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作者/吳永剛 ◎ 編輯/吳永剛

一種好的學(xué)習(xí)方法卻可起到事半功倍的效果，方劑學(xué)的學(xué)習(xí)也不例外。

前面提到的有關(guān)方劑學(xué)的幾點(diǎn)學(xué)習(xí)心得，從臨床角度看，最為實(shí)用的還是“重點(diǎn)掌握方劑核心藥物配伍規(guī)律”。

我們臨證時(shí)多是依證遣方，依證遣藥。學(xué)習(xí)一首方劑關(guān)鍵是掌握如何針對證進(jìn)行遣藥配伍的。將這種具有針對性的藥物配伍規(guī)律抽提出來，我稱之為“藥證配伍”。一首方劑中針對主證的就是核心藥證配伍。也就是前述的核心藥物配伍規(guī)律。

我們將這樣的“藥證配伍”反復(fù)習(xí)練，爛熟于胸。臨證之時(shí)必能見證遣藥，圓法活機(jī)，而不是生硬的照搬死方。這也就是中醫(yī)常說的——有是證用是藥。

在學(xué)習(xí)方劑、或是一首經(jīng)方時(shí)，我特別關(guān)注的就是針對證古人是如何遣藥配伍的？常常將那些具有規(guī)律性的藥證配伍記載下來，日久略有所得。

證是一個(gè)抽象的東西，經(jīng)典中未有明確的詮釋，《傷寒論》的“隨證治之”也非此意，后人（現(xiàn)代中醫(yī)）也稱病機(jī)。證的內(nèi)涵極為豐富，包涵病因、臟腑、陰陽氣血津液、體質(zhì)、轉(zhuǎn)歸……等。而論治是圍繞證展開的，證是論治的基礎(chǔ)，是無法逾越的。隨著證的變化，論治也變得復(fù)雜。若能掌握足夠多的藥證配伍，臨證之時(shí)確可執(zhí)簡奴繁，不失臨證用藥的方便法門。

從臨證實(shí)用的角度，在學(xué)習(xí)一首方劑當(dāng)中的藥證配伍時(shí)，依據(jù)證的內(nèi)涵及方劑的組成原則，重點(diǎn)要關(guān)注以下幾個(gè)方面。

1、針對病邪的藥證配伍

臨證時(shí)，有一種證的發(fā)病因素非常明確，論治之時(shí)只需針對病邪治療，諸癥即可迎刃而解，恰如釜底抽薪！

麻黃湯證，風(fēng)寒束表。實(shí)際就是外感寒邪，束縛肌表而形成的一系列臨床外感癥狀。祛除在表之寒邪就是針對病因，在選擇藥物時(shí)，就要考慮寒邪的致病特性，非發(fā)汗開鬼門而不得解！所以選擇峻汗的麻黃以祛寒邪。以麻黃之力一味即可盡祛在表之寒邪，考慮衛(wèi)陽被遏致營陰郁滯而周身疼痛，所以配伍桂枝即助麻黃發(fā)汗，又可通陽而解周身疼痛，一箭雙雕！

所以，麻、桂配伍就是針對風(fēng)寒束表之證，就是祛除病因（在表之寒邪）。這樣的藥證配伍，是經(jīng)過2000年的實(shí)踐檢驗(yàn)，是經(jīng)典的用藥規(guī)律。只需記住即可！但要理解（通過方劑學(xué)習(xí)），臨證就能達(dá)到見證用藥。

白虎湯證，陽明經(jīng)氣分熱盛證。熱邪充斥三焦，身現(xiàn)臨床“四大癥”。病因明確，就是里熱熾盛。由于熱邪內(nèi)蟠，耗鑠陰液較甚，切不可選用苦寒直折之品，更傷陰液。又尚未腑實(shí)便結(jié)，不可攻下。只有選擇辛甘大寒的石膏既能清熱又能養(yǎng)陰除煩，切合此證，唯有此藥！畢竟石膏是金石之品，超量應(yīng)用有傷胃之弊，所以，方中配伍了另一味甘寒之品知母，以助石膏清熱生津之力，相須為用。最佳配伍，僅此一對，謹(jǐn)記！

通過此方的學(xué)習(xí)，我們掌握了陽明經(jīng)證需以生石膏知母相須來解決。同樣是發(fā)熱，在表用汗法；在里即可用清法（白虎湯）又可用下法（承氣湯）等等，由此可知，辨證是關(guān)鍵，用藥一定要切合病機(jī)！

