本推薦意見的專家委員會主要由法語國家重癥醫(yī)學專家組成，還邀請了法國麻醉與重癥醫(yī)學會，法國心臟學會，法國急診醫(yī)學會和法國心胸血管外科學會專家的參與。那么這部專家推薦到底有哪些特點，包含了哪些重癥的視角呢？重癥之聲特翻譯該專家推薦的要點，供您參考。

心源性休克是使由于心排量減少而導致的重要器官低灌注的狀態(tài)。

心源性休克的診斷標準：

（1）收縮壓<90mmHg持續(xù)30min以上，或平均動脈壓<65mmHg持續(xù)30min以上，或為使血壓≧90mmHg而使用收縮血管藥物；

（2）有肺淤血或左室充盈壓力升高；

（3）至少有下列一項器官灌注受損的表現(xiàn)，a神志改變；b皮膚濕冷；c少尿；d乳酸升高。

流行病學

1、心源性休克患者應(yīng)常規(guī)尋找冠狀動脈原因（強推薦）。

急性心梗所致心源性休克

1、所有急性心?；颊呔鶓?yīng)進行心源性休克進展預(yù)測指標的檢測，尤其是心率＞75次/分及心力衰竭征象（強推薦）。

2、繼發(fā)于急性心梗的心源性休克需要行冠狀動脈造影術(shù)，然后使用血管成形術(shù)或特殊冠狀動脈搭橋手術(shù)行冠狀動脈血管重建，而不考慮疼痛發(fā)作至繼發(fā)性心源性休克的時間間隔（強推薦）。

3、繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能進展為心源性休克的心肌梗死患者應(yīng)在有心臟介入中心和具備心臟支持條件的心臟手術(shù)部門的專家中心進行治療，或在與專家中心有網(wǎng)絡(luò)平臺的冠狀動脈成形術(shù)中心治療以便于緊急血運重建后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)運計劃（強推薦）。

ICU內(nèi)監(jiān)護治療

1、應(yīng)進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（強推薦）。

2、未使用腎上腺素治療的患者應(yīng)重復進行血乳酸指標檢測用以評估治療過程中休克是否持續(xù)或糾正（強推薦）。

3、器官功能指標應(yīng)重復進行檢測，如肝腎功能（強推薦）。

4、放置上腔靜脈中心靜脈導管用以間斷或持續(xù)對中心靜脈血氧飽和度進行監(jiān)測（強推薦）。

5、中心靜脈壓不應(yīng)該進行測量因為其測量的限制和作為前負荷及和前負荷相關(guān)標志的局限性（弱推薦）。

6、對于難治性休克患者經(jīng)驗性治療過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心輸出量和混合靜脈血氧飽和度或中心靜脈血氧飽和度（強推薦）。

7、建議對難治性心源性休克和右心室功能不全患者放置肺動脈導管（弱推薦）。

8、對于沒有機械輔助治療及右心室功能不全的患者，當初始治療后心源性休克難以糾正時，建議連續(xù)或間斷使用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)/脈沖波型輪廓分析技術(shù)并測量混合靜脈血氧飽和度或中心靜脈血氧飽和度（弱推薦）。

9、常規(guī)的經(jīng)胸壁和/或經(jīng)食道心臟超聲應(yīng)被用于明確休克的原因，血流動力學的評價及發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥（如心包填塞）（強推薦）。

ICU內(nèi)血壓和心輸出量的管理

1、使用正性肌力藥物和/或升壓藥將平均動脈壓維持在65mmHg以上，既往有高血壓患者可維持在更高水平。

2、心源性休克患者應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓（強推薦）。

3、腎上腺素可作為多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但可增加心律失常、心動過速和高乳酸血癥的發(fā)生風險（弱推薦）。

4、多巴酚丁胺應(yīng)被用于心源性休克低心輸出量的治療（強推薦）。

5、磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦并不作為一線用藥（強推薦）。

院前和急診救治

1、對于不明原因休克患者，院前應(yīng)考慮心源性休克可能，需完善12導聯(lián)心電圖檢查（強推薦）。

2、院前救治時舒張壓高提示心室射血分數(shù)下降引起血容量減少或心功能衰竭（強推薦）。

3、院前救治無急性肺水腫征象或右心室超負荷患者，謹慎擴容是必要的（強推薦）。

4、院前和急診救治時升壓藥物選用去甲腎上腺素（弱推薦）。

5、除了右心室梗死患者（相對禁忌癥），氣管插管和輔助通氣的適應(yīng)癥并無特殊（弱推薦）。

6、冠狀動脈造影在明確的方案下進行（聯(lián)系電話，綠色通道，一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)師及治療床位）（強推薦）。

