珠海市第二人民醫(yī)院蓮花路中醫(yī)科  黎崇裕

【摘要】《傷寒論》陽明篇中有吳茱萸湯、麻黃湯等六經除陽明經以外的方子，對此很多人不理解，陽明病胃家實當用清熱瀉下之法，為何仲景會把其它經的方子亦納入陽明病篇中呢？其實陽明證才是典型的陽明病，是在陽明病中病時、病位、病性相統(tǒng)一的綱領性脈證。而陽明病篇中凡是冠陽明病的條文及其方證都具有在陽明時發(fā)病的特點而已，所以其它非陽明證中之方，可稱之為陽明病某某證，故而陽明病其實不是只有清熱瀉下之法，雖然《傷寒論》陽明病篇僅有19方，但這陽明病篇中19方卻包含中醫(yī)治療“八法”，此文亦從中醫(yī)治療八法來探討《傷寒論》陽明病篇的用方，希望能擴展經方醫(yī)生對于陽明病篇所列方劑的進一步認識。

【關鍵詞】傷寒論；陽明??；陽明證；八法；

馬文輝先生在《論<< span="">傷寒論>的六病、六時、六證》【1】文中提到“《傷寒論》的辯證論治體系是以三陰三陽為基礎構建的，三陰三陽是中醫(yī)的時位觀和屬性論。《傷寒論》中‘六病’和‘六證’是兩個不同概念，六病講病時，六證辨表里寒熱，應加以區(qū)別。六病只是一個病時概念，以區(qū)分傷寒病的發(fā)熱類型和時間特點，以及同一方證由于病時的差異而造成的臨床表現(xiàn)不同，例如陽明病、少陰病、厥陰病的吳茱萸湯證；陽明病、少陰病的大承氣湯證等等?！辈⑶颐鞔_提出“陽明證是典型的陽明病，是在陽明病中病時、病位、病性相統(tǒng)一的綱領性脈證。陽明病篇中凡是冠陽明病的條文及其方證都具有在陽明時發(fā)病的特點，熱型為發(fā)潮（潮濕）熱，不惡寒，反惡熱。其中有里證的，有非里證的，有熱證的，也有寒證的，有實證的，也有虛證的，目的是要和陽明證胃家實相鑒別?！惫识鴤鹘y(tǒng)中醫(yī)認為陽明病只有熱證，那是指的胃家實的情況，但是其實《傷寒論》條文中陽明病中的方證其實是有里證，有非里證，有熱證，也有寒證，有實證，也有虛證。受馬文輝老師擴展思維的啟發(fā)，筆者認為治療陽明病就不是只有僅僅只有清熱瀉下一途，而是陽明病的治療中治療八法皆可具備。

中醫(yī)治法早在《黃帝內經》中已有論述，如《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸昂邿嶂瑹嵴吆?，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之”等均為中醫(yī)學奠定了治法理論的基礎。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中雖然有關于治法具體運用的闡述，如“可發(fā)汗，宜麻黃湯”“當和胃氣，調胃承氣湯”“急下之，宜大承氣湯”“當溫之，宜四逆輩”等，但未作系統(tǒng)的歸納。 歷代醫(yī)家鑒于具體治法的豐富內容，而又歸屬不同治法體系的特點，經過多次分類歸納逐漸形成體系。其中具有代表性、概括性的當屬清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學心悟》之“八法”。所謂“論病之源，以內傷、外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！薄?/span>2】八法歸納概括了歷代醫(yī)家關于治法的論述。故而此文亦從八法來探討《傷寒論》陽明病篇的用方，《傷寒論》陽明病篇共有19方，分別為：調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、白虎湯、梔子豉湯、白虎加人參湯、豬苓湯、四逆湯、小柴胡湯、麻黃湯、蜜煎方、桂枝湯、茵陳蒿湯、抵當湯、吳茱萸湯、五苓散、麻子仁丸、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯。從這19方中發(fā)現(xiàn)其實陽明病中中醫(yī)八法具備，故冀希望此文對于臨床一線工作者有所幫助，能提高大家臨證用方思路的擴展運用。