五苓散所治是水濕內(nèi)停證。也稱蓄水證。水濕作為一種致病因素可采用芳化、苦燥、淡滲的治法。五苓散可以說是淡滲利濕的代表方，是利尿的祖方（出自《傷寒論》）。原方所治是太陽表邪未盡，內(nèi)傳太陽膀胱之腑，致膀胱氣化不利而成太陽經(jīng)腑同病的蓄水證。所以，方中選了一味桂枝助膀胱蒸騰化氣，以杜絕水濕停蓄之源又有解表之微力。

學(xué)習(xí)此方，重點(diǎn)要關(guān)注的不是桂枝，而是針對水濕內(nèi)停證仲景是如何遣藥配伍的？方中選用了澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)四味藥。澤瀉重用（1兩6銖），甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕，就是利尿，方中為君藥。茯苓、豬苓甘淡滲濕，以助君藥之力。白術(shù)健脾而運(yùn)化水濕，是水循常道，不致停蓄。這四味藥配伍要想發(fā)揮最佳的利尿作用，關(guān)鍵在于藥物之間的比例。即澤瀉：茯苓：豬苓：白術(shù) = 5 ：3 ：3 : 3 有人經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)此比例利尿作用最強(qiáng)，是利尿的最佳黃金配伍！

“治濕不利其小便，非其治也”，是言體內(nèi)水濕內(nèi)盛所致的蓄水、水腫、癃閉、泄瀉、黃疸、淋濁等病癥，均可用淡滲利濕、利小便之法。所以才有胃苓湯（《丹溪心法》）、茵陳五苓散（《金匱要略》）、四苓散（《明醫(yī)指掌》）等方劑的誕生，這些方劑只是依證加減變化而已，其澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)四味藥配伍治療水濕內(nèi)停、利小便的內(nèi)涵未變。只需記住此藥證配伍即可！除此以外還有針對濕熱、寒濕、暑濕的經(jīng)典藥物配伍，均在不同的方劑中體現(xiàn)。

另，有更多針對淤血、癥積、食積、蟲積……等病邪的藥證配伍。

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2、針對臟腑功能的藥證配伍

證的產(chǎn)生相當(dāng)大的一部分是由于臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的。如肝氣郁滯、心陽虛、脾氣虛、肺陰虛、腎陰虛……，這些簡單的證我們再熟悉不過了。臨證之時(shí)往往卻是幾個(gè)臟腑同時(shí)雜糅在一起的較為復(fù)雜的證，如肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝郁脾虛、肺腎陰虛、心肝血虛……等等。

以上這些證都是以臟腑作為發(fā)病的基礎(chǔ)，針對這些證都有相對經(jīng)典的藥證配伍。

肝郁氣滯證的經(jīng)典藥證配伍就是柴胡、枳實(shí)，出自《傷寒論》的四逆散；如果加大疏肝之力可以再配伍活血理氣之品：川芎、香附等，出自柴胡疏肝散；如果久服防止柴胡劫伐肝陰，可以柴胡配伍白芍。

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此部分內(nèi)容太龐大了，占據(jù)了整個(gè)方劑學(xué)的絕大部分。許許多多針對不同證的精當(dāng)配伍已經(jīng)形成模式，我們通過不同的方劑學(xué)習(xí)，將其抽提出來，反復(fù)琢磨，并不斷的臨證實(shí)踐，就可掌握它！

3、針對氣血陰陽的藥證配伍

此部分主要是因氣血陰陽的功能障礙而產(chǎn)生的證，此類證很難離開臟腑獨(dú)立的談陰虛、陽虛、氣虛、血虛。多數(shù)是與臟腑結(jié)合形成的，如肝陰虛、腎陰虛…… 其藥證配伍與第二點(diǎn)實(shí)際是一致的。

臨床上有因各種因素導(dǎo)致的陰虛或氣陰兩虛（溫病瘥后、外燥傷人），也有寒邪傷人所致的陽虛證（里虛寒證，少陰證）。這是少數(shù)，多數(shù)情況下辯證是要結(jié)合臟腑的。