7、醫(yī)療急救呼叫中心應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至專家中心（強推薦）。

心源性休克和心臟停止

1、因為心臟驟停后心源性休克的高發(fā)生率，心臟停止后治療中需常規(guī)行心臟彩超排查心源性原因（強推薦）。

2、已明確心臟驟停后的心源性休克患者，尤其有需電復律心律者，推薦常規(guī)的冠狀動脈血管造影檢查（強推薦）。

3、存在或剛發(fā)生的心臟驟停后的心源性休克不是低溫治療的禁忌（強推薦）。

4、心臟驟停后的心源性休克治療過程中必須避免體溫過高（強推薦）。

循環(huán)支持

1、主動脈球囊反搏術(shù)不應(yīng)用于可通過血管成形術(shù)快速有效治療的心肌梗死所致的心源性休克（弱推薦）。

2、如果需要暫時循環(huán)支持，體外膜肺氧合術(shù)認為較佳（強推薦）。

3、如果外科團隊有Impella?5.0（譯者注：一種左心輔助裝置）設(shè)備放置經(jīng)驗，可以將其用于心源性休克合并心肌梗死的治療（弱推薦）。

4、推薦在患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)療中心前建立動靜脈ECMO的循環(huán)支持（強推薦）。

一般治療

1、心源性休克患者，伴寬QRS波群的左束支傳導阻滯患者可行心室再同步治療（弱推薦）。

2、心源性休克及心律失常（心房纖顫）患者，恢復竇性心律或復律失敗但減慢了心率，也證明是有用的（強推薦）。

3、心源性休克患者在滿足抗血栓藥適應(yīng)癥時應(yīng)使用常規(guī)劑量的抗血栓藥物，但需牢記在此情況下出血風險更高（強推薦）。

4、心源性休克治療中硝基類擴血管藥物不應(yīng)繼續(xù)使用或開始使用（強推薦）。

5、當心源性休克合并肺水腫時，應(yīng)繼續(xù)使用或開始使用利尿劑（弱推薦）。

6、心源性休克時β受體阻斷劑不應(yīng)使用（強推薦）。

7、缺血性心源性休克患者，在急性期血紅蛋白水平應(yīng)維持在10g/dL 左右（弱推薦）。

8、當心源性休克并非缺血所致時，血紅蛋白水平應(yīng)維持在8g/dL 以上（弱推薦）。

外科治療和心源性休克

1、成人嚴重主動脈狹窄與心源性休克相關(guān)時，主動脈狹窄應(yīng)進行治療，可以行瓣膜成形術(shù)，倘若需要時可在ECMO條件下進行（強推薦）。

2、成人心源性休克由嚴重主動脈狹窄所致時，不應(yīng)首選經(jīng)導管行主動脈瓣瓣膜修復/置換（弱推薦）。

3、成人心源性休克由主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致時，瓣膜應(yīng)立即更換（強推薦）。

4、由二尖瓣關(guān)閉不全所致的成人心源性休克，應(yīng)立即（<12小時）行主動脈內(nèi)球囊反搏并給予血管活性藥物/強心藥物維持術(shù)前循環(huán)穩(wěn)定（強推薦）。

5、室間隔缺損患者應(yīng)轉(zhuǎn)移到專業(yè)治療中心尋求援助并制定詳細的手術(shù)計劃（強推薦）。

6、米力農(nóng)或左西孟旦可作為心臟術(shù)后心源性休克治療中替代多巴酚丁胺的二線治療用藥（弱推薦）。左西孟旦可以作為冠狀動脈搭橋術(shù)后心源性休克的一線治療用藥（弱推薦）。

7、米力農(nóng)可作為心源性休克伴右心功能衰竭患者的一線用藥以提高心肌收縮力（弱推薦）。

8、心臟術(shù)后心源性休克患者可使用左西孟旦作為一線治療（弱推薦）。

心臟毒性藥物所致心源性休克的治療

1、明確原因機制（血容量減少，血管擴張，收縮力改變）對治療過程是極其重要的。急診心臟彩超必須進行，且需持續(xù)監(jiān)測心輸出量和SvO2（強推薦）。

2、強心藥物中毒所致休克，需行急診心臟彩超檢查是否存在心臟運動減弱（強推薦）。

3、心臟毒性藥物（特別是鈉通道阻斷劑，鈣抑制劑，和β受體阻滯劑）所致休克患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)到具有用ECMO經(jīng)驗的專家中心，尤其當心臟彩超提示心臟運動減弱時。難治性或進展迅速的休克患者，如果救治中心無ECMO，可考慮使用移動循環(huán)支持設(shè)備。理想情況下，ECMO應(yīng)在其他器官（肝，腎，ARDS）衰竭前及各種情況致心臟停止前使用。單獨血管麻痹性休克并不是ECMO的適應(yīng)癥（強推薦）。

