng)中，我們講CKD分為1、2、3、4、5期，那在早期1、2、3期的時候腎功能基本還算正常，這時候使用的藥物可以是祛邪為主，可以疏風(fēng)，可以發(fā)汗，可以攻下。而到了CKD4期、5期的時候，病人殘余腎功能越來越少，這時候如果再用發(fā)汗攻下的藥物常常帶來正氣的損害，就會加快殘余腎功能的喪失，這時候有必要選用一些溫和的藥物。

最后就是要辨證了。我理解就是在疾病發(fā)生變化的時候要重視辨證，就是傷寒論十六條所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，就是《金匱要略》中提到的“夫病痼疾加以卒病,當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。慢性腎臟病非常容易合并心腦血管疾病，容易發(fā)生感染，并且疾病容易復(fù)發(fā)和進展，還有一部分病人需要使用激素和免疫抑制劑這些特殊的藥物。所有的這些均提示疾病的主癥可能在這一階段發(fā)生變化，在發(fā)生變化的時候就應(yīng)該側(cè)重于辨證治療。

比如說病人出現(xiàn)了外感發(fā)熱。如果病人是肺熱證可以考慮麻杏石甘湯，胃熱證白虎湯，腑實證可以用承氣湯，膽熱證可以用大柴胡湯，脾胃濕熱或者肝膽濕熱證可以用茵陳蒿湯，大腸濕熱證可以用葛根芩連湯，膀胱濕熱證可以使用小柴胡湯合八正散。

病人如果最近合并了冠心病，發(fā)生冠心病心絞痛或者心肌梗塞的時候，我們也可以參考胸痹病進行辨證。如果說是痰濁痹阻可以用瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯，寒凝心脈的可以枳實薤白桂枝湯聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯，氣陰兩虛證的可以合用生脈散等等。

總之我個人覺得在運用經(jīng)方治療CKD的過程中可以參考平素辨體，就是癥狀體征不明顯時；確診辨病，確定診斷后考慮結(jié)合辨病，選擇部分專病專方；而疾病發(fā)生變化時需要使用辨證思路處方用藥。

我們說慢性腎衰竭后機體會發(fā)生一系列的并發(fā)癥，如貧血、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢、酸中毒、水鈉儲留等等，其中一個非常重要的就是腎臟排泄功能減弱，也有學(xué)者因此提出了中草藥含鉀高,長期服用可能會誘發(fā)高鉀血癥。這也提示慢性腎臟病的特殊性，這里介紹兩種藥物的臨床使用。

 ·甘草 ·

 一味是甘草,甘草是一種非常常用的中藥,被冠以“眾藥之王”“國老”稱號。甘草不適宜治療腎臟病,一直是被誤解或是說片面的。其實甘草可以用于腎臟病治療,用得好可以延緩腎臟病進展，減輕中西藥的毒性,還可以用于慢性腎衰高鉀血癥的治療，國外也有學(xué)者研究表明甘草制劑可以預(yù)防和治療血液透析患者高鉀血癥。因此甘草不能治療腎臟病是被冤屈的。但是中醫(yī)對它也有禁忌癥方面的認識,中醫(yī)認為濕盛脹滿、浮腫者不宜使用甘草。CKD有病人表現(xiàn)濕盛、脹滿、浮腫、血壓明顯升高，或者明顯的低鉀血癥,那我認為這些患者使用甘草需要謹慎，也可以說不適合使用甘草。

 ·大黃 ·

另外一味常用的藥物就是大黃。早在上個世紀五十年鄒云翔老中醫(yī)就使用它來搶救尿毒癥病人。隨著實驗研究和臨床實驗證實大黃可以預(yù)防慢性腎臟病進展，目前大黃已成為一種最常用的有效治療腎臟病的草藥，可以說是慢性腎臟病的必用藥。但是由于其苦寒之性易傷正氣，同樣存在毒性，現(xiàn)在研究也發(fā)現(xiàn)它可以發(fā)生肝毒性、胃腸毒性、致癌致突變，當(dāng)然也包括腎臟毒性。這也提示運用大黃治療慢性腎臟病是一把雙刃劍。從中醫(yī)角度來認識這味藥它適用于有積滯、有濕熱、有火毒、有瘀血等一些實證。它的藥證正如黃煌老師總結(jié)的“痛而閉，煩而熱，滑而實”這九個字。因此患者臨床需要表現(xiàn)出邪氣明顯偏盛，急于需要干預(yù)，而老年體虛無積滯不能耐受攻伐的患者，應(yīng)謹慎或者避免單獨使用。臨床上使用還需要注意療程、炮制、配伍。在神農(nóng)本草經(jīng)中，也將大黃列為下品不可久服，久服一定會帶來不利。我們見過多例長期服用大黃而出現(xiàn)腸道黑病變，透析后發(fā)生明顯便秘的患者。

因此，在慢性腎臟病治療過程中，我個人經(jīng)驗是使用大黃可以間斷使用，可以使用火麻仁、柏子仁或食療來保證每日大便兩次。另外一個在劑量方面，我們應(yīng)該是從小劑量開始，盡量以維持達到我們每日大便兩次、大便質(zhì)軟的這個表現(xiàn)就可以了。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是主流醫(yī)學(xué)，有它優(yōu)勢，當(dāng)然也有很多的問題同樣解決不了，或者說很難解決。我們經(jīng)方群里劉寶利老師從少陰病論治膜性腎病取得很好效果。那膜性腎病的西醫(yī)治療有特殊性，在低危組、中危組初始半年不需要使用激素免疫制劑，觀察病情、對癥處理，這期間就是中醫(yī)的切入時機。另外，提高膜性腎病的緩解率、減少蛋白尿、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥，這些就是這個切入時機的切入點。然而如果病人使用上激素免疫制劑我們處方上應(yīng)該注意，要從預(yù)防或減輕激素免疫制劑的不良反應(yīng)著手。

腎臟科還有一部分特殊的病人，就是血液透析的患者，他們長期沒有尿液或者尿量很少，每周行血液透析三次，每次透析四個小時，在四個小時透析期間，病人非常容易發(fā)生低血壓、肌肉痙攣、心律失常等等，有一些病人癥狀還很頑固，沒有好的西醫(yī)預(yù)防或治療的方法，這就是經(jīng)方切入的機會。比如反復(fù)透析肌肉痙攣的患者，我們可以用芍藥甘草湯，透析后身體被脫水出現(xiàn)下肢肌肉痙攣，這符合芍藥甘草湯的方證和方義。還有一部分病人在透析的四個小時快結(jié)束前，出現(xiàn)癥狀性心律失常，這些病人多是由于在四個小時很短的透析間期內(nèi)機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生了明顯改變，機體體內(nèi)的液體丟失而出現(xiàn)心律失常，這時候我們可以首先考慮選擇炙甘草湯。這些經(jīng)方治療可以進一步提高患者的生活質(zhì)量，那么提高患者的生活質(zhì)量也是經(jīng)方治療的切入點。

以上就是我今天要說的經(jīng)方治療慢性腎臟病的五件事，其實經(jīng)方治療慢性腎臟病的事還有很多很多，我們可以一起去發(fā)現(xiàn)這些事的美，一道挖掘經(jīng)方治療腎臟病的潛力，共同體會經(jīng)方的魅力，謝謝大家。