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高齡老年高血壓特指80歲及以上老年患者血壓升高。老年單純收縮期高血壓（ISH）是高齡老年高血壓的最常見類型。Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加。在80歲左右的人群中，75％患有高血壓，其中60％為2級(jí)高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率高達(dá)70％～90％。 隨著年齡增加，老年人動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層厚度增厚，90歲人群的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（Intimal Medial Thickness，IMT）比20歲人群增加近3倍。增齡導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂、血管重構(gòu)、內(nèi)膜纖維增生性肥厚、細(xì)胞外基質(zhì)增多，常伴有脂質(zhì)和鈣鹽的沉著。老年人動(dòng)脈壁彈力纖維減少、膠原纖維增加導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性及彈性降低，表現(xiàn)為：（1）大動(dòng)脈彈性回縮能力降低，使心臟收縮時(shí)左室射血阻力增加，SBP升高；（2）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，對(duì)血壓升高的緩沖能力降低和血流反射波由舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致DBP降低、脈壓（Pulse Pressure，PP）加大；（3）大動(dòng)脈的彈性回縮能力降低，血管彈性及儲(chǔ)備能力下降，造成心收縮期內(nèi)流至外周的血量增加及舒張?jiān)缙趶椥再A備血管中存留的血量減少，導(dǎo)致DBP下降。（4）小動(dòng)脈硬化程度加重，管腔縮小甚至閉塞，外周血管阻力顯著增高。（5）收縮壓及動(dòng)脈反射波引起動(dòng)脈負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌肥厚、心室舒張及收縮功能減退、心房擴(kuò)大，導(dǎo)致心功能不全及心律失常；（6）動(dòng)脈粥樣硬化性疾病進(jìn)展為冠心病、腦血管病、腎臟病和動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致老年患者并存多種疾病，互為因果，導(dǎo)致心血管事件。 老年高血壓患者的壓力感受器敏感性下降，使老年人對(duì)血壓波動(dòng)緩沖能力及調(diào)節(jié)能力降低。血管僵硬度增加、順應(yīng)性減退、內(nèi)皮功能受損等使自身對(duì)血管內(nèi)壓力變化的調(diào)節(jié)能力下降。血壓調(diào)節(jié)功能受損使得高齡老年高血壓患者血壓變異性增大，血壓易隨情緒、季節(jié)和體位的變化出現(xiàn)明顯波動(dòng)。老年尤其是高齡老年高血壓患者常伴有冠狀動(dòng)脈、頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈病變，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。 此外，高齡老年人味覺減退，口渴中樞不敏感，高鈉鹽飲食導(dǎo)致低血容量和容量負(fù)荷增加，在治療過(guò)程中，容易發(fā)生血壓波動(dòng)和藥物不良反應(yīng)。 2010年中國(guó)高血壓防治指南提出，對(duì)于80歲以上高齡老年人的降壓目標(biāo)值仍應(yīng)是150/90 mm Hg。 2011年發(fā)表的老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)推薦將收縮壓＜150/90 mm Hg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受，可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mm Hg以下；對(duì)80歲及以上高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的高齡老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90 mm Hg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到＜140/90 mm Hg。 2011年ACC/AHA老年高血壓專家共識(shí)建議能耐受SBP的80歲以上的高齡高血壓患者血壓可控制在140～145 mm Hg，應(yīng)避免出現(xiàn)收縮壓低于130 mm Hg，舒張壓低于65 mm Hg的情況。 2013年ESH/ESC高血壓指南推薦＜80的老年患者若SBP≥160 mm Hg，降壓目標(biāo)為150～140 mm Hg（ⅠA），如能耐受可降至＜140 mm Hg（Ⅱb C），對(duì)于一般狀況差的患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性確定降壓目標(biāo)；≥80的老年患者若SBP≥160 mm Hg ，生理及精神狀況良好時(shí)血壓應(yīng)降至150～140 mm Hg（ⅠB）。 2015年高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)推薦不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標(biāo)值＜145～150/90 mm Hg；合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90 mm Hg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜140/90 mm Hg；血壓不宜低于130/60 mm Hg。80歲以上高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，其臨床特征更為復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。治療高齡老年高血壓應(yīng)遵循“謹(jǐn)慎、安全、個(gè)體化”的原則。對(duì)收縮壓高于160 mm Hg的老年患者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療；如收縮壓在140～159 mm Hg之間，應(yīng)根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)評(píng)估確定目標(biāo)血壓值。對(duì)于高血壓合并心腦血管病、糖尿病、腎損害的高齡老年患者，若能耐受可將收縮壓降至140 mm Hg以內(nèi)。在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需要注意合并疾病及靶器官的保護(hù)，避免過(guò)度降低血壓，應(yīng)避免加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥。鑒于目前對(duì)于高血壓合并冠心病、腎臟病及糖尿病的老年患者缺乏血壓降至140/90 mm Hg獲益的臨床證據(jù)，對(duì)于合并以上疾病的高齡老年患者不推薦過(guò)度降低血壓，降壓應(yīng)以患者能耐受為前提。 