作者：小M

來源：Medsci

心衰是一個與時俱增的疾病，隨著年齡的增長，心衰的發(fā)病率也會逐漸增高，而當今世界處于一個全球老齡化的狀態(tài)中，因此臨床醫(yī)生需要更深入地認識與診治心衰。那么中國心衰診療的現(xiàn)狀是怎樣的呢？

3月12日，在中國國際心力衰竭大會新聞發(fā)布會上，來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭中心的本屆大會秘書長、張宇輝教授做了題為《中國心衰診療的現(xiàn)狀及生物標志物NT-proBNP檢測在臨床診療中的應用》的演講。

一、心力衰竭概述

人口老齡化的問題在中國更加的嚴重，而且中國的人口基數(shù)更大，因此，雖然對我國心衰患者的數(shù)量沒有準確的統(tǒng)計，即使目前我國沒有認可的流行病學證據(jù)，但是我國心衰的影響因素和國外是一樣的，特別是老齡化人群的增加，通過流行病學估計我國的心衰人群預計應該在千萬以上，我國的發(fā)病率可能等同于國外。

1、什么是心衰？

心衰通俗來講，心衰就是心臟功能發(fā)生了衰竭，包括收縮（泵血）功能衰竭和舒張（血液回流至心臟）功能衰竭中的任何一個功能的衰竭。因此，心衰大體上分為收縮性心衰和舒張性心衰，舒張性心衰可以發(fā)展為收縮性心衰，但是二者有不同的發(fā)病機制。下面是一個正常心臟與心衰心臟的對比：

正常的心臟：（1）有力而持續(xù)的收縮；（2）收縮后的舒張。

心衰的心臟：（1）心肌力量減弱或者負擔過重導致收縮無力；（2）舒張減弱；（3）心臟功能極度減弱。

心衰的分類：

按功能分類：收縮性心衰，射血分數(shù)保留性心衰，舒張性心衰，射血分數(shù)下降的心衰

按部位分類：左心衰竭、右心衰竭

按發(fā)生速度分類：急性心衰、慢性心衰

2.心衰會有什么癥狀：

左心衰竭：（1）肺循環(huán)淤血（2）心排出量降低（3）輸出的血量無法滿足組織器官的需求

右心衰竭：（1）乏力（2）外周靜脈壓增高（頸靜脈怒張、食欲下降、厭食或者胃腸道不適，腹水，肝脾腫大，手部腫脹，墜積性水腫等）（3）左心衰竭后導致肺部淤血加重右心負荷，繼而出現(xiàn)的右心衰竭，即為全心衰竭

3.什么會導致心衰呢？

例如：原發(fā)性心肌損害（冠心病心肌缺血及梗死、心肌炎或心肌病、感染、藥物毒性）和心臟負荷過重（高血壓、主動脈瓣狹窄等瓣膜疾?。?/p>

4.心衰的分級：

根據(jù)活動能力的自我感覺來評估心衰的嚴重程度：

NYHA心功能分級：

（1）心功能Ⅰ級為心功能代償期：僅有心臟病體征，活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。 

（2）心功能Ⅱ級相當于心力衰竭一度(Ⅰ°或輕度)：體力活動稍受限制，休息時無癥狀。但一般體力活動時(如常速步行1．5～2km。上三樓及上坡等)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。

（3）心功能Ⅲ級相當于心力衰竭二度(Ⅱ°或中度)：體力活動明顯受限制，低于平時一般體力活動(如常速步行0．5～1km，上二樓及上小坡等)即出現(xiàn)心悸、呼吸困難等心力衰竭癥狀。

（4）心功能Ⅳ級相當于心力衰竭三度(Ⅲ°或重度)：不能勝任任何體力活動，休息時仍有心力衰竭癥狀活動后加重。

5.心衰的流行病學：

（1）全球心衰患者已高達2300萬

（2）中國有高血壓，冠心病和糖尿病巨大患者群，老齡化日趨嚴重

（3）中國心衰的患病率也應該與國外近似，估計應至少在千萬以上

（4）隨著年齡的增長，心衰的患病率顯著上升（70歲以上人群中，每10個人即有1人患有心衰）

6.心衰患者的預后不良：

心衰是死亡率高、醫(yī)療花費高、社會負擔高的一種疾病。

（1）30天的標化死亡率為10.8%

（2）再住院率高達24.5%

（3）5年死亡率高達50%

（4）死亡率與惡性腫瘤相仿（心衰的死亡率接近肺癌等的死亡率，臨床醫(yī)生需加強患者對此的認識）

7.心衰如不進行規(guī)范治療將給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔：

（1）生活質(zhì)量下降

（2）反復住院

（3）給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔（經(jīng)統(tǒng)計心衰患者平均年急診2次，每次住院花費近7000元）