     1．汗法是通過開泄腠理、調暢營衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用，使在表的外感六淫之邪隨汗而解的一類治法。汗法不以汗出為目的，主要是通過出汗，使腠理開、營衛(wèi)和、肺氣暢、血脈通，從而能祛邪外出，正氣調和。所以，汗法除了主要治療外感六淫之邪所致的表證外，凡是腠理閉塞，營衛(wèi)郁滯的寒熱無汗，或腠理疏松，雖有汗但寒熱不解的病證，皆可用汗法治療?！?/span>2】故而陽明病中用汗法亦是理所當然之事，并不緊緊只有太陽病篇可用汗法，而汗法中麻黃湯是典型代表，陽明病篇條文“脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治”。此條是承接上條“陽明中風，脈弦浮大而氣短，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！倍O。脈續(xù)浮者，與小柴胡湯，脈但浮者麻黃湯，說明陽明中風有和解和發(fā)汗二途。

2．吐法是通過涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的一類治法。適用于中風痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中；痰涎壅盛之癲狂、喉痹，以及干霍亂吐瀉不得等，屬于病位居上、病勢急暴、內蓄實邪、體質壯實之證?！?/span>2】陽明病篇吳茱萸湯條其實就是屬于探吐之法，原文“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！薄督浄絺髡妗分刑岬健叭舴擒镙菧鴩I反劇增者，是上焦有熱的嘔，不當用本方治之。屬上焦是暗示小柴胡湯證，由于欲嘔為二方的共有證，故特提出以教人臨證時細心辨別，讀者宜與小柴胡湯方證條互參?！笔彻扔麌I，多屬吳茱萸湯證，但小柴胡湯證亦可見，故而用探吐法測之，若服吳茱萸湯反劇者，知非吳茱萸湯證，乃小柴胡湯證。而清·沈明宗《傷寒六經辨證治法·卷四》亦有所類似闡述：“食谷欲嘔，雖屬陽明，恐挾肝經逆胃所致，先以吳茱萸溫肝，下逆而探之，若得湯反劇，則非厥陰之嘔，乃少陽或太陽之邪傳入陽明腑病之嘔，為屬上焦也。”

   3．下法是通過瀉下、蕩滌、攻逐等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水等從下竅而出，以祛邪除病的一類治法。凡邪在腸胃而致大便不通、燥屎內結，或熱結旁流，以及停痰留飲、瘀血積水等形癥俱實之證，均可使用?！?/span>2】下法是陽明篇陽明腑實證的常用方法，陽明病篇中調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、抵當湯皆是下法之用方，這里不再詳細闡述。

   4．和法是通過和解或調和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類治法。《傷寒明理論》說：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪在里者，必蕩滌以為利；其于不內不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣?！彼院徒馐菍Ｖ涡霸诎氡戆肜锏囊环N方法。至于調和之法，戴天章說：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和?！?/span>(《廣溫疫論》)可見，和法是一種既能祛除病邪，又能調整臟腑功能的治法，無明顯寒熱補瀉之偏，性質平和，全面兼顧，適用于邪犯少陽、肝脾不和、腸寒胃熱、氣血營衛(wèi)失和等證。和法的應用范圍較廣，分類也多，其中主要有和解少陽、透達膜原、調和肝脾、疏肝和胃、分消上下、調和腸胃等?！?/span>2】陽明病篇麻黃連翹赤小豆湯和小柴胡湯屬于和法的范疇。陽明病篇麻黃連翹赤小豆湯條文“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！庇写丝梢娐辄S連翹赤小豆湯證乃外邪里濕，郁而化熱，屬于表里雙解之劑，亦可謂之和?！?/span>

      5．溫法是通過溫里祛寒的作用，以治療里寒證的一類治法。里寒證的形成，有外感內傷的不同，或由寒邪直中于里，或因失治誤治而損傷人體陽氣，或因素體陽氣虛弱，以致寒從中生?！?/span>2】陽明病篇四逆湯就是屬于溫法的范疇。

      6．清法是通過清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，以清除里熱之邪的一類治法。適用于里熱證、火證、熱毒證以及虛熱證等里熱病證。由于里熱證有熱在氣分、營分、血分、熱壅成毒以及熱在某一臟腑之分，因而在清法之中，又有清氣分熱、清營涼血、清熱解毒、清臟腑熱等不同?！?/span>2】陽明病篇白虎湯、梔子豉湯、白虎加人參湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯都屬于清法的范疇。

   7．消法是通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲等方法，使氣、血、痰、食、水、蟲等漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類治法。適用于飲食停滯、氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內停、痰飲不化、疳積蟲積以及瘡瘍癰腫等病證?！?/span>2】陽明病篇中的五苓散屬于消法的范疇。