此外，尚未明確腦血栓、腦出血急性期的患者積極降壓的意義，對(duì)此類不應(yīng)積極降壓。對(duì)于伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70％狹窄或存在嚴(yán)重顱內(nèi)血管病變的高齡老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)慎重，收縮壓一般不應(yīng)低于150 mm Hg。在強(qiáng)調(diào)老年人降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，不應(yīng)過(guò)度降壓，避免使血壓降低過(guò)快、波動(dòng)過(guò)大，以最大程度上減少降壓帶來(lái)的不利影響。 非藥物治療是高齡老年高血壓治療的基礎(chǔ)，包括限制食鹽攝入、進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、限酒、戒煙、保持心理平衡、避免情緒波動(dòng)等。 高齡老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物，鼓勵(lì)選用長(zhǎng)效、平穩(wěn)的降壓藥物并根據(jù)所合并的疾病選擇合適類型的降壓藥物。在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)積極干預(yù)其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素，慎重選擇降壓藥物并注意藥物間相互作用對(duì)血壓的影響，密切觀察療效及不良反應(yīng)。利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）均可用于高齡老年高血壓的治療。對(duì)于合并冠心病、慢性心功能不全的高齡高血壓患者，若無(wú)禁忌證，仍應(yīng)使用β受體阻滯劑治療。對(duì)于糖尿病、腎功能不全、蛋白尿的患者優(yōu)選ACEI/ARB治療。對(duì)于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α受體阻滯劑亦可用于降壓治療。對(duì)于高齡頑固性高血壓患者，可加用醛固酮拮抗劑、硝酸酯類藥物。 多數(shù)老年患者需聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合，逐步降壓達(dá)標(biāo)。對(duì)高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，逐漸加量，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，根據(jù)患者對(duì)降壓藥的反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整治療藥物種類或劑量。盡量避免血壓波動(dòng)，避免過(guò)急、過(guò)快加大降壓藥劑量而導(dǎo)致低血壓，若治療過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、體位性低血壓、心絞痛等心腦血管灌注不足癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓藥物。在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。 老年患者由于血管硬化，血管順應(yīng)性降低，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生體位性低血壓，降壓藥物誘發(fā)的體位性低血壓發(fā)生率也較高，這是導(dǎo)致老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因之一。因此，高齡老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)格外注意避免過(guò)度降低血壓及體位性低血壓。在臨床工作中，應(yīng)測(cè)量老年人的立位和坐位血壓評(píng)估體位改變時(shí)血壓的變化。對(duì)于存在體位性低血壓的患者應(yīng)根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)，應(yīng)根據(jù)患者的立位血壓和有無(wú)心腦血管低灌注癥狀逐步調(diào)整血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于詳細(xì)了解血壓波動(dòng)情況，條件允許時(shí)，可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測(cè)的檢查項(xiàng)目。此外，應(yīng)警惕部分高齡老年高血壓患者因餐后低血壓而導(dǎo)致血壓波動(dòng)和低灌注癥狀。另有部分假性高血壓的高齡患者，在降壓達(dá)標(biāo)后也可導(dǎo)致心腦血管低灌注的癥狀，對(duì)降壓治療過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低灌注癥狀而血壓測(cè)量不低的老年患者應(yīng)注意除外假性高血壓和餐后低血壓。 高血壓對(duì)于老年人的危害更大，高齡老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險(xiǎn)顯著增高。有效控制高齡老年高血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣、甚至更大的益處。希望在重視高齡老年高血壓患者的降壓治療同時(shí)，適度穩(wěn)妥地控制血壓，減少心腦血管事件及相關(guān)死亡，最大限度地使高齡老年高血壓患者獲益。 [1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)．中國(guó)高血壓防治指南2010．中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616. 醫(yī) 師 簡(jiǎn) 介  劉梅林 北京大學(xué)第一醫(yī)院 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科主任，兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員、總干事，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員。擔(dān)任中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)理事，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院專家會(huì)委員（FACC），歐洲心臟病協(xié)會(huì)專家會(huì)員（FESC）。為《中華心血管病雜志》、《中國(guó)介入心臟病雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《臨床心血管病雜志》、《中華老年多器官雜志》、《中國(guó)心血管雜志》、《中國(guó)醫(yī)藥》等編委。 本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容 出自《門診》雜志2016年03月刊 轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并請(qǐng)注明出處。  《門診》雜志官方微信 |
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