但是卻有針對陰、陽、氣、血虛的基礎(chǔ)方劑（藥證配伍）。氣虛證的四君子湯；血虛證的四物湯等等。

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4、針對藥物偏性的藥證配伍

此部分是依據(jù)方劑的組方原則來厘定的，包括藥物的配伍、劑量及炮制的變化。

所謂藥物偏性就是治療某證，應(yīng)用某藥藥性過偏。但是臨證之時(shí)，這種偏性有時(shí)并不適合某證，需要用其他藥物糾正才可。

麻杏甘石湯（《傷寒論》），所治肺熱壅盛證。肺中熱盛，無以宣泄，肺失清肅則發(fā)熱、咳喘、汗出。針對肺中熱邪一定是甘寒養(yǎng)陰的石膏最佳。但熱邪壅肺，肺失宣降，非大力宣肺之品無以止喘。宣肺力大當(dāng)屬麻黃，但麻黃宣肺的同時(shí)又具發(fā)汗之功，本證發(fā)熱汗出不已，不可再汗。為了抑制麻黃的發(fā)汗之性，于方中重用石膏兩倍于麻黃的量，使麻黃無發(fā)汗之力獨(dú)具宣肺之功。麻、石（1:2）相配，糾正了麻黃的溫性，去除了麻黃的發(fā)汗偏性，使麻黃辛溫而為辛涼之用。教材也稱“制性存用”。

半夏瀉心湯（《傷寒論》），所治寒熱互結(jié)之痞證。表現(xiàn)心下痞，滿而不痛。此痞證是由寒熱互結(jié)于中焦，致脾氣不升，胃氣不降。方中除了干姜、黃芩治寒熱外，有一對重要的配伍來解決痞證，那就是半夏、黃連配伍。方中半夏辛開散結(jié)以除痞，和胃降逆。黃連清降泄熱。共奏辛開苦降治痞之法。這里就是利用了相互的偏性而成此法的。

金元時(shí)期的扶土大家李東垣在針對脾胃疾患時(shí)，更是善于應(yīng)用此法。在升陽益胃湯（《脾胃論》）中就有半夏黃連的經(jīng)典配伍，均為辛開苦降治痞的經(jīng)典之作。

十棗湯、白虎湯（《傷寒論》），兩方有一共性，均為驅(qū)邪之猛劑。古語有言：“無虎狼之藥，無以克頑疾”，這些虎狼之藥偏性很大，久服或正虛之人勢必傷正，為了緩解驅(qū)邪之藥的偏性（毒性）常常加入緩和其峻烈之品。

十棗湯是逐水之猛劑，為了緩和甘遂、大戟、芫花的峻烈毒性，方中選用肥大棗十枚，使驅(qū)邪不傷正,并以十棗命名?？梢妼τ陬欁o(hù)正氣的重視程度。

白虎湯是治療里熱內(nèi)盛（陽明氣分證）的方劑。為了防止方中重劑石膏傷胃之弊，配伍了粳米養(yǎng)胃護(hù)津，同時(shí)防止石膏大寒傷中之偏。

諸如以上列舉的藥證配伍，在學(xué)習(xí)方劑的過程中比比皆是。應(yīng)該用心記憶，對于臨證組方頗有價(jià)值！

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5、針對臟腑本性的藥證配伍

臟腑有其自己的本性，肺主宣降，以肅降為順；肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)；脾氣宜升清，胃氣宜降濁……等等。這些道理都明白，但是如何通過藥物在組方的過程中體現(xiàn)出來，是至為重要的。臟腑無論是邪氣所干，還是本氣自病，最終導(dǎo)致臟腑功能失用。論治之時(shí)，針對所辨之證無論是驅(qū)邪還是扶正，必要時(shí)針對臟腑的本性進(jìn)行遣藥配伍，來恢復(fù)失用的臟腑功能。這在組方時(shí)一定要多加注意。

例舉一個(gè)經(jīng)典的方劑麻黃湯，方中用麻黃發(fā)汗以祛寒邪，同時(shí)又配伍杏仁肅降肺氣。麻、杏相伍一宣一降以適合肺性。仲景在他的方子經(jīng)常會(huì)用到降氣的藥物杏仁、厚樸、五味子等，目的就是調(diào)理肺氣，恢復(fù)肺臟的功能。

清.程鐘齡的止嗽散就是一首單純調(diào)理肺氣的方劑。

治療脾胃的方子常常會(huì)加生姜、大棗，意在調(diào)和脾胃。

其他方面不再贅述.

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以上幾點(diǎn)僅為個(gè)人學(xué)習(xí)方劑的拙見，方劑的學(xué)習(xí)目的似為了應(yīng)用，更為重要的每遇復(fù)雜之證，能夠依證組方。這就要將平時(shí)通過方劑學(xué)習(xí)的藥證配伍應(yīng)用上最為便捷的。

每一個(gè)藥證配伍不是簡單記住就可以的了，還要反復(fù)臨證，揣摩藥與證的吻合度。證是變化著的，藥也要隨之變化。藥證配伍看似簡單，臨證配伍的藥量變化都決定著能否切中病機(jī)（證）。所以，要持之以恒，反復(fù)臨證心悟，日久必能見證用藥！

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