五苓散見于陽明病篇條文“太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散?！贝四怂嫘南拢识梦遘呱仃柪?。黃煌教授認為：五苓散是一張調節(jié)人體水液分布異常的方劑。水液的異常分布，《傷寒論》的注家們稱之為“蓄水”證。但“蓄水”時水液并非僅僅停留在下焦的膀胱，可以停留在人體的任何部位。蓄于下則小便不利；蓄于中則見“心下痞”和水入則吐的“水逆”；蓄于上則見“吐涎沫而癲?！?；蓄于表則有汗出；蓄于腸則有下利；蓄于肌膚則有水腫。至于現(xiàn)代醫(yī)學中青光眼的眼壓增高，美尼爾氏綜合征的內耳迷路的積水，以及腦積水，肝腹水、胸水、心包積液等等，都可以認為是“蓄水”的表現(xiàn)形式。只要出現(xiàn)口渴、小便不利、舌體胖大，邊見齒痕者，都可以考慮使用本方。【4】

   8．補法是通過補益人體氣血陰陽，以主治各種虛弱證候的一類治法。補法的目的，在于通過藥物的補益，使人體氣血陰陽虛弱或臟腑之間的失調狀態(tài)得到糾正，復歸于平衡。【2】陽明病篇中的桂枝湯和豬苓湯屬于補法的范疇。

桂枝湯見于陽明病篇條文“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！秉S煌教授認為：桂枝湯是古代的補益劑，凡是經過寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以后，患者出現(xiàn)自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。張仲景的時代是兵荒馬亂的年代，從戰(zhàn)場上下來的士兵，疲于奔命的難民，就是桂枝湯的最佳適應者。經過大量的出汗，已經多日無法正常進食和休息，成天處在極度驚恐之中，可能是風餐露宿、饑寒交迫，這樣的人必定形容憔悴，消瘦。強烈的驚恐導致心動悸、烘熱或出冷汗，饑餓導致干嘔、腹部陣陣的隱痛，反復的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、關節(jié)痛、惡風。這就是桂枝湯證。桂枝湯中藥物都是食物中藥。甘草、生姜、大棗、桂枝、芍藥，就像今天的酸辣湯。先喝一碗，然后喝上熱氣騰騰的糜粥，蓋上被子，好好睡一覺。病人自然會微微出汗，一覺醒后，許多癥狀必然減輕或消失。這就是桂枝湯的魅力。桂枝湯不是發(fā)汗劑，病人服藥以后的汗出，是機體各種調節(jié)功能恢復的標志，中醫(yī)的話說，是那熱粥的“谷氣”加上患者的“胃氣”交融的結果，是“營衛(wèi)之氣和諧”的結果，是體內陰陽平衡的結果?！?/span>4】

豬苓湯見于陽明病篇條文“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！奔啊瓣柮鞑?，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利小便故也。”豬苓湯證屬陰虛而水濕內停，故而用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，阿膠滋潤養(yǎng)陰，滑石能清熱、滲濕利竅，能蕩滌六腑而無克伐之弊。合起來共有清熱瀉火而不傷陽，利水滲濕而不傷陰。

陽明病篇中陽明病治療八法簡潔列表如下：

1．汗法：麻黃湯

2．吐法：吳茱萸湯

3．下法：調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、抵當湯

4．和法：麻黃連翹赤小豆湯、小柴胡湯

5．溫法：四逆湯

6．清法：白虎湯、梔子豉湯、白虎加人參湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯

7．消法：五苓散

8．補法：桂枝湯、豬苓湯

上述八法，適用于陽明病中的各種證候。陽明病篇中病情比較復雜，故而用單一清熱瀉下法不足于指導經方臨床運用，正如程鐘齡《醫(yī)學心悟》中說：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉?！币虼?，臨證處方，必須針對陽明病中的具體病證，靈活運用八法，使之切合病情，方能收到滿意的療效。 

參考資料：

【1】馬文輝．論《傷寒論》的六病、六時、六證．山西中醫(yī)學院學報，2006， 7 (4)：7-8

【2】鄧中甲，李冀，連建偉．新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材方劑學（供中醫(yī)藥類專業(yè)用）．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003．10-13

【3】馮世綸等．經方傳真．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008．238

【4】黃煌．經方的魅力．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．111，100（此文被收錄在2014年《第四屆國際經方學術會議第五屆全國經方論壇暨經方應用高級研修班論文集》。）