4、心臟衰竭必須聯(lián)合使用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素或使用腎上腺素時，需牢記其副作用（乳酸性酸中毒）（強推薦）。

5、輔助治療，如胰高血糖素（β-受體阻滯劑），胰島素治療（鈣抑制劑），和脂質(zhì)乳劑（脂溶性心臟毒性局麻藥）應(yīng)首先與血管活性藥物/正性肌力藥在初始時使用（強推薦）。內(nèi)科支持治療不應(yīng)耽誤難治性休克患者ECMO的使用（弱推薦）。

6、中毒性休克伴室內(nèi)傳導異常（寬QRS波群）患者，在使用其他治療的基礎(chǔ)上，可使用碳酸氫鈉（劑量從100至250毫升，最大劑量750毫升）（強推薦）。

心源性休克合并終末期心臟病

1、嚴重慢性心臟疾病患者在可行心臟移植中心應(yīng)評估其行心臟移植手術(shù)的資格（強推薦）。

2、終末期失代償性心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行心臟移植資格評估的專業(yè)治療中心進行評估（強推薦）。

3、ECMO/體外生命支持為進展性休克或難治性休克（持續(xù)乳酸性酸中毒，低心輸出量，高劑量的兒茶酚胺，腎和/或肝功能衰竭）和無心臟移植禁忌的晚期慢性心臟病患者心臟驟停的一線治療（強推薦）。

4、無循環(huán)支持條件的治療中心，當住院患者表現(xiàn)為失代償性心臟衰竭發(fā)生進展性或難治性心源性休克，應(yīng)立即使用移動循環(huán)支持設(shè)備并植入動靜脈ECMO,然后在應(yīng)用ECMO條件下轉(zhuǎn)運至專業(yè)治療中心（強推薦）。

休克后治療

1、一旦心源性休克急性期已經(jīng)得到治療，治療心臟衰竭的口服用藥也應(yīng)進行并密切監(jiān)測（強推薦）。

2、升壓藥停藥后，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，醛固酮拮抗劑以通過減少心律失常及心臟衰竭復發(fā)風險從而提高生存率（強推薦）。

其他病因?qū)W

1、心肌炎相關(guān)性急性心臟衰竭或心源性休克患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專家中心，如果需要可行ECMO治療（強推薦）。

2、溴隱亭應(yīng)考慮作為圍產(chǎn)期心肌病并發(fā)心源性休克患者的治療，需除外遺傳性心臟疾病（弱推薦）。

3、在作應(yīng)激性心肌病的診斷之前，需依靠成像技術(shù)（冠狀動脈造影或計算機斷層掃描）和心室成像技術(shù)（心臟超聲或心室造影或核磁共振成像）排除冠狀動脈疾病（強推薦）。

4、嚴重應(yīng)激性心肌病治療應(yīng)基于任何誘發(fā)因素的管理，在對癥的基礎(chǔ)上恢復良好的心肌能量平衡（強推薦）。

5、應(yīng)激性心肌病患者若嚴重休克的患者循環(huán)血流可靠機械方式（主動脈內(nèi)球囊反搏、短期循環(huán)支持（ECMO，TandemHeart?，離心泵）得以控制，治療推薦減少正性肌力藥物劑量或甚至停藥，由于其預(yù)后良好且逆轉(zhuǎn)較快，必須由專業(yè)治療中心評估其風險獲益（強推薦）。

醫(yī)療服務(wù)途徑

1、從急診到康復，病人管理必須沿著一條適合于自身實際或潛在的嚴重情況的特殊的醫(yī)療服務(wù)途徑進行（強推薦）。

2、所有參與部門（緊急醫(yī)療服務(wù)，急診室，心臟科，重癥監(jiān)護，心外科）必須充分認識這個醫(yī)療服務(wù)途徑。尤其是，必須有可用的一個提供專家建議的專家中心24/7電話連線（強推薦）。

3、官方認可的區(qū)域衛(wèi)生權(quán)威專家中心被推薦。在同一現(xiàn)場，每個專家中心必須能夠提供各學科技能（醫(yī)療和介入心臟病學，麻醉，胸科，血管外科，重癥監(jiān)護，放射學包括介入血管手術(shù)，循環(huán)支持移動單元）（強推薦）。