民眾對心衰的認識不夠，心衰的防治還需各位醫(yī)生的努力。

除了防治，最重要的是對心衰的明確診斷和治療：心衰可以通過癥狀、體征和相關(guān)檢查來診斷，但是根據(jù)癥狀或體征診斷時，需要患者必須有較典型的表現(xiàn)才能被醫(yī)生診斷，而且超聲、射血分數(shù)等檢查指標也不能夠明確診斷，確定病情嚴重程度，以及對預后進行有效的評價。

對于心衰患者，我們目前還無法治愈，但是我們可以早期識別，通過早期進行治療與控制以延緩病情，提高患者生活質(zhì)量，因此，我們需要一個客觀評價的標準，該標準能夠更有效的早期診斷的方法，并能對心衰的危險程度明顯分級，對預后情況較為準確評估。NT-proBNP作為一種生物標志物，它可以幫助醫(yī)生診斷、管理患者。

二、NT-proBNP的生物學特征（反映心室張力）

心室壁的張力增大，心肌受到牽張的時候，分泌一類化學物質(zhì)，經(jīng)過一系列的代謝之后被稱為BNP和NT-proBNP，這兩種生物標志物可以在體外被檢測到。BNP和NT-proBNP在人體中本就會產(chǎn)生，但在心衰的時候，BNP和NT-proBNP的分泌會增加，通過檢測這兩種物質(zhì)來反映心室的張力情況，進而了解患者的心衰情況。

圖：B型利納肽的合成與清除

BNP和NT-proBNP各自有各自的生物學特點：BNP是較小的片段，代謝途徑較多，因此代謝比較快、不夠穩(wěn)定，BNP的生物半衰期是20min，需要快速檢測；而NT-proBNP的為60-120分鐘，標本可以被保留更長的時間。

NT-proBNP可以幫助臨床醫(yī)生診斷心衰

無論是歐洲、美國，還是我國2014年的心衰指南中，NT-proBNP都是作為Ⅰ級推薦，A類證據(jù)。

NT-proBNP在診斷心衰時，其臨界值受年齡、體重、腎臟功能、性別等的影響，但是通過下圖，我們可以看出：NT-proBNP+臨床判斷，可以提高臨床效率。

在2014年中國心衰指南中如下建議：

所有年齡患者，當NT-proBNP<300ng/L時，可以排除急性心衰；

對于<50歲的患者，當NT-proBNP>450ng/L時，確診急性心衰；

對于50-75歲的患者，當NT-proBNP>900ng/L時，確診急性心衰；

對于>75歲的患者，當NT-proBNP>1800ng/L時，確診急性心衰；

對于腎臟功能<60ml/min的患者，當NT-proBNP>1200ng/L時，確診急性心衰；

對于合并房顫的患者，當NT-proBNP>900ng/L時，確診急性心衰。

（急性呼吸困難心衰診斷中，NT-proBNP對于男性和女性同樣有效）

三、NT-proBNP對急性心衰的診斷和預后評估

1.NT-proBNP用于急性心衰的診斷：

（1）首先，疑似急性心力衰竭的癥狀和體征

（2）其次，病史、體檢、心電圖、胸片以及NT-proBNP檢測

根據(jù)NT-proBNP的數(shù)值，推測患者是否發(fā)生了AHF：

（1）若NT-proBNP<300ng/L，則心衰的可能性很小。建議評估非心源性的呼吸困難原因；預后較好

（2）若NT-proBNP在300-10000ng/L（灰區(qū)），則可能為心衰。需要結(jié)合臨床癥狀適當診斷和治療；可能早期出院

（3）若NT-proBNP在300-10000ng/L間，但>按年齡調(diào)整的陽性臨界值，則很可能是心衰。應對其進行進一步檢查，按需分類治療

（4）若NT-proBNP>10000ng/L，則很可能為心衰，且是嚴重心衰。此時應對患者進行入院嚴密監(jiān)測

2.急診中如何解讀NT-proBNP值

（1）腎功能不全患者，納入截斷值應為1200ng/L（2014年心衰指南，Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）

（2）輕微腎功能不全是，影響不大；腎功能不全明顯（eGFR<60）時，NT-proBNP水平與腎功能成反比，BNP/NT-proBNP對腎功能的依賴程度一致。

腎功能不全（eGFR<60）患者的診斷如下表所示：

3.NT-proBNP連續(xù)檢測可更好判斷急性心衰預后（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）

很多研究提示：住院期間NT-proBNP顯著升高、居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加。

特別是當NT-proBNP>5000ng/L時，提示患者的近期再住院和死亡風險是很高的；當NT-proBNP>1000ng/L時，提示AHF患者的遠期再住院和死亡風險是較高的。

4.急性心衰（AHF）小結(jié)：

(1)應用于急性心衰的診斷：NT-proBNP是診斷AHF的可靠因子（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）

排除AHF，推薦NT-proBNP<300ng/L；

按年齡分層提升了NT-proBNP的整體預測性能，推薦使用ICON試驗中高效的三界值450/900/1800ng/L。

(2)更好判斷急性心衰預后：NT-proBNP是評估AHF預后的有力指標（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）

高的NT-proBNP值預示不良的AHF預后；

短期預后界值推薦5000ng/L，長期預后界值推薦1000ng/L。

(3)指導AHF的住院治療：NT-proBNP可用于指導AHF的住院治療

判斷治療的效果，一方面是根據(jù)患者癥狀及體征的減輕或消失；另一個方面就是根據(jù)NT-proBNP的下降水平：急性不穩(wěn)定心衰治療后，NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標，而且預后比NT-proBNP一直居高不下的患者的預后更好。

四、NT-proBNP用于慢性心衰管理

1.連續(xù)監(jiān)測NT-proBNP可判斷CHF預后情況

慢性心衰的管理，有利于患者接受長期規(guī)范化診治，進而減少HF患者的再住院率和降低其死亡率，改善生活質(zhì)量。

目前國外正在進行用NT-proBNP連續(xù)監(jiān)測判斷心衰預后情況的研究，如Val-HeFT研究。

定期的監(jiān)測NT-proBNP有利于醫(yī)生獲取HF患者出院后的病情。比較CHF日常的NT-proBNP水平和住院時的NT-proBNP水平，還有利于醫(yī)生對CHF患者住院時的治療選擇。

2.NT-proBNP指導CHF的治療

NT-proBNP對CHF效果的評估、以及指導CHF的治療的證據(jù)不是特別多，尚有爭論，國外目前關(guān)于這方面的研究大致只有4個，但是這些研究的結(jié)果并不一致。

下圖是PROTECT研究（4個研究之一）

3.NT-proBNP對慢性穩(wěn)定性心衰治療監(jiān)測小結(jié)：

（1）2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為CHF的常規(guī)檢查（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）

（2）NT-proBNP<125ng/L時，不支持慢性心衰診斷；NT-proBNP>125ng/L時，與CHF的嚴重程度相關(guān)（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）

（3）NT-proBNP指導的心衰治療，降低<75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個月）心衰住院風險（Ⅱa類，B級）

五、NT-proBNP的其他應用

NT-proBNP除了指導心衰病人的診治，還指導冠心病、肺栓塞、感染等很多的疾病的診治。因此，NT-proBNP被許多科室的醫(yī)生使用，但是NT-proBNP的使用是把雙刃劍：一方面，可以更方便醫(yī)生對疾病的診治；另一方面，卻會給醫(yī)生帶來許多誤導，需要醫(yī)生更嚴謹仔細的分析判斷。

例如對于冠心病患者來說：

（1）NT-proBNP水平升高與預后不佳相關(guān)（心梗、心梗合并心衰同樣有意義），因為他們會導致心肌缺血，心臟張力增高，但是此時NT-proBNP的增加應該沒有心衰造成的增加高。

（2）NT-proBNP與死亡率和未來HF發(fā)生強烈相關